中醫(yī)綜合療法治療青春發(fā)育前女童外陰陰道炎的效果評價*

馬紅芳 柳靜 潘宇琛 張淼 舒靜

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)兒科，北京 102618；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045)

兒童外陰陰道炎是最常見的兒童婦科疾病，占女性兒童婦科疾病的61.8%[1]，若此病治療不當(dāng)不僅會嚴(yán)重影響患兒情緒、學(xué)業(yè)，甚至?xí)绊懗赡旰笮陨詈蜕彻δ躘2]。文獻(xiàn)報道顯示，52.7%青春前期女童陰道炎的主要病原體為細(xì)菌[3]，故西醫(yī)常依據(jù)陰道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果予以抗生素治療[3]。2018年北京兒童醫(yī)院分析661例青春期前兒童外陰陰道炎的致病菌，發(fā)現(xiàn)以化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌為主要致病菌，占總菌種的68.22%[4-7]，藥敏試驗顯示這兩種細(xì)菌對阿莫西林的敏感性達(dá)90%～97%[8]，且可作為化膿性鏈球菌對青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗生素的首選藥[9]。本病在中醫(yī)中也早有記載，屬“陰癢”、“帶下”范疇，病機(jī)為肝、脾、腎功能失調(diào)導(dǎo)致濕熱內(nèi)生以及外感濕毒穢濁、濕蟲滋生，濕熱下注為最常見分型。目前由于女童青春期發(fā)育普遍提前，很多女童在10歲左右即出現(xiàn)青春發(fā)育表現(xiàn)，所以本研究選取年齡為3～9歲的青春發(fā)育前女童為研究對象，采用前瞻性、隨機(jī)對照的方法，對中醫(yī)綜合療法治療兒童細(xì)菌性外陰陰道炎(濕熱下注型)的臨床療效進(jìn)行分析，以期為女童外陰陰道炎的治療制定規(guī)范的中醫(yī)診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)兒科和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院小兒婦科門診2020年5月1日～2020年12月31日首次就診的外陰陰道炎患兒98例，均主要以陰道分泌物增多為主訴，其中外陰癢痛的67例(68.5%)，尿頻尿痛6例(6%)，前庭粘膜紅腫充血98例(100%)，陰道分泌物增多為98例(100%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、西醫(yī)對外陰陰道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②3～9歲的青春發(fā)育前女童。③陰道分泌物培養(yǎng)為致病菌陽性。④能夠獲得監(jiān)護(hù)人同意或患兒本人自愿參與，并填寫知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①真菌感染。②其他感染性疾病者。③抗生素過敏史或?qū)χ委熤兴幊煞诌^敏者。④14 d內(nèi)有外陰陰道炎藥物治療史者。⑤合并心、肝、腎、呼吸、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常及代謝異常等疾病者。⑥受試者依從性差或不能完成整個療程者。⑦發(fā)生嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致試驗中止者。依隨機(jī)數(shù)字表法按2：1比例隨機(jī)分為觀察組66例與對照組32例。本研究項目已通過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)[審批件(2020)倫審第(22)號]。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《小兒與青春期婦科學(xué)》[2]中外陰陰道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性起病，外陰明確膿性分泌物，伴外陰瘙癢、疼痛和刺激，可出現(xiàn)排尿時皮膚燒灼感引起的尿頻及排尿困難。婦科檢查顯示陰唇潮紅或紅腫，前庭粘膜或陰道粘膜充血，陰道有黃色膿性分泌物。肛診無陰道異物。②中醫(yī)診斷：參考《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[10]中帶下證(濕熱下注證)診斷標(biāo)準(zhǔn)，陰部潮紅，灼熱瘙癢；帶下量多，色黃或膿性，氣腥臭；尿黃尿頻；舌質(zhì)偏紅，苔白或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 實驗室檢查 無菌棉拭子取患兒陰道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。采用美國BD公司PhoenixTM100細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果判斷參考美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)發(fā)布的《關(guān)于抗微生物藥物敏感性試驗的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(第29版)》。

1.4 治療方案

1.4.1 用藥方法 觀察組：口服中藥清熱利濕湯及潔童陰洗液坐浴，療程14 d。清熱利濕湯：萆薢、赤芍、連翹各10 g，通草、滑石、車前子、白術(shù)、甘草各5 g。每劑加水煎至100～200 mL，每日早晚2次溫服。潔童陰洗液：將潔童陰洗液(北京兒童醫(yī)院中藥制劑室，制劑批號：京藥制字Z20053680)兌溫開水稀釋10～12 倍，坐浴，3～5歲100 mL/次，6～9 歲 125 mL/次，2次/d，10 min/次。潔童陰洗液由苦參、黃柏、公英、紫草、白鮮皮、生百部等組成，生藥濃度0.58 g/mL。 對照組：每日常規(guī)清水清洗外陰，口服阿莫西林克拉維酸鉀分散片(國藥準(zhǔn)字H20050586，魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格228.5 mg)，療程14 d。推薦劑量：7～9歲，體重≥40 kg，2片/次，體重<40 kg，1片半/次；3～6歲的兒童，1片/次。均為2次/d。

1.4.2 癥狀評分量表 應(yīng)用癥狀評分量表對患童外陰陰道炎進(jìn)行評分，見表1。

表1 兒童外陰陰道炎癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)(分)Table 1 Scoring criteria for symptoms of vulvovaginitis in children

1.4.3 信息采集 ①基線資料：收集年齡、病程等資料。②治療前、療程結(jié)束后采用《兒童外陰陰道炎癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)》評估臨床癥狀積分。③療效評估：兩組患童均于治療結(jié)束后(21±3)d采用電話或門診的方式隨訪評估臨床痊愈或好轉(zhuǎn)及疾病復(fù)發(fā)情況。④觀察治療期間不良事件發(fā)生情況。

1.5 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：療程結(jié)束時陰道分泌物消失，癥狀評分降為0分；好轉(zhuǎn)：陰道分泌物基本消失，癥狀評分降為1～3分；未愈：陰道仍有分泌物，癥狀評分仍>3分；復(fù)發(fā)：停藥后3周內(nèi)陰道又出現(xiàn)黃色分泌物，癥狀評分≥3分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較 按照臨床治療方案的納排標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出99例，脫落病例1例，觀察組66例，對照組32例。 統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患兒年齡、病程分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data between the two groups of children

2.2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 本研究共篩選173例年齡3～9歲臨床診斷為外陰陰道炎患兒，均取陰道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者共99例，陽性率為57.23%，脫落1例，參加研究的98例(混合感染1例)病例菌群分布結(jié)果顯示，青春發(fā)育前女童主要感染病原菌為流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。并且觀察組和對照組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計[n(×10-2)]Table 3 Statistics of bacterial culture results of the two groups

2.3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 兩組患兒治療前癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后積分較治療前均明顯下降，臨床癥狀得到顯著改善(P<0.001)。觀察組與對照組治療后臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后臨床癥狀積分比較分)Table 4 Comparison of clinical symptom scores between the two groups before and after treatment

2.4 兩組治療效果比較 觀察組痊愈率(81.82%)、復(fù)發(fā)率(16.67%)與對照組痊愈率(87.50%)、復(fù)發(fā)率(18.75%)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組痊愈與復(fù)發(fā)情況比較[n，n(×10-2)]Table 5 Comparison of recovery and recurrence between the two groups

2.5 不良反應(yīng) 臨床觀察過程中，兩組患兒均未見不良事件發(fā)生。

3 討論

女童外陰陰道炎若得不到恰當(dāng)?shù)闹委熆烧T發(fā)外陰硬化性苔蘚、情感交叉擦腿綜合征等相關(guān)疾病[11-12]，因此醫(yī)生及家長應(yīng)重視本病，以免延誤病情?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染是導(dǎo)致兒童外陰陰道炎的主要原因，而細(xì)菌為最常見的病原體[3，13]。由于女童卵巢功能不健全、雌激素分泌不足等生理特點，以及小兒外陰發(fā)育差、陰道黏膜菲薄、陰道上皮抵抗力低，陰道接近肛門等解剖特點，外陰陰道炎感染性疾病發(fā)生風(fēng)險更高，且易反復(fù)[14]。口服或局部應(yīng)用抗生素為臨床兒童外陰陰道炎最常用的治療方法[3]，但這種治療方式不僅易誘發(fā)細(xì)菌耐藥，發(fā)生二重感染，還會對女童陰道內(nèi)酸堿平衡產(chǎn)生破壞，引起陰道菌群失調(diào)，陰道微生態(tài)改變，使疾病纏綿難愈[15-16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女童外陰陰道炎歸屬于“陰癢”、“帶下”范疇，且辨證論治體系完善[16-20]，歷代婦科典籍中均有記載，《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“婦人陰癢，……微則癢，甚則痛，或為膿水淋漓，多由濕熱所化”；《傅青主女科·帶下》曰“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，……致濕熱之氣蘊于帶脈之間”。因此提示本病的病因病機(jī)主要為肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生以及外感濕毒穢濁、濕蟲滋生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外陰、陰道為經(jīng)絡(luò)叢集之處，宗筋聚集之所，沖任與足三陰經(jīng)(足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng))均循此而過。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，肝常有余，脾常不足，腎常虛。兒童易肝火旺盛，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯化火，水濕運化失常，水濕內(nèi)停與郁熱相搏結(jié)，致濕熱下注，直犯陰部，而生陰癢、帶下等證。兒童脾胃功能較弱，多食高營養(yǎng)、高蛋白食物，易出現(xiàn)脾失健運，引起水濕不化、飲食積滯，日久從陽化熱，濕熱蘊結(jié)。兒童腎常虛，腎虛蒸騰氣化失司，易引起水濕內(nèi)停，濕邪內(nèi)生，日久化熱，循經(jīng)流注下焦陰戶。并且兒童自理能力較弱，外陰長期處于陰暗潮濕之地，濕蟲滋長，或被糞便污染，或損傷后濕熱之邪乘機(jī)侵入，蘊結(jié)于陰器，損傷任脈及帶脈，濕熱下注而致外陰瘙癢疼痛難忍，帶下色黃或赤。濕邪的特點是重濁粘膩，性趨于下，常導(dǎo)致疾病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)生，因此其主要治療原則是清熱利濕，殺蟲止癢。

本研究中，外用潔童陰洗液是由苦參、蒲公英、黃柏、紫草、生百部、白鮮皮等組成。方中苦參味苦性寒，具清下焦?jié)駸幔ɡ”?，殺蟲止癢之效，可內(nèi)服或外洗治療濕熱下注，帶下色黃，陰腫陰癢，小便不利，灼熱澀痛，也是治療濕熱蘊郁肌膚或濕熱下注引起的外陰瘙癢、帶下黃稠、腥臭等證的首選藥。蒲公英味苦甘性寒，具散癰腫解毒，清利濕熱之功效，可用于熱毒、濕熱諸證；黃柏苦寒，沉降，善達(dá)下焦，具清瀉下焦?jié)駸嶂?，可用于濕熱下注，帶下黃濁穢臭等證；紫草具清熱解毒，涼血活血之效。三藥均入下焦，既可加強(qiáng)君藥燥濕止癢之力，又有清熱解毒之功，共為臣藥。生百部外用，具較強(qiáng)殺蟲之效；白鮮皮具除濕祛熱，解毒祛風(fēng)之效，兩藥共為佐藥，配伍可清熱燥濕，殺蟲止癢。因此潔童陰洗液可有效抑制細(xì)菌，緩解局部癥狀，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)局部抵抗力，改善陰道微生態(tài)，為治療和預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)[21]。

內(nèi)服清熱利濕湯是由萆薢、連翹、赤芍、車前子、通草、滑石、白術(shù)、甘草。方中萆薢為君藥，其性味苦、平，苦能泄降，平而不偏，分清祛濁，為治濕盛帶下之要藥。連翹、赤芍、車前子、通草、滑石共為臣藥，連翹能清熱解毒，消腫散結(jié)，用于風(fēng)熱感冒，熱淋尿閉等；赤芍苦寒，歸肝經(jīng)，有清熱涼血，活血祛瘀的功效；車前子甘寒清熱滲濕，利尿通淋；通草性有清熱利尿的功效；滑石甘寒，清熱利濕通淋，此五味藥配伍具有清熱、利濕、涼血、活血、通淋之功。白術(shù)為佐藥，具祛濕健脾，預(yù)防諸藥寒涼，損傷脾胃陽氣的作用。甘草為使藥，具清熱解毒，調(diào)和諸藥，固護(hù)小兒脾胃的作用。因此諸藥共湊清熱利濕止帶之功效。臨床可根據(jù)小兒的生理病理特點隨證加減，如飲食積滯可加焦三仙、雞內(nèi)金；熱盛可加黃柏、梔子；大便干結(jié)可加玄參、瓜蔞、大黃；脾虛濕盛可加茯苓、澤瀉等。

本次研究中觀察組疾病痊愈率為81.82%(54例)，對照組為87.50%(28例)，比較差異不顯著。對痊愈及好轉(zhuǎn)患兒進(jìn)行隨訪顯示，觀察組陰道炎復(fù)發(fā)率為16.67%(11例)，對照組為18.75%(6例)，比較差異同樣不顯著。提示兩組患兒在接受治療后，外陰陰道炎臨床癥狀改善明顯，均取得了預(yù)期治療效果，且提示中醫(yī)綜合療法對對青春期前兒童外陰陰道炎的臨床療效不劣于口服抗生素。隨著近些年大量抗生素在小兒外陰陰道炎中的應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性問題已成為兒童外陰陰道炎治療中面臨的一大問題[8，9，13，22]。而應(yīng)用中藥辨證施治，中藥坐浴外洗，飲食行為指導(dǎo)等中醫(yī)綜合療法，不僅可減少抗生素的使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生，而且可應(yīng)用于抗生素耐藥菌感染病例的治療。中醫(yī)西醫(yī)在治療本病上各具特點，西醫(yī)應(yīng)用抗生素較中藥顯效略快，但復(fù)發(fā)率較高，易產(chǎn)生耐藥性。而中醫(yī)中藥通過辨證論治，雖顯效較抗生素略慢，但療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低[23]。

另外，在本研究發(fā)現(xiàn)患兒陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果有43.27%的患兒為陰性，但其臨床癥狀評分可達(dá)9分及以上，提示兒童外陰陰道炎可能并非單純由目前已知致病菌引起，陰道炎癥的發(fā)生可能與陰道菌群微環(huán)境的改變相關(guān)[24]，且參考成人陰道炎微生態(tài)研究成果[25-26]，兒童外陰陰道炎可能并非由單純某一種致病菌引起，推測是由于兒童發(fā)育尚不成熟，容易受外界環(huán)境干擾，引起陰道內(nèi)菌群失調(diào)，陰道微環(huán)境紊亂從而引起的。在治療上，對這部分患兒應(yīng)用中醫(yī)綜合療法可有效改善患兒的臨床癥狀，預(yù)防陰道炎的復(fù)發(fā)，調(diào)整陰道微生態(tài)。并且《中醫(yī)藥在陰道微生態(tài)恢復(fù)中的作用》中顯示，采用中醫(yī)藥抗菌—修復(fù)—恢復(fù)三位一體治療外陰陰道炎，能夠改善陰道菌落，減少復(fù)發(fā)，提高陰道局部免疫與人體免疫力[15]。在《中藥治療耐藥菌感染作用機(jī)制研究進(jìn)展》中詳細(xì)分析了中藥不易產(chǎn)生耐藥，能夠抑殺耐藥菌，還能提高機(jī)體抗病能力[27]。由此可見中醫(yī)綜合療法治療兒童外陰陰道炎具有療效確切、不良反應(yīng)少、不易產(chǎn)生耐藥等獨特的優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

4 結(jié)論

中醫(yī)綜合療法對青春期前兒童外陰陰道炎的臨床療效不劣于口服抗生素，如推廣使用，不僅可以減少抗生素的使用，還能減少耐藥菌的產(chǎn)生、對陰道微生態(tài)的調(diào)節(jié)也有所作用。若進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并針對影響疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)因素如年齡、病程、疾病的嚴(yán)重程度、細(xì)菌的種類等進(jìn)行分析，對兒童外陰陰道炎的診斷和治療的規(guī)范化更有參考價值。