文 于煥煥 韋曉寧

前不久，李妍在北京一家三甲公立醫(yī)院選擇了“歐美某品牌種植體（2600元）+同品牌基臺(tái)（320元）”，一期收費(fèi)單據(jù)上明碼標(biāo)價(jià)，含植骨在內(nèi)的總費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)，總計(jì)11300元，其中手術(shù)費(fèi)為7000元。二期牙冠及修復(fù)費(fèi)用預(yù)計(jì)約9000元，合計(jì)2萬(wàn)出頭。而對(duì)于不含植骨的簡(jiǎn)單種植，北京某民營(yíng)連鎖口腔醫(yī)院工作人員表示，該院韓系品牌約合每牙3800元，歐美品牌約為13000元。

翻開(kāi)全國(guó)各地消費(fèi)者的種牙賬單，便不得不驚嘆于各醫(yī)院收費(fèi)差距之大。市場(chǎng)猶如千手佛，讓同一顆種子在不同的土壤結(jié)出了不同的果。這條鏈上的技術(shù)、服務(wù)、供需、消費(fèi)水平……每一個(gè)變量都能靈敏地反饋到一家口腔門(mén)診的耗材進(jìn)貨價(jià)與對(duì)每一位消費(fèi)者的收費(fèi)中。

而今年，種植牙市場(chǎng)將迎來(lái)一個(gè)新的要素——集采。繼李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議中明確今年要對(duì)種植牙開(kāi)展集采后，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫2月在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)表示，“（種植牙集采）從去年初就開(kāi)始部署，由四川組織省際聯(lián)盟，研究種植牙體集采規(guī)程，現(xiàn)在方案基本成熟……準(zhǔn)備今年上半年力求能夠推出這樣一個(gè)地方集采的聯(lián)盟改革”。

這次種植牙的集采可謂萬(wàn)眾期待，比起此前集采的骨科耗材和心臟支架，種植牙影響的人群更廣泛，人們期待著它將終結(jié)“暴利”，實(shí)現(xiàn)“種牙自由”，甚至有消費(fèi)者延期手術(shù)等待集采落地。但另一方的觀點(diǎn)認(rèn)為，種植牙項(xiàng)目中耗材所占比例不高，集采對(duì)占大頭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格暫時(shí)沒(méi)有下手，因此對(duì)最終降幅不應(yīng)有過(guò)高期待。知情人士透露，“四川方案現(xiàn)在還未完全出臺(tái)，尚在討論之中，預(yù)計(jì)還要兩三個(gè)月”，難度之大可見(jiàn)一斑。

那為何種植牙集采爭(zhēng)議如此之大？集采能否滿(mǎn)足消費(fèi)者“種牙自由”的期待？種植牙集采面對(duì)的究竟是一個(gè)怎樣的市場(chǎng)？激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為何沒(méi)能達(dá)到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的結(jié)局？有形之手能否通過(guò)集采為種植牙市場(chǎng)描摹一個(gè)新的邊界？

01令人迷惑的賬單

最常見(jiàn)的種植牙收費(fèi)價(jià)目是“種植 體（ 5000元～17000元） +牙 冠（1000元～5000元）=6000元～20000元”，與之相匹配的“暴利”之說(shuō)應(yīng)運(yùn)而生：一顆在上游代理商處進(jìn)價(jià)或出廠價(jià)在三五百至一兩千的種植牙，終端收費(fèi)將會(huì)是一兩萬(wàn)。湖南省衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)負(fù)責(zé)人曾表示，“層層流通加價(jià)以至產(chǎn)生了十倍利潤(rùn)”。這樣的“天價(jià)”項(xiàng)目，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的陰影下，理所當(dāng)然地被解讀為類(lèi)似“冠脈支架”的灰色暴利產(chǎn)業(yè)鏈。

同樣的，國(guó)內(nèi)的種植牙耗材市場(chǎng)以進(jìn)口品牌為主，在銷(xiāo)售模式上，與其他高值耗材一樣，也要經(jīng)過(guò)廠家、全國(guó)總代理、地級(jí)市代理再到醫(yī)院、招投標(biāo)代理公司等多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都產(chǎn)生成本，導(dǎo)致千元的產(chǎn)品到患者手中就變成了上萬(wàn)元。

讓人眼花繚亂、“技耗不分”的種植牙賬單也加劇了人們的錯(cuò)覺(jué)：在一些牙科診所、醫(yī)院的價(jià)目表和收費(fèi)單據(jù)中，種植體系統(tǒng)的價(jià)格高達(dá)5位數(shù)。在另一些更為詳細(xì)的收費(fèi)單據(jù)中，種植體的價(jià)格只有幾百到兩三千不等，占據(jù)大頭的是治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，有的甚至高達(dá)5000元以上。有口腔科醫(yī)生就這些令人迷惑的賬單和價(jià)目單作出了回答，部分賬單顯示的是“有利于醫(yī)患溝通的總價(jià)”，沒(méi)有顯示實(shí)際的技術(shù)收費(fèi)。

灼識(shí)咨詢(xún)高級(jí)咨詢(xún)顧問(wèn)劉宇琪表示，根據(jù)其項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)和調(diào)研結(jié)果，從消費(fèi)終端拆解，耗材成本、經(jīng)銷(xiāo)流通加價(jià)分別為15%～25%、10%～20%，而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比約六七成。

“如果是單純植體，在我們醫(yī)院差不多是20%～30%，總耗材費(fèi)用大概四成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大概六成?！北本┮患夜⑷卓谇会t(yī)院主治醫(yī)師說(shuō)到。

湖北省孝感市中心醫(yī)院口腔科副主任徐勇剛表示，“種植體本身在種植收費(fèi)中也只能占20%左右，最貴的種植體三四千，加上基臺(tái)結(jié)構(gòu)也就是四五千，如果算上轉(zhuǎn)移桿、替代體、烤瓷冠（全瓷冠）等，單顆種植牙純材料費(fèi)用合計(jì)，貴的有六七千，便宜的一千多，中間還有很多檔，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有不同檔類(lèi)的供選材料，而這些耗材只占種植牙總費(fèi)用的百分之三四十左右?！?/p>

成都高德口腔的毛永利院長(zhǎng)說(shuō)：“民營(yíng)醫(yī)院的耗材占比在20%～30%左右，其他是醫(yī)療服務(wù)方面的，比如醫(yī)護(hù)成本、房租等?！碧旖蚰彻⑨t(yī)院口腔醫(yī)生認(rèn)為，在天津公立醫(yī)院口腔科，“種植手術(shù)與修復(fù)階段的耗材占比約為30%～40%，其中主要的耗材，種植體和修復(fù)基臺(tái)可達(dá)到20%～35%”。廣西南寧創(chuàng)美口腔創(chuàng)始人吳濤給出的比例是三分之一，“最低3000多塊錢(qián)的種植牙，耗材大概占了三分之一；歐美種植體貴，但最終占比也是差不多三分之一”。醫(yī)療投資人“林掌柜”說(shuō)，在其所了解的民營(yíng)口腔機(jī)構(gòu)中，“耗材占比約為20%”。

從來(lái)自各地消費(fèi)者的賬單中不難發(fā)現(xiàn)，在一些較為詳細(xì)和透明的收費(fèi)明細(xì)中，同樣占大頭的是手術(shù)及其他醫(yī)療費(fèi)用，“種植體+愈合基臺(tái)+牙冠”占比20%～40%。

牙科高值耗材經(jīng)銷(xiāo)商承擔(dān)的功能既不同于不可或缺的骨科跟臺(tái)服務(wù)，也不同于純流通的“冠脈支架”，劉宇琪說(shuō)，除賣(mài)貨外，純代理商還有可能會(huì)承擔(dān)“經(jīng)紀(jì)人”的角色，協(xié)助門(mén)診與廠商溝通，預(yù)約定制牙冠等，而材料加工代理還承擔(dān)著義齒加工的功能。

在進(jìn)口為主的上游耗材市場(chǎng)，兩類(lèi)經(jīng)銷(xiāo)商都有客觀存在的必要，“實(shí)際上比較難砍掉，所以也要保證一定的經(jīng)銷(xiāo)商的收入，集采后，廠商和經(jīng)銷(xiāo)商之間會(huì)有一些權(quán)衡，廠商也許會(huì)搭建銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)增加直銷(xiāo)比例”。

據(jù)劉宇琪觀察，從出廠到入院的中間流通環(huán)節(jié)中，進(jìn)口品牌和國(guó)產(chǎn)品牌的經(jīng)銷(xiāo)商加價(jià)比例略有不同，“進(jìn)口品牌經(jīng)銷(xiāo)商加價(jià)比例和絕對(duì)值可能是相對(duì)低的，但一般加價(jià)比例在30%～50%，而國(guó) 產(chǎn) 品 牌 加 價(jià) 空 間 一 般 在70%～120%”。

02種植牙市場(chǎng)上的兩個(gè)“玩家”

種植牙收費(fèi)結(jié)構(gòu)的相對(duì)比例并不能體現(xiàn)該市場(chǎng)的復(fù)雜性，也不能回答集采之問(wèn)，更進(jìn)一步的答案藏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對(duì)成本與定價(jià)策略里。

在口腔醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，公立醫(yī)院不愁客源，但民營(yíng)醫(yī)院“已經(jīng)開(kāi)始卷起來(lái)了”。

“公立跟民營(yíng)的進(jìn)貨價(jià)，包括設(shè)備、器械，甚至一些藥品，它都是兩個(gè)價(jià)格體系，這是公開(kāi)的秘密。”“林掌柜”說(shuō)。毛永利院長(zhǎng)也證實(shí)了這個(gè)業(yè)內(nèi)皆知的秘密，“同一款種植體同一個(gè)型號(hào)到了公立醫(yī)院，它的成本至少會(huì)在民營(yíng)的基礎(chǔ)之上增加30%”。

前述多位從業(yè)人士確認(rèn)了公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院在耗材進(jìn)價(jià)上差價(jià)的存在，且比例在20%～100%不等。

關(guān)于耗材差價(jià)的客觀存在，劉宇琪給出的解釋是，公立醫(yī)院進(jìn)購(gòu)耗材要通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)，不僅流程長(zhǎng)、賬期長(zhǎng)，而且還需要長(zhǎng)期維護(hù)渠道，這無(wú)形中增加了經(jīng)銷(xiāo)商的成本，但廠商和經(jīng)銷(xiāo)商樂(lè)此不疲，“因?yàn)楣⑨t(yī)院具有口碑效應(yīng)”。

而對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，省下的每一分錢(qián)都將成為利潤(rùn)，毛永利表示，“民營(yíng)連鎖口腔醫(yī)院本身就做了一個(gè)變相的集采，耗材進(jìn)價(jià)已經(jīng)貼近經(jīng)銷(xiāo)商的低點(diǎn)。”

從他的實(shí)踐和觀察來(lái)看，“連鎖醫(yī)院的打包團(tuán)購(gòu)價(jià)，國(guó)產(chǎn)通常就在200元～300元之間，韓系也在300元左右，歐系低端植體在1800元～2000元左右，中端一點(diǎn)可能就在2500元～2800元左右，高端系列成本價(jià)大概在3700元。”

牙匠之家創(chuàng)始人郭遠(yuǎn)則表示，大型口腔醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與廠商“基本上是直接掛鉤，統(tǒng)一定做，統(tǒng)一采購(gòu)，中間流通環(huán)節(jié)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中已經(jīng)慢慢被擠沒(méi)了，過(guò)去還會(huì)有開(kāi)票、返點(diǎn)問(wèn)題，現(xiàn)在價(jià)格也逐漸透明”。

與之相比，單體醫(yī)院采購(gòu)成本則會(huì)相對(duì)較高一些，“國(guó)產(chǎn)會(huì)上升到600元左右，韓系會(huì)在900元～1000元，歐美系高端品牌會(huì)在4000元左右”。

公立醫(yī)院不僅耗材發(fā)票價(jià)格高，而且終端定價(jià)也要高一些，“因?yàn)楣⑨t(yī)院成本有預(yù)算，品牌效應(yīng)好，本身滿(mǎn)載運(yùn)行，不愁客源的同時(shí)甚至?xí)?dān)心降價(jià)后消費(fèi)者過(guò)載，所以在激烈的口腔服務(wù)市場(chǎng)中，公立醫(yī)院作為標(biāo)桿式的存在，不僅不會(huì)降價(jià)，反而會(huì)有一定的服務(wù)溢價(jià)”。

但跟公立醫(yī)院不同的是，客源永遠(yuǎn)是民營(yíng)醫(yī)院的煩惱。民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生的人力成本會(huì)控制在10%～20%之間，還有口腔護(hù)士技師、房租設(shè)備等成本，但獲客成本要占很大一部分，部分醫(yī)院獲客成本占比超30%。

“三五萬(wàn)與三五千的差距，在消費(fèi)者看來(lái)可以被統(tǒng)一歸為暴利，但實(shí)際上是由于沒(méi)有一個(gè)能體現(xiàn)技術(shù)難度的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”，郭遠(yuǎn)說(shuō)，“要根據(jù)種植的難度來(lái)判別，三五萬(wàn)不一定吃虧，三五千也不一定是賺到了?！?/p>

郭遠(yuǎn)還表示，行業(yè)內(nèi)有一些違背原則的惡性競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象，比如缺失必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)，“不做導(dǎo)板直接徒手操作，省導(dǎo)板的費(fèi)用”，比如使用冒牌或替換第三方部件以次充好，最常見(jiàn)的是“一些新手醫(yī)生上了幾堂課便上手給消費(fèi)者種牙，這種情況下種牙價(jià)格低不是消費(fèi)者占了便宜，而是消費(fèi)者被人家拿去練手了”。

由于兜底規(guī)范的缺失和不透明的醫(yī)患交流，在表層打包價(jià)格激烈競(jìng)爭(zhēng)之下，是價(jià)值的松動(dòng)和割據(jù)，“每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在憑良心和競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)進(jìn)行自我約束”。

三五年前種植市場(chǎng)剛起步的時(shí)候，“種牙基本上就沒(méi)有1萬(wàn)以下的”，經(jīng)歷了一段集中爆發(fā)期后，民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始降價(jià)了，“目前民營(yíng)機(jī)構(gòu)種植牙的價(jià)格普遍不高，是因?yàn)楝F(xiàn)在競(jìng)爭(zhēng)在加劇，已經(jīng)過(guò)了高價(jià)的時(shí)代了”。

03降價(jià)之路：集采能做什么？

在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，以種植牙為代表的消費(fèi)醫(yī)療被認(rèn)為是“不可能進(jìn)行集采”的領(lǐng)域，因?yàn)閷儆谧再M(fèi)項(xiàng)目，長(zhǎng)期游離于醫(yī)保之外——醫(yī)保局開(kāi)始影響非醫(yī)保領(lǐng)域，是一次前所未有的嘗試。

所以，集采第一次將調(diào)控的手伸向消費(fèi)領(lǐng)域，首先面臨的將是總費(fèi)用降幅效果的問(wèn)題，擠出“占小頭”的耗材部分水分，患者獲益能有多大？

在本次四川聯(lián)盟集采之前，令人矚目的是2021年8月東部沿海城市寧波發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步明確醫(yī)保歷年賬戶(hù)支付種植牙項(xiàng)目的方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寧波方案）。寧波方案直接規(guī)定了種植牙的終端價(jià)格，耗材與服務(wù)價(jià)格同降：目錄內(nèi)的國(guó)產(chǎn)品牌種植牙收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每顆3000元，進(jìn)口品牌為每顆3500元，包括材料費(fèi)國(guó)產(chǎn)1000元，進(jìn)口1500元，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)均為2000元。

所謂“歷年賬戶(hù)”，指的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中的歷年賬戶(hù)余額。也就是說(shuō)，寧波方案擬利用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)基金支付種植牙費(fèi)用，而非醫(yī)保統(tǒng)籌基金，“通過(guò)制定醫(yī)保支付限額，打破現(xiàn)行種植牙價(jià)格體系”。

一位醫(yī)保局的內(nèi)部人士表示，正是寧波方案大幅降低種植牙的總價(jià)，引起了中央層面的注意，進(jìn)而推動(dòng)了“國(guó)家主導(dǎo)下的地方集采聯(lián)盟改革”。不過(guò)，據(jù)知情人士透露，本次由四川醫(yī)保局牽頭的、包括“八省二區(qū)”的省際聯(lián)盟集采，只影響種植牙耗材價(jià)格，并沒(méi)有像寧波方案一樣一步到位影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。而且，寧波方案征求意見(jiàn)稿發(fā)布已過(guò)半年，仍未正式推行。多位專(zhuān)家表示，寧波方案落實(shí)有難度。并且寧波屬于經(jīng)濟(jì)尤其發(fā)達(dá)的地市，在支付方式改革上頗有創(chuàng)新，其他地方恐難以復(fù)制。

盡管耗材集采對(duì)種植牙總費(fèi)用影響幾何令人存疑，但四川聯(lián)盟的范圍之大、影響之廣仍令人期待。

目前業(yè)界對(duì)種植牙耗材集采的期待不一。對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，耗材集采帶來(lái)的降價(jià)效應(yīng)大概率不及預(yù)期，多位從業(yè)者也認(rèn)為，“整體降價(jià)不會(huì)超過(guò)30%”。

“集采的目的就是讓公立醫(yī)院的種植體材料價(jià)格跟民營(yíng)醫(yī)院差不多?！币晃还⑨t(yī)院醫(yī)生說(shuō)。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究部主任王海銀表示，集采至少能改變種植體廠商對(duì)各地、對(duì)民營(yíng)和公立醫(yī)院、對(duì)公立各級(jí)醫(yī)院出價(jià)不一的局面，使耗材價(jià)格公開(kāi)化、透明化?！斑@塊市場(chǎng)太亂了，集采至少能夠糾正這個(gè)混亂的價(jià)格體系”。

04集采所不能及的地方

和此前大獲成功的心內(nèi)科架和骨科的耗材集采相比，種植牙是一個(gè)極為特殊的市場(chǎng)。

在中國(guó)，公立醫(yī)療體系主導(dǎo)了絕大部分種類(lèi)的醫(yī)療服務(wù)，但種植牙更依賴(lài)醫(yī)生個(gè)人的技術(shù)而非公立醫(yī)療體系。結(jié)果是，作為集采主要參與方的公立醫(yī)院口腔科并不具備主導(dǎo)性；種植牙的供給市場(chǎng)集中度低，在中國(guó)數(shù)萬(wàn)家口腔診所中，個(gè)體診所超6.5萬(wàn)家，連鎖門(mén)診占比約5%左右。

多位牙科醫(yī)生都表示，目前種植牙的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是經(jīng)過(guò)了市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)后形成的。

那為何激烈競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果不是物美價(jià)廉，反而是相對(duì)穩(wěn)定地維持在高價(jià)水平呢？因?yàn)榉N植牙市場(chǎng)仍然處于供小于需的上升期。供給端，比如種植醫(yī)生，仍然存在較大缺口。而且，中國(guó)種植牙市場(chǎng)需求還沒(méi)有完全釋放出來(lái)，這與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)水平有關(guān)。

一組常被拿來(lái)對(duì)比的數(shù)據(jù)是，發(fā)達(dá)國(guó)家種植牙滲透率普遍在100顆～200顆/萬(wàn)人，而這一數(shù)字在中國(guó)是25顆/萬(wàn)人。

作為一個(gè)自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，“價(jià)格降低最有效的不是靠集采，而是靠競(jìng)爭(zhēng)，如若供給不足或競(jìng)爭(zhēng)不充分的話(huà)，哪怕耗材降到很低，其他費(fèi)用也可以漲起來(lái)?！薄傲终乒瘛闭f(shuō)道。

在耗材之外，將占比往往更高的服務(wù)價(jià)格降下來(lái)，究竟有多難？上述醫(yī)保局的內(nèi)部人士透露，雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)權(quán)在地方，但至少在今年內(nèi)，種植牙的服務(wù)價(jià)格不會(huì)輕易被干預(yù)——目前國(guó)家層面還未將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系理順，技耗分離、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革仍在艱難進(jìn)行中，尚在規(guī)范階段。

更有專(zhuān)家提出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體趨勢(shì)是溫和上漲，在種植牙服務(wù)市場(chǎng)供小于需的現(xiàn)狀下，若尊重市場(chǎng)規(guī)律，服務(wù)價(jià)格就難以降低。這位醫(yī)保局的內(nèi)部人士也認(rèn)為，種植牙耗材集采可以視為“一種示范性的工作”，未來(lái)，政府層面也不會(huì)輕易將手伸向齒科的服務(wù)價(jià)格領(lǐng)域。否則，“切斷了激勵(lì)機(jī)制和通道，公立醫(yī)院的服務(wù)供給能力會(huì)逐步下降”。