王金梅

（河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 南陽(yáng) 473001）

宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血是較為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡重要因素之一[1～3]。造成產(chǎn)后出血因素主要有凝血功能障礙、宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷等，其中70%～90%患者產(chǎn)后出血是由剖宮產(chǎn)后宮縮乏力引起的[4～5]。因此，選擇快速、簡(jiǎn)潔、有效、安全的方式治療宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血尤為重要。以往臨床治療宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊叱２捎米訉m按摩、宮腔填紗、宮縮劑等，但效果欠佳，多數(shù)患者需進(jìn)行子宮切除，以挽救生命。子宮切除對(duì)產(chǎn)婦身心健康產(chǎn)生極大影響，尤其是有生育需求的年輕女性，因此在盡可能保留子宮的同時(shí)控制出血是治療的關(guān)鍵[6～8]。研究顯示，雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后能立刻減少子宮肌層血供，改良子宮背帶式縫合術(shù)能利用機(jī)械力學(xué)讓子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，達(dá)到止血的效果[9～10]。我院應(yīng)用改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊?，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年8月收治的96例剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊?，按手術(shù)方案不同分為觀察組和對(duì)照組，各 48例。觀察組年齡 25～39 歲，平均（32.59±2.72）歲；孕周 34～42 周，平均（37.62±0.85）周；產(chǎn)婦類(lèi)型：初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；體質(zhì)量指數(shù)19.5～28.4 kg/m2，平均（23.85±1.24）kg/m2。對(duì)照組年齡 26～42歲，平均（32.72±2.69）歲；孕周34～41 周，平均（37.85±0.83）周；產(chǎn)婦類(lèi)型：初產(chǎn)婦 32例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；體質(zhì)量指數(shù) 19.2～28.6 kg/m2，平均（23.97±1.16）kg/m2。兩組基線(xiàn)資料（孕周、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)婦類(lèi)型）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊?；使用縮宮劑、按摩子宮、靜脈推注鈣劑等保守治療無(wú)效患者；患者及其家屬知情本研究，簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；全身出血性疾病；存在手術(shù)禁忌證；存在妊娠期合并癥及并發(fā)癥。

1.3 治療方法 兩組均于胎兒娩出后予縮宮素等常規(guī)縮宮止血。

1.3.1 對(duì)照組 采用改良雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療。提出子宮后牽拉至對(duì)側(cè)，充分暴露需縫扎部位，觸摸子宮峽部雙側(cè)動(dòng)脈，并于觀察搏動(dòng)情況后下推膀胱；逐層縫合子宮肌層，以血管內(nèi)側(cè)2 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，以貫穿式縫合（由前向后），避免穿透子宮內(nèi)膜層，以相同方式處理對(duì)側(cè)，并于其下1 cm 處進(jìn)行第2 道結(jié)扎。

1.3.2 觀察組 采用改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療，雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎同對(duì)照組。改良子宮背帶式縫合術(shù)：由腹腔托出子宮，擠壓子宮體（適度），查看子宮出血情況后縫合子宮肌層，以左側(cè)下緣距切緣3 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，以同側(cè)切口上緣3 cm 處為出針點(diǎn)，于縫線(xiàn)拉出后再次縫合2 針，以垂直褥式縫合子宮體中部至宮底（深達(dá)肌層），并縫合子宮漿肌層；進(jìn)針點(diǎn)為距切口左側(cè)下方3 cm 處，出針點(diǎn)為距離對(duì)側(cè)子宮邊緣3 cm 處，縫合1 針（由左向右），垂直褥式縫合漿肌層2 針（距宮角3 cm 處），加壓子宮，并拉緊縫線(xiàn)，打結(jié)；確認(rèn)宮腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象，關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h 內(nèi)輸血量、手術(shù)時(shí)間。（2）對(duì)比兩組產(chǎn)褥熱發(fā)生率及子宮切除率。（3）術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染及月經(jīng)情況。（4）術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，抽取2 ml 空腹靜脈血，以3 000 r/min 速度離心15 min，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促黃體生成素（Luteinizing Hormone, LH）、促卵泡激素（Follicle Stimulating Hormone,FSH）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)）以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（產(chǎn)褥熱發(fā)生率、子宮切除率）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24 h 輸血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 術(shù)后24 h 輸血量（ml） 術(shù)中輸血量（ml） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組對(duì)照組48 48 t P 1 235.82±92.39 1 801.35±64.63 34.750 0.000 833.62±86.77 1 251.83±105.62 21.197 0.000 1 634.81±97.62 1 954.37±124.66 13.983 0.000 63.82±4.56 63.54±5.15 0.282 0.779

2.2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組血清LH、FSH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較（mIU/ml，）

表2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較（mIU/ml，）

FSH術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n LH術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月48 48 t P 7.71±1.22 7.80±1.13 0.375 0.708 7.66±0.96 7.50±0.79 0.892 0.375 8.85±1.19 8.80±1.23 0.243 0.808 9.12±1.11 9.20±1.12 0.352 0.726

2.3 兩組產(chǎn)褥熱、子宮切除比較 兩組子宮切除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)褥熱發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)褥熱、子宮切除比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組月經(jīng)量恢復(fù)正常，切口無(wú)明顯感染。

3 討論

宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血具有出血量大、止血難度高等特點(diǎn)，除予以子宮按摩、宮縮劑等縮宮止血治療外，仍需要聯(lián)合子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)進(jìn)行充分止血，止血成功率可達(dá)80%，但仍有少數(shù)產(chǎn)婦止血效果欠佳，需行子宮切除才能挽救生命[11～12]。子宮不僅為女性生育器官，同時(shí)還是激素靶器官，切除子宮對(duì)女性心理及生理危害較大[13～15]，因此，臨床應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇合理手術(shù)進(jìn)行治療。

子宮背帶式縫合術(shù)是以子宮壓迫方式進(jìn)行止血，但存在縫線(xiàn)滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，易造成子宮因失去壓迫力而再次發(fā)生出血。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h 輸血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組；產(chǎn)褥熱發(fā)生率為6.25%，低于對(duì)照組的22.92%（P＜0.05）；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組月經(jīng)量恢復(fù)正常，切口無(wú)明顯感染；兩組子宮切除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組未出現(xiàn)切除子宮，手術(shù)成功率為100%，而對(duì)照組有5例切除子宮。由此可見(jiàn)，改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊咝Ч@著，不會(huì)對(duì)月經(jīng)恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，同時(shí)能有效降低產(chǎn)褥熱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，且能減少術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h 輸血量。分析原因?yàn)椋海?）改良子宮背帶式縫合術(shù)術(shù)中使用可吸收線(xiàn)，其韌性較高，更利于術(shù)中結(jié)扎打結(jié)。（2）縫線(xiàn)繞過(guò)宮底時(shí)，于宮底漿肌層右側(cè)及左側(cè)各固定2 針，從而有效避免縫線(xiàn)從子宮上滑脫，從而能使血竇迅速關(guān)閉，達(dá)到徹底止血目的[16～18]。因此聯(lián)合應(yīng)用止血效果更顯著，且減少子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，降低產(chǎn)褥熱發(fā)生率。LH、FSH 均為常見(jiàn)性激素，其含量變化與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)[19]，觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊咝约に厮接葹橹匾?。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組血清LH 水平低于術(shù)前，F(xiàn)SH 水平高于術(shù)前，說(shuō)明兩種術(shù)式均會(huì)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能帶來(lái)一定影響。但組間比較并無(wú)顯著性差異，考慮與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者異質(zhì)性等因素有關(guān)。

但行改良子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)：（1）需要做子宮壓迫試驗(yàn)估計(jì)縫扎術(shù)潛在成功機(jī)會(huì)，若加壓后出血明顯減少，可行縫扎術(shù)，其成功率較大。（2）橫向縫合子宮后方時(shí)需在子宮骶韌帶上方進(jìn)行，以免損傷直腸。（3）對(duì)子宮切口下方進(jìn)行縫合時(shí)，需下推膀胱腹膜反折，以免損傷膀胱。（4）打結(jié)時(shí)速度需緩慢，循序漸進(jìn)，用力適度，太松會(huì)造成手術(shù)失敗，太緊會(huì)對(duì)子宮供血產(chǎn)生影響，縫線(xiàn)和宮壁間應(yīng)保持1 指寬度。（5）關(guān)閉腹部切口時(shí)需確認(rèn)下段切口有無(wú)滲血、子宮顏色、陰道出血量，若子宮顏色變成淡粉色、無(wú)明顯出血，即可逐層關(guān)腹。

綜上所述，改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力難治性產(chǎn)后出血高?；颊?，可有效減少術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)后24 h 輸血量，且能為患者保留生育功能，降低產(chǎn)褥熱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。