趙東芳，趙怡然，張立強(qiáng)，王建麗，黃勇偉，胡子璇，吳 超*

1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠呼吸疾病，其特征是睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上氣道部分或完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停及低通氣，引起睡眠期間間歇低氧、二氧化碳潴留[1]，患病率為3.93%[2]。有研究顯示，OSA 病人合并抑郁率為35%[3]。抑郁不僅會影響OSA 病人的生活質(zhì)量，還會影響其無創(chuàng)通氣治療的依從性[4]。無創(chuàng)通氣治療是OSA 病人一線治療手段[1]，依從性下降會導(dǎo)致病人呼吸暫停、缺氧癥狀難以得到糾正，使其白日嗜睡（excessive daytime sleepness，EDS）、記憶力下降、認(rèn)知能力下降等逐漸加重，甚至導(dǎo)致高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、猝死及道路交通事故等[5-7]。白日嗜睡指無法在日間主要清醒時間保持覺醒或警覺，幾乎每日都會在無意間或在不適當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)入睡眠狀態(tài)，持續(xù)至少3 個月[8]。OSA 病人由于呼吸暫停，睡眠過程中出現(xiàn)反復(fù)的覺醒、微覺醒，睡眠片段化嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致病人白日嗜睡。近年來，很多學(xué)者針對OSA 病人合并抑郁的相關(guān)因素研究結(jié)果顯示，白日嗜睡不僅是OSA 病人的主要臨床表現(xiàn)，也是其合并抑郁的獨(dú)立危險因素[9]。心理韌性是個體身處逆境或挫折時表現(xiàn)出的積極應(yīng)對能力，以及良好的適應(yīng)過程與結(jié)果[10]。心理韌性是個體心理健康的保護(hù)因素，可以減少應(yīng)激源對個體心理產(chǎn)生的負(fù)面影響，負(fù)向預(yù)測病人的抑郁情緒[11]。心理韌性還是個體睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素，可以緩解因睡眠障礙導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)水平變化，從而改善個體睡眠質(zhì)量[12]。本研究旨在分析心理韌性在OSA 病人白日嗜睡與抑郁狀態(tài)間的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心就診的346 例OSA 病人進(jìn)行調(diào)查，其中男262 人，女84 人；年齡（45.27±13.05）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②診斷為OSA；③不符合《診斷與統(tǒng)計手冊:精神障礙-Ⅳ》診斷的任何一種精神疾病及病史；④初中及以上文化程度，智力正常，能夠理解并填寫問卷相關(guān)內(nèi)容；⑤自愿參加實驗，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他軀體疾病所致的神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾?。虎谒幬镆蕾嚨默F(xiàn)病史和既往史；③腦器質(zhì)性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④嚴(yán)重軀體疾病導(dǎo)致病人一般狀況較差不適合參與研究。剔除標(biāo)準(zhǔn):①問卷內(nèi)容缺失值＞5%；②明尼蘇達(dá)測謊問卷≥10 分。最終發(fā)放377 份問卷，回收問卷376 份，30 份問卷中明尼蘇達(dá)測謊問卷≥10 分，有效問卷346 份，有效回收率91.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般資料問卷 包括病人一般人口學(xué)特征（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等）、飲酒情況、吸煙情況、伴隨疾病情況、慢性疼痛情況以及日常服藥情況。

1.2.2 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS) ESS 用于評定病人主觀嗜睡程度，為目前國際公認(rèn)的一種簡易嗜睡評估量表[13]。ESS 包括8 個條目，分別為坐著閱讀時、看電視時、在公共場所坐著不動時(如在劇場或開會)、長時間坐車時中間不休息(超過1 h)、坐著與人談話時、飯后休息時(未飲酒)、開車等紅綠燈時、下午靜臥休息時打瞌睡的發(fā)生情況。采用4 級評分，“從不”計0 分，“很少”計1 分，“有時”計2 分，“經(jīng)?！庇? 分，總分為24 分，≥9 分考慮可能存在白日嗜睡，得分越高，表明嗜睡越嚴(yán)重[1]。該量表在OSA 病人中測試顯示具有較好的信度和效度，可以作為白天嗜睡程度自我評估工具[13]。

1.2.3 中文版Connor-Davidson心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale-25，CD-RISC-25） CD-RISC量表由美國心理學(xué)家Connor 和Davidson 共同編制而成，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的心理韌性測評工具之一。中文版CD-RISC-25 內(nèi)部一致性信度為0.91，具有良好的效標(biāo)效度[14]。量表包括3個維度，堅韌性（13個條目）描述了一個人面對困難和挑戰(zhàn)時的平靜、敏捷、毅力和控制感；力量性（8 個條目）關(guān)注個體在經(jīng)歷挫折后恢復(fù)和變得強(qiáng)大的能力；樂觀性（4 個條目）反映了個體看待事物積極面、信任個人和社會資源的傾向，量表共25 個條目，采用5 級評分法，“完全不符合”至“完全符合”依次計1～5 分；總分125 分，分?jǐn)?shù)越高，表明受測者的心理韌性越好。

1.2.4 Carroll 抑郁量表（Carroll Rating Scale for Depression，CRS）[15]CRS 發(fā)表于1981 年，由相應(yīng)的漢密爾頓抑郁量表項目組成的自評量表，共有52 個條目，主要針對與漢密爾頓抑郁量表相對應(yīng)的各個癥狀，即精神運(yùn)動性遲滯與激越、睡眠障礙、體重減輕與厭食、疲倦、性欲減退、注意力不集中、自知力缺乏、精神性與一般軀體焦慮、自殺觀念等。量表所有條目有“是”或“否”兩個選項，其中40 個條目回答“是”計1 分，表示抑郁，12 個條目回答“否”計1 分，表示抑郁，量表總分為0～52 分。量表具有較好的信效度，用于抑郁的臨床篩查時得分≥10 分表示存在抑郁。謝光榮等[16]對103 名正常人和40 例抑郁癥病人進(jìn)行測評結(jié)果顯示，正常人組CRS 得分與漢密爾頓抑郁量表得分相關(guān)系數(shù)為0.65（P＜0.05），病人組CRS 得分與漢密爾頓抑郁量表得分相關(guān)系數(shù)為0.64（P＜0.05）。

1.2.5 明尼蘇達(dá)多項人格測試（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）L 量表[17]MMPI 由明尼蘇達(dá)大學(xué)的教授于20 世紀(jì)40 年代制定，是迄今為止應(yīng)用極廣的一項人格測試。包括10 個臨床量表、4 個效度量表。L 量表為說謊量表，為MMPI 4 個效度量表之一。量表共有15 個陳述，分別為不符合社會期望的態(tài)度和做法。采用“是”或“否”回答，答“否”計為說謊，得分≥10 分表明測試的可信度下降。L 量表分值過高說明病人自我保護(hù)程度強(qiáng)，為給他人留下好的印象，刻意回避一些問題。因此，傾向于把自己表現(xiàn)的積極，影響抑郁與心理韌性測量的可信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；定性資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示；采用Pearson 相關(guān)分析法分析病人抑郁評分、白日嗜睡評分、心理韌性各維度評分間的相關(guān)性；采用分層回歸分析抑郁得分的影響因素，并使用Process 進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 評分（見表1）

表1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 評分（±s）單位：分

表1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 評分（±s）單位：分

項目ESS CD-RISC-25堅韌性力量性樂觀性CRS評分5.910±4.091 90.480±14.833 45.550±8.694 30.890±4.863 14.040±2.813 9.540±6.279

2.2 OSA 病人人口學(xué)特征及白日嗜睡和抑郁發(fā)生率 參與調(diào)查的346 例OSA 病人中，白日嗜睡（ESS≥9 分）的病人78 例，占22.5%；抑郁（CRS≥10 分）病人143 例，占41.3%。見表2。

表2 OSA 病人人口學(xué)特征及白日嗜睡和抑郁發(fā)生率（n=346）單位：例（%）

2.3 白日嗜睡、心理韌性以及抑郁的相關(guān)性分析（見表3）

表3 白日嗜睡、心理韌性以及抑郁的相關(guān)性分析（r 值）

2.4 心理韌性對白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

以白日嗜睡為自變量，以抑郁為因變量，研究心理韌性中堅韌性、力量性、樂觀性對白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用。采用分層回歸方法，第1 層將性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、合并其他慢性病作為控制變量，第2 層為標(biāo)準(zhǔn)化后的自變量，第3 層為標(biāo)準(zhǔn)化后的調(diào)節(jié)變量，第4 層為標(biāo)準(zhǔn)化后的自變量和調(diào)節(jié)變量的乘積。其中模型1～模型3 分別為心理韌性中堅韌性、力量性、樂觀性對白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用模型；模型2 和模型3 的第1 層和第2 層同模型1。結(jié)果顯示，模型2 中白日嗜睡與力量性的乘積對抑郁的預(yù)測效應(yīng)顯著（β=-0.108，P＜0.05）；模型1 中白日嗜睡與堅韌性的乘積和模型3 中白日嗜睡與樂觀性的乘積對抑郁的預(yù)測效應(yīng)不顯著（β=-0.077，P＞0.05；β=-0.084，P＞0.05），詳見表4。

表4 心理韌性中堅韌性、力量性、樂觀性對白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

為了進(jìn)一步了解力量性的調(diào)節(jié)作用，隨后進(jìn)行簡單斜率分析。根據(jù)均數(shù)±1 個標(biāo)準(zhǔn)差將力量性分成高力量性組（x+s）和低力量性組（x-s）。結(jié)果顯示，低力量性組白日嗜睡對抑郁具有正向預(yù)測作用（斜率=0.403 6，t=4.307 6，P＜0.001）；高力量性組白日嗜睡對抑郁的預(yù)測作用不明顯（斜率=0.074 2，t=0.675 0，P=0.500 2）。

3 討論

3.1 OSA 病人抑郁現(xiàn)狀 既往研究結(jié)果顯示，OSA病人抑郁發(fā)生率為35%[3]。本研究結(jié)果顯示，OSA 病人抑郁發(fā)生率為41.3%，相對較高。抑郁發(fā)生率有所增高首先考慮可能與不同的研究選擇的抑郁測評工具不同有關(guān)；其次考慮與研究調(diào)查的時間段有關(guān)，本研究調(diào)查病人就診時間在2020 年的第4 季度。2020 年受新型冠狀病毒肺炎疫情影響民眾抑郁檢出率增高[18]。

3.2 OSA 病人抑郁與白日嗜睡的關(guān)系 本研究顯示，OSA 病人白日嗜睡能夠正向預(yù)測病人抑郁癥狀，白日嗜睡癥狀越明顯的病人抑郁癥狀越嚴(yán)重，這也驗證了以往的研究結(jié)論[9，19]。白日嗜睡導(dǎo)致抑郁首先與病人睡眠過程中的反復(fù)覺醒與微覺醒導(dǎo)致的睡眠障礙有關(guān)，睡眠障礙與抑郁癥間存在互為因果的關(guān)系[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙導(dǎo)致的白日嗜睡是抑郁發(fā)生的危險因素[22-23]；與白日嗜睡本身導(dǎo)致的病人生活質(zhì)量下降，家庭生活、社會功能受到影響有關(guān)。

3.3 心理韌性的調(diào)節(jié)作用 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理韌性中力量性維度對OSA 病人白日嗜睡與抑郁之間的關(guān)系起調(diào)節(jié)效應(yīng)。高力量性的OSA 病人白日嗜睡不會對病人抑郁產(chǎn)生正向影響；低力量性的OSA 病人白日嗜睡癥狀嚴(yán)重者較白日嗜睡癥狀較輕者抑郁癥狀明顯增強(qiáng)。此結(jié)果支持研究假設(shè)，證明OSA 疾病本身所致的白日嗜睡癥狀會引起抑郁，但是由于個體心理韌性的不同會有所調(diào)整。美國心理學(xué)家Kumpfer 提出的“個人-過程-環(huán)境”心理韌性模型中指出，當(dāng)外環(huán)境給予壓力或挑戰(zhàn)時，個體與環(huán)境相互作用，個體的內(nèi)外部會產(chǎn)生一系列的變化，隨后促使心理韌性產(chǎn)生積極作用以達(dá)到個體適應(yīng)[24]。因此，OSA 病人處于較低水平白日嗜睡時，表明疾病自身對病人睡眠以及生活質(zhì)量等影響較少，抑郁水平較低。但是當(dāng)病人處于較高水平白日嗜睡時，病人內(nèi)部因素與外部環(huán)境相互作用，具有高心理韌性水平的病人，其較高的力量性，即挫折耐受力較高可以緩解白日嗜睡對抑郁的促進(jìn)作用，故其抑郁水平仍保持較低水平；部分力量性較低的病人，即挫折耐受力較低的個體，心理韌性處在一個較低的水平，不能有效調(diào)節(jié)白日嗜睡導(dǎo)致的抑郁，抑郁水平急劇升高，高于低水平白日嗜睡風(fēng)險下的抑郁水平。

綜上所述，OSA 病人抑郁檢出率高，其臨床表現(xiàn)白日嗜睡對抑郁有正向預(yù)測作用，心理韌性中的力量性可負(fù)向調(diào)節(jié)白日嗜睡對抑郁的預(yù)測作用。本研究的不足之處主要有以下兩點，第一，本研究的樣本僅來自北京市一家三級綜合醫(yī)院，樣本的特殊性可能會影響結(jié)果的特異性以及未來結(jié)果的推廣與應(yīng)用；第二，本研究采用的是自評式問卷，病人填寫時的態(tài)度和對問題的認(rèn)知可能會影響研究結(jié)果的有效性。今后的研究可能會增加多中心調(diào)查、他評等客觀的評價方法以及OSA 病人隊列數(shù)據(jù)，為OSA 病人抑郁在生理與心理方面的發(fā)生機(jī)制和臨床干預(yù)提供更科學(xué)的研究數(shù)據(jù)。