乳腺癌Ki-67和CyclinD1在預(yù)測及評估新輔助化療療效中的價值*

劉潤奇 葉建森 徐天鳴 鐘慕儀

(東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

新輔助化療是乳腺癌綜合治療的重要手段，不但可降低分期，提高可手術(shù)率及保乳率；還可觀察腫瘤對化療藥物的敏感性，評估化療的療效。目前，對于化療療效的預(yù)測及評估尚無統(tǒng)一的生物學(xué)指標(biāo)。本研究將通過分析增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67)、細(xì)胞周期蛋白D1(CyclinD1)化療前后的表達(dá)情況，及其與新輔助化療療效的關(guān)系，探討其能否預(yù)測及評估療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月～2020年12月于本院穿刺明確病理診斷的60例臨床Ⅱ-Ⅲ期(2010年AJCC乳腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn))的女性乳腺癌患者。年齡27～68歲，中位年齡48歲，Ⅱ期26例，Ⅲ期34例，病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌57例，浸潤性小葉癌3例。所有患者既往均無惡性腫瘤治療史，PS評分≤2，血常規(guī)、肝腎功能正常，心功能正常，胸部CT、腹部彩超、骨掃描或PET-CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 所有患者均接受TEC方案(多西他賽+吡柔比星/表柔比星+環(huán)磷酰胺)新輔助化療，每兩周期進(jìn)行臨床療效評估，如有效則完成6周期化療后進(jìn)行手術(shù)；如無效則更換化療方案或直接進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 臨床評估 化療前及手術(shù)前所有患者均行乳腺MR檢查，按RECIST標(biāo)準(zhǔn)，以MR的測量值評估臨床療效。臨床完全緩解(Clinical complete response，cCR)：所有靶病灶消失，至少維持4周；臨床部分緩解(Clinical partial response，cPR)：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定(Stable disease，SD)：靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；疾病進(jìn)展(Progressive disease，PD)：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。本研究將SD、PD歸為非臨床緩解(Non clinical response，ncR)。

1.4 病理評估 治療前穿刺獲取的標(biāo)本及手術(shù)后切除的標(biāo)本均于本院病理科處理，依據(jù)Miller-Payne系統(tǒng)評價療效：1級(G1)為腫瘤細(xì)胞數(shù)量總體上無減少；2級(G2)為腫瘤細(xì)胞減少不超過30%；3級(G3)為腫瘤細(xì)胞減少30%～90%，腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移；4級(G4)為腫瘤細(xì)胞明顯減少超過90%，腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移；5級(G5)為瘤床部位切片未見浸潤性癌細(xì)胞，腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移。本研究按病理緩解情況分為：病理完全緩解(Pathological complete response，pCR)，包括G5；病理部分緩解(Pathological partial response，pPR)，包括G3、G4；非病理緩解(Non pathological response，npR)，包括G1、G2。

1.5 免疫組化結(jié)果判定 Ki-67及CyclinD1陽性細(xì)胞的著色部位均主要位于細(xì)胞核，呈棕黃色，隨機選擇400倍光鏡下10個視野，計算陽性細(xì)胞數(shù)占腫瘤細(xì)胞總數(shù)比例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，臨床評估與病理評估的一致性分析采用Kappa檢驗，各組Ki-67、CyclinD1的表達(dá)水平及等級資料的分析采用Wilcoxon秩和檢驗，化療前后Ki-67、CyclinD1的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后Ki-67、CyclinD1表達(dá) 化療前，患者Ki-67、CyclinD1表達(dá)水平的中位數(shù)分別為30%、60%；化療后5例達(dá)到pCR而無法檢測Ki-67及CyclinD1，余55例患者Ki-67、CyclinD1表達(dá)水平的中位數(shù)分別為15%、55%；CyclinD1的表達(dá)與Ki-67呈正相關(guān)(r=0.334，P<0.05)。與化療前比較，化療后患者Ki-67表達(dá)水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CyclinD1表達(dá)水平降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、圖2。

圖1 化療前后Ki-67、CyclinD1表達(dá)水平圖Figure 1 The expression level of Ki-67 and CyclinD1 before and after chemotherapy

圖2 化療前乳腺癌組織中Ki-67、CyclinD1的表達(dá)(400×)Figure 2 Expression of Ki-67 and CyclinD1 in breast cancer tissues before chemotherapy

2.2 療效評估 病理緩解共25例，緩解率41.67%，其中pCR為5例，pPR為20例。臨床緩解共32例，緩解率53.33%，其中cCR為5例，cPR為27例。臨床評估與病理評估的一致性較差(Kappa=0.212，P<0.05)，pCR中2例為cPR，3例為cCR，pPR中2例為cCR，8例為ncR，見圖3。

圖3 病理緩解與臨床緩解關(guān)系圖Figure 3 Relationship between pathological remission and clinical remission

2.3 病理緩解與非病理緩解患者Ki-67、CyclinD1表達(dá) 化療前，病理緩解組(pCR+pPR)Ki-67表達(dá)水平高于非病理緩解組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病理緩解組與非病理緩解組CyclinD1表達(dá)水平無顯著差異(P>0.05)。化療后，病理緩解組與非病理緩解組Ki-67、CyclinD1表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 化療前后病理緩解與非病理緩解患者Ki-67、CyclinD1表達(dá)Table 1 Expression of Ki-67 and CyclinD1 in patients with pathological remission and non pathological remission before and after chemotherapy

2.4 Ki-67的變化與病理緩解的相關(guān)性分析 化療后Ki-67明顯下降(陽性細(xì)胞數(shù)占比下降超過20%)共27例，與病理緩解具有相關(guān)性(r=0.392，P<0.05)，見表2。

表2 Ki-67的變化與病理緩解的相關(guān)性分析Table 2 Correlation Analysis of Ki-67 changes and pathological remission

3 討論

目前，臨床上評估乳腺癌新輔助化療的療效主要通過查體及影像學(xué)檢查，測量腫瘤徑線，了解腫瘤大小的變化。然而，化療后腫瘤的縮小分為向心性退縮和非向心性退縮。非向心性退縮的腫瘤腫塊的大小可能與新輔助化療前沒有明顯差別或較前縮小，但其中腫瘤細(xì)胞的密度發(fā)生了明顯變化[1-2]。因此，腫瘤體積上的變化并不能準(zhǔn)確反映病理上的改變。本研究發(fā)現(xiàn)臨床緩解與病理緩解的一致性較差(Kappa=0.212)。此前已有不少研究報道新輔助化療后腫瘤的臨床緩解與病理緩解無明顯相關(guān)性[3-5]。另外，有不少研究已證明pCR是乳腺癌長期生存的預(yù)測因子[6-7]。因此，能反映病理緩解的生物學(xué)指標(biāo)對療效評估更具有價值。

Ki-67是細(xì)胞中的核抗原，只在增殖期表達(dá)，在乳腺癌組織中陽性表達(dá)率明顯高于良性乳腺疾病及癌旁組織，是能夠反映腫瘤增殖活性的可靠指標(biāo)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)病理緩解組化療前的Ki-67明顯高于非病理緩解組。這可能與增殖活躍的腫瘤細(xì)胞對化療更為敏感有關(guān)。這提示Ki-67高表達(dá)者可能從化療中獲益更多。多數(shù)研究認(rèn)為Ki-67的高表達(dá)與病理緩解具有相關(guān)性[10-12]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)化療前Ki-67的表達(dá)水平與病理緩解無明顯關(guān)系[4]，這可能是Ki-67的檢測標(biāo)準(zhǔn)不同所致，也有可能是不同的病理醫(yī)師之間對患者的Ki-67表達(dá)判讀結(jié)果差異導(dǎo)致。在本研究中，化療后Ki-67 的表達(dá)水平下降，且Ki-67的明顯下降與病理緩解具有相關(guān)性。在Burcombe的研究中，118例新輔助化療后的乳腺癌患者Ki-67的表達(dá)明顯下降，其中下降超過75%基線值的患者獲得病理緩解的可能性更高[3]。新輔助化療可觀察到治療前后腫瘤的形態(tài)學(xué)、病理學(xué)及生物學(xué)指標(biāo)變化，更為直觀地了解到腫瘤對化療方案是否敏感，其目的在于使腫瘤退縮，獲得病理緩解。而不受控制的增殖是惡性腫瘤的生物學(xué)特征，Ki-67作為一項反映細(xì)胞增殖能力的指標(biāo)，其明顯下降表明細(xì)胞增殖得到控制，腫瘤侵襲性降低，更易通過新輔助化療方式獲得病例緩解，所以Ki-67的明顯下降與病理緩解存在明顯相關(guān)性，這提示Ki-67的變化能反映療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)化療前CyclinD1與Ki-67的表達(dá)存在正相關(guān)關(guān)系。然而，CyclinD1的表達(dá)與病理緩解無明顯關(guān)系，且化療不會引起CyclinD1表達(dá)的改變。CyclinD1屬于細(xì)胞周期蛋白家族，通過結(jié)合并激活CDK4/6，形成CDK4/6-Cyclin D1復(fù)合物，加速了G1期進(jìn)程，促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的增殖[13-15]。新型靶向藥物CDK4/6抑制劑正是通過抑制CDK4/6的活性，阻滯腫瘤細(xì)胞從G1期進(jìn)展到S期，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。近年來部分研究發(fā)現(xiàn)CDK4/6抑制劑能顯著降低乳腺癌患者Ki-67的表達(dá)[16-18]。Bonnefoi等[19]發(fā)現(xiàn)，CyclinD1低表達(dá)者臨床緩解率低，但暫無相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CyclinD1的表達(dá)與病理緩解相關(guān)。雖然有體外研究發(fā)現(xiàn)化療藥物能降低乳腺癌細(xì)胞CyclinD1的表達(dá)[20]，但多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)化療后CyclinD1無明顯變化[21-23]。Cosim等[24]發(fā)現(xiàn)，接受了傳統(tǒng)化療藥(阿霉素+紫杉醇)序貫新型抗腫瘤藥(艾瑞布林)治療的乳腺癌患者，CyclinD1明顯下降，但由于缺乏單純使用傳統(tǒng)化療藥的對照組，無法確定是否是艾瑞布林潛在的其他機制的影響。

4 結(jié)論

Ki-67有預(yù)測及評估乳腺癌新輔助化療療效的作用。CyclinD1與Ki-67具有相關(guān)性，但CyclinD1的表達(dá)與新輔助化療療效無明顯關(guān)系。臨床上，化療療效的影響因素眾多，尚需多因素分析及多中心研究進(jìn)一步探索Ki-67能否作為預(yù)測及評估療效的臨床指標(biāo)。