唐歡 楊峰 吳承龍 章燕幸

急性腦梗死患者中的大動脈閉塞者在發(fā)病早期容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化及惡性腦水腫，采用脫水藥物及去骨瓣減壓術(shù)是治療惡性腦水腫的主要措施，脫水藥物治療惡性腦水腫效果欠佳，去骨瓣減壓術(shù)是提高患者生存率的最終措施，此類患者往往遠(yuǎn)期預(yù)后差、病死率高，因此，惡性腦水腫的早期預(yù)測及診斷至關(guān)重要。

目前研究顯示，年齡、基線血糖水平、基底池消失、Alberta 卒中操作早期急性卒中分級CT（ASPECT）評分、血管高密度征、側(cè)支循環(huán)及基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分等是早期預(yù)測惡性腦水腫發(fā)生的獨(dú)立影響因素。2017 年Ong 等的研究提示惡性前循環(huán)卒中水腫增強(qiáng)檢測（EDEMA）評分＞7 分對惡性腦水腫有93%的預(yù)測價(jià)值；有研究者對EDEMA 進(jìn)行了驗(yàn)證，并納入NIHSS 對其進(jìn)行改良，為臨床上大動脈閉塞的急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的預(yù)測提供了新思路。另外，有研究者發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者發(fā)病24 h 內(nèi)的MRI 磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列上患側(cè)靜脈信號較顯著者在發(fā)病后期可能會出現(xiàn)腦水腫加重現(xiàn)象。理論上，對于大動脈閉塞的急性腦梗死患者而言，若大動脈未及時(shí)再通，腦組織持續(xù)處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)，靜脈脫氧血紅蛋白比例升高，SWI 上雙側(cè)大腦半球靜脈信號不對稱，早期SWI 上雙側(cè)大腦半球梗死區(qū)域的引流靜脈信號不對稱是否能預(yù)示進(jìn)展為惡性腦水腫及遠(yuǎn)期預(yù)后不良？此點(diǎn)尚未明確，目前亦尚未有針對腦梗死區(qū)域引流靜脈的影像學(xué)差異與惡性腦水腫的相關(guān)性研究。為此，本研究組主要探討了大動脈閉塞的急性腦梗死患者梗死區(qū)域SWI 上的雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈（ICV）信號的對稱性與患者進(jìn)展為惡性腦水腫以及遠(yuǎn)期預(yù)后不良是否相關(guān)，旨在為臨床提供參考數(shù)據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

將2017 年11 月至2020 年12 月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的32 例大動脈閉塞的急性腦梗死患者納入研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②通過臨床癥狀及MRI 彌散加權(quán)成像（DWI）顯示的病灶區(qū)彌散受限明確急性腦梗死診斷；③發(fā)病24 h 內(nèi)入院；④顱內(nèi)動脈CT 血管造影（CTA）顯示大動脈（頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1 段近端）閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死病史且有后遺癥，或因其他疾病致殘，發(fā)病前改良Rankin 量表（mRS）評分≥2 分；②合并嚴(yán)重心肺功能不全或全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤等；③入院3 d 內(nèi)因其他嚴(yán)重疾病自動出院；④雙側(cè)大腦半球均有新近腦梗死病灶；⑤因心臟起搏器、頸動脈或冠狀動脈支架等無法接受MRI；⑥既往有去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)史或本次入院在完善SWI 前已接受去骨瓣減壓術(shù)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［批件號： （2021）倫審論第（09）號］，所有患者家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

二、方 法

1.記錄患者一般資料

記錄患者基線資料，包括年齡、性別、基線NIHSS 評分、血液生化檢測指標(biāo)（血小板、基線血糖、D-二聚體、GHbA、肌酐等）及既往病史等。記錄發(fā)病24 h 內(nèi)頭顱CT 平掃及CTA 結(jié)果，發(fā)病72 h 內(nèi)DWI 及SWI 結(jié)果，發(fā)病1 周復(fù)查頭顱CT 平掃結(jié)果，發(fā)病3 個(gè)月后電話隨訪評定mRS 評分等。比較雙側(cè)ICV 信號對稱者與雙側(cè)ICV 信號不對稱者、非惡性腦水腫者與惡性腦水腫者、遠(yuǎn)期預(yù)后不良者與預(yù)后良好者一般資料的差異（分別按上述進(jìn)行分組比較）。

2. MRI 評估腦水腫

惡性腦水腫定義為急性完全性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞的腦梗死患者，CT 或MRI 顯示中線移位≥5 mm 及基底池消失。分別由2 位神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)人員肉眼評估SWI 上雙側(cè)ICV 信號是否對稱（圖1），結(jié)論不一致則由兩者商議后決定。根據(jù)Six-point 評估量表對患者基線及發(fā)病1 周后頭顱CT 平掃顯示的腦水腫程度進(jìn)行評分，后者評分較前增加則定義為腦水腫進(jìn)展。

圖1 大動脈閉塞的急性腦梗死患者SWI 上ICV 信號圖例

3.神經(jīng)功能評價(jià)

采用mRS 評分對患者進(jìn)行神經(jīng)功能評價(jià)，預(yù)后不良定義為發(fā)病3 個(gè)月mRS（3mRS）評分 ≥5 分（包括死亡），預(yù)后良好定義為3mRS 評分 ≤4 分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)；正態(tài)分布計(jì)量資料以 表示，采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P，P）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用Fisher 確切概率法。將非參數(shù)檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法單因素分析結(jié)果P ＜ 0.2的因素納入二元logistic 回歸（逐步向后法）分析模型中，分析大動脈閉塞（頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1 近端閉塞）的急性腦梗死患者SWI 上雙側(cè)ICV 信號不對稱是否為進(jìn)展為惡性腦水腫以及遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、大動脈閉塞的急性腦梗死患者ICV 信號對稱與不對稱組一般資料的比較

32 例患者中男17 例、女15 例，年齡73（65，80）歲，NIHSS 評分17（12，21）分，ICV 信號對稱組19 例、ICV 信號不對稱組13 例，2 組一般資料的比較見表1。

表1 大動脈閉塞的急性腦梗死患者ICV 信號對稱與不對稱組一般資料比較

二、大動脈閉塞的急性腦梗死患者非惡性腦水腫與惡性腦水腫組一般資料的比較及l(fā)ogistic 回歸分析結(jié)果

32 例患者中進(jìn)展為惡性腦水腫12 例（37.5%），其中6 例（50.0%）接受了去骨瓣減壓術(shù)；非惡性腦水腫者20 例（62.5%）。與非惡性腦水腫組相比，惡性腦水腫組SWI 上雙側(cè)ICV 信號不對稱比例較高、發(fā)病3 個(gè)月病死率較高（P 均＜0.05），見表2。將P ＜ 0.2 的因素包括基線NIHSS評分、基線CT 血管高密度征及雙側(cè)ICV 不對稱納入二元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示雙側(cè)ICV 不對稱與大動脈閉塞的急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫相關(guān)（OR = 43.333，95%CI：3.897～481.820，B = 3.769，SE = 1.229，P = 0.020）。

表2 大動脈閉塞的急性腦梗死患者非惡性腦水腫組與惡性腦水腫組一般資料的比較

三、大動脈閉塞的急性腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良及預(yù)后良好組一般資料的比較及l(fā)ogistic 回歸分析結(jié)果

32 例患者中1 例（3.1%）3mRS 評分2 分，5例（15.6%）3mRS 評分3 分，9 例（28.1%）3 mRS評分4 分，9 例（28.1%）3mRS 評分5 分，其余8例（25.0%）死亡。與遠(yuǎn)期預(yù)后良好組相比，遠(yuǎn)期預(yù)后不良組年齡較大、基線NIHSS 評分較高、入院D-二聚體水平較高、雙側(cè)ICV 信號不對稱比例較高（P 均＜ 0.05）。雙側(cè)ICV 信號對稱組與不對稱組3mRS 評分分布見圖2。與遠(yuǎn)期預(yù)后良好組相比，遠(yuǎn)期預(yù)后不良組腦水腫進(jìn)展比例較高（P ＜0.05），最終進(jìn)展為惡性腦水腫比例雖然也較高，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05），見表3。將年齡、基線NIHSS 評分、D-二聚體、腦水腫進(jìn)展及雙側(cè)ICV 信號不對稱因素納入二元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示腦水腫進(jìn)展與大動脈閉塞的急性腦梗死發(fā)病3 個(gè)月預(yù)后不良相關(guān)（OR = 0.330，95%CI：0.002～0.653，B = 3.409，SE = 1.522，P = 0.025）。

表3 大動脈閉塞的急性腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良與預(yù)后良好組一般資料的比較

圖2 SWI 上雙側(cè)ICV 信號對稱與不對稱組3mRS評分分布

討 論

本研究結(jié)果提示大動脈閉塞的急性腦梗死患者SWI 上雙側(cè)ICV 信號不對稱可能與進(jìn)展為惡性腦水腫有關(guān)。既往有研究者發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓再灌注治療失敗的腦梗死患者中大腦皮層靜脈的充盈缺損與預(yù)后不良及腦水腫進(jìn)展相關(guān)，但具體機(jī)制尚未明確，可能與靜脈壓升高有關(guān)。對于大動脈閉塞的急性腦梗死患者，若動脈端未及時(shí)達(dá)到有效再通，靜脈端血流速度隨之減慢，易引起靜脈微栓塞，使雙側(cè)ICV 信號不對稱；與此同時(shí)，靜脈微栓塞會導(dǎo)致靜脈壓升高，細(xì)胞內(nèi)液滲漏至血管周圍間隙，致腦水腫進(jìn)展。另外，隨著顱高壓出現(xiàn)，大面積腦梗死側(cè)靜脈管腔逐步受壓，靜脈結(jié)構(gòu)坍塌，加劇梗死區(qū)域的引流障礙，更容易出現(xiàn)惡性腦水腫。大腦內(nèi)靜脈主要由脈絡(luò)膜靜脈及丘腦紋狀體靜脈匯合而成，引流至深部基底節(jié)區(qū)，ICV 信號減弱甚至消失提示深部引流障礙加劇，容易出現(xiàn)腦水腫進(jìn)展，壓迫側(cè)腦室，甚至導(dǎo)致腦中線偏移，即出現(xiàn)惡性腦水腫。

本研究中遠(yuǎn)期預(yù)后不良者雙側(cè)ICV 信號不對稱比例高于預(yù)后良好者，但二元logistic 回歸分析結(jié)果提示雙側(cè)ICV 信號不對稱非患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦水腫進(jìn)展與遠(yuǎn)期預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者早期丘腦紋狀體靜脈的信號明顯與梗死區(qū)域的灌注降低及預(yù)后不良相關(guān)。對于超時(shí)間窗或未接受靜脈溶栓等再灌注治療的患者或大腦中動脈供血區(qū)梗死的患者，腦皮質(zhì)靜脈信號的不對稱可能是早期神經(jīng)功能惡化和遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，深部髓靜脈信號不對稱也可能是評估預(yù)后的預(yù)測因素。大動脈閉塞的急性腦梗死早期未達(dá)到有效的再通及再灌注，梗死區(qū)域會持續(xù)存在重度缺血，且患側(cè)靜脈信號不對稱持續(xù)存在，隨著靜脈血流緩慢、靜脈微栓塞、顱高壓致靜脈結(jié)構(gòu)受壓、靜脈端回流受阻等情況的出現(xiàn)，腦水腫加重，導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡。本研究提示，遠(yuǎn)期預(yù)后不良者SWI 上雙側(cè)ICV 信號不對稱比例高，但由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，多數(shù)入組患者3 mRS 評分＞ 3 分，因此后續(xù)有待增加樣本量且延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步分析。

綜上所述，大動脈閉塞的急性腦梗死患者發(fā)生惡性腦水腫的比例較高，臨床神經(jīng)功能結(jié)局較差，SWI 上雙側(cè)ICV 信號不對稱可能與大動脈閉塞的急性腦梗死患者進(jìn)展為惡性腦水腫相關(guān)，這為臨床預(yù)測惡性腦水腫提供了數(shù)據(jù)參考，但I(xiàn)CV信號不對稱與惡性腦水腫發(fā)生相關(guān)的具體病理生理機(jī)制尚未明確，或與靜脈回流受阻有關(guān)，這有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。