朱鄖鑫　孫芳

關(guān)鍵詞：海綿狀血管瘤;普萘洛爾;手術(shù)切除;護(hù)理

血管瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的良性腫瘤之一^[1]，起源與殘余的胚胎成血管細(xì)胞，發(fā)病率1%～10%，約有3/4的病例在出生時(shí)就存在，其余也多在嬰兒期出現(xiàn)^[2]。

海綿狀血管瘤通常在孩子出生或生后不久發(fā)生。這種血管瘤雖然增長(zhǎng)較慢，但損害較大。海綿狀血管瘤好發(fā)于頭皮和面部，因外觀改變明顯，比較容易發(fā)現(xiàn)。海綿狀血管瘤容易出血，繼發(fā)感染等，能危及生命，必須早期治療。

1.臨床資料

病例1：患兒周XX，女，7月21天，于6月前被家屬發(fā)現(xiàn)頭頂部包塊，起初最大一枚約綠豆大小，后逐漸大至蠶豆大小，約3*2.5cm，無(wú)明顯觸痛，病程中不伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肢體疼痛及活動(dòng)障礙等不適，病后未行特殊治療，門(mén)診以“頭頂部血管瘤”收入院。起病來(lái)，患兒精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體力、體重隨年齡年齡增長(zhǎng)而增加。既往史，既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。體格檢查，體溫36.7℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，檢查合作，皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，雙肥呼吸音清晰，未聞及干性濕羅音，心率齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋緣下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，輸尿管走行無(wú)壓痛，生理反射存在，病理反射未引出，頭頂部可觸及一約3*2.5cm包塊，質(zhì)中，活動(dòng)度可，局部皮膚無(wú)紅腫，皮溫度不高，觸壓痛不明顯，與周?chē)M織分界清晰。

治療方法：行“頭頂部皮膚及皮下血管瘤切除術(shù)”

病例2：患兒蔡XX，男，4月10天，發(fā)現(xiàn)頭頂包塊4月余。主要表現(xiàn)：患兒出生不久發(fā)現(xiàn)頭頂黃豆大小包塊，觸及質(zhì)軟，局部無(wú)紅暈，無(wú)壓痛，后腫塊逐漸增大。既往史：早產(chǎn)剖宮產(chǎn)兒，人工喂養(yǎng)，否認(rèn)“先天性心臟病、肝炎、結(jié)核、氣管炎”等病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。體檢：T：36.6℃，P：未測(cè)，R：未測(cè)，BP：未測(cè)，一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱、五官無(wú)畸形，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。一般情況可，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未見(jiàn)，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。專(zhuān)科情況，頭頂部見(jiàn)一約1*1cm的包塊，包塊略突出于體表，局部無(wú)紅暈，無(wú)壓痛。輔助檢查：入院后，心臟彩超提示卵圓孔未閉，肝膽脾彩超未見(jiàn)明顯異常，血分析、電解質(zhì)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，心肌酶譜示：肌酸激酶同工酶271U/L，乳酸脫氫酶2931U/L，稍偏高，暫不處理，TRUST陰性。

治療方法：口服普奈洛爾

2.護(hù)理

2.1口服普萘洛爾的護(hù)理

普奈洛爾為非選擇性腎上腺β-受體阻滯藥，臨床上常用于治療高血壓、心率失常、甲亢等疾病，在治療小兒血管瘤方面存在著良好的效果，同時(shí)也有一定的不良反應(yīng)。

用藥前評(píng)估? 用藥前充分評(píng)估患兒的各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估患兒無(wú)過(guò)敏、哮喘、低血糖、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、甲狀腺功能減退等禁忌癥，同時(shí)評(píng)估患兒的精神反應(yīng)、食欲、睡眠、大小便情況正常，做好病史的采集、體檢，以及常規(guī)的輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，各項(xiàng)檢查指標(biāo)包括心電圖、胸片、血常規(guī)、生化檢查、C-反應(yīng)蛋白，甲狀腺功能測(cè)定等指標(biāo)均正常。

用藥護(hù)理? 遵醫(yī)囑口服普奈洛爾片劑10mg/片，劑量：0.5～1.5mg.kg^-1.d ^-1。治療同時(shí)床邊心率、血壓、呼吸、血氧飽和度檢測(cè)，若無(wú)不良反應(yīng)，劑量增加到2mg.kg^-1.d ^-1。為了防止低血糖的發(fā)生，最好白天給藥，每3-4小時(shí)進(jìn)食一次，特別注意開(kāi)始服藥階段以及增加藥物量階段。給藥時(shí)應(yīng)避免小兒劇烈哭鬧，也不要讓小兒飽腹服藥，以免小兒嘔吐將藥物吐出。服藥后喂服少量溫開(kāi)水，服藥期間住院觀察7-10天予以出院。

瘤體觀察? 服藥后24小時(shí)，血管瘤瘤體張力改變，顏色和體積也均有改變，做好護(hù)理記錄。

不良反應(yīng)觀察? 服用普萘洛爾治療小兒血管瘤的不良反應(yīng)一般有：嘔吐、腹瀉、低血糖、低血壓、支氣管痙攣、及心率減慢等，這些不良反應(yīng)最容易出現(xiàn)在出生1周以內(nèi)的新生兒中^[3]。服藥后護(hù)士應(yīng)該密切觀察患兒用藥后的表現(xiàn)，告知患兒家屬，防止患兒溢奶、誤吸。若有患兒睡眠時(shí)間改變?nèi)缢邥r(shí)間長(zhǎng)，沒(méi)有吃奶的欲望，那么警惕發(fā)生了低血糖，交代家屬避免患兒空腹服用，飲食應(yīng)少食多餐^[4]。若服藥后精神差、溢奶次數(shù)增多，面色暗淡、氣急、煩躁，心跳減慢，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)人員。密切關(guān)注患兒大小便情況，若患兒服藥12h后出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次為糊狀便，告知家屬多給患兒飲水，不必停服藥物，若每次5-7次為稀薄粘液便，告知家屬予以米湯加水防止脫水^[5]。

生活指導(dǎo) 患血管瘤的寶寶要勤剪指甲，或者戴好手套，不要讓孩子不小心給抓破了，一旦出血，量很多，家長(zhǎng)很心疼，而且血管瘤的創(chuàng)面不好愈合，更有越來(lái)越大的風(fēng)險(xiǎn)。

保持血管瘤表面清潔干燥，不是說(shuō)有血管瘤的地方就不能洗澡不能碰水，可以洗澡，但是在洗澡后注意用柔軟的紙巾輕輕沾干，不要來(lái)回摩擦，摩擦容易使瘤體破潰。

2.2手術(shù)切除血管瘤患兒圍手術(shù)期護(hù)理

術(shù)前護(hù)理 術(shù)前由主刀醫(yī)師標(biāo)記手術(shù)部位，與患者家屬做好核查工作，完善手術(shù)相關(guān)檢查如凝血功能、心電圖等。囑咐患者家屬，術(shù)前控制水的攝入，防止全麻或靜吸麻醉下的小兒誤吸等。局麻麻醉狀態(tài)下可適當(dāng)控制水的攝入量。囑患者家屬給患兒穿寬松衣服，避免手術(shù)部位的摩擦出血，保持局部皮膚的清潔干燥，防止術(shù)前感冒，給患兒營(yíng)造安靜安全的術(shù)前手術(shù)等候間，防止小兒哭鬧煩躁，同時(shí)告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽訂手術(shù)同意書(shū)及麻醉同意書(shū)，做好患者家屬的健康宣教，囑患兒家屬加強(qiáng)對(duì)患兒的陪護(hù)。

心理護(hù)理 手術(shù)前做好患兒家屬的溝通解釋工作，因?yàn)槭中g(shù)區(qū)域位于頭頂，患者家屬多受傳統(tǒng)觀念的影響，容易過(guò)度緊張，況且頭頂血管瘤的切除患者家屬多關(guān)注于手術(shù)區(qū)域術(shù)后頭發(fā)的生長(zhǎng)。因此取得家屬的理解，并且正確告知手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及后遺癥等是十分必要的，解除他們的焦慮疑問(wèn)，也有助于護(hù)患關(guān)系的建立。在循證護(hù)理的收集資料階段，護(hù)士應(yīng)該細(xì)致耐心，詳細(xì)了解患兒的身心反應(yīng)，排除干擾因素，制定適合患兒的護(hù)理。護(hù)士應(yīng)該結(jié)合患兒特點(diǎn)，耐心、細(xì)致地與患兒及家屬進(jìn)行溝通，取得家屬的信任。

手術(shù)備血 小兒血量有限，明顯高于成人血量依賴度，手術(shù)不可避免出血，手術(shù)切除血管瘤本生就是小兒失血的原因，況且有的血管瘤位于血供發(fā)達(dá)的深度組織，一但出現(xiàn)手術(shù)出血過(guò)多的情況，可以緊急輸血，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間和搶救時(shí)間。

術(shù)中護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)變化，如血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等。保護(hù)患兒的安全，防止患兒墜床、術(shù)中低體溫等。

飲食護(hù)理 局麻患兒術(shù)后立即可給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，忌使用牛奶、豆?jié){、土豆等容易導(dǎo)致腹脹的食物。復(fù)合麻醉患兒清醒后可以先試飲用清水，無(wú)嗆咳后可適當(dāng)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，未發(fā)生嘔吐可如局麻患兒飲食。有使用血管造影劑患兒應(yīng)多飲食，以促進(jìn)造影劑排除體外^[6]。

3.護(hù)理思考

3.1 兩例相同部位形似病歷實(shí)施不同的治療方法治療小兒海綿狀血管瘤，雖然過(guò)程不一樣，但都能達(dá)到統(tǒng)一的目的。服用口服普萘洛爾患兒，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，頭頂部血管瘤逐漸變軟、變小、變淡，直至最后血管留的消失。在這個(gè)過(guò)程中，離不開(kāi)患者家屬以及醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)期各項(xiàng)檢測(cè)。手術(shù)患兒切除頭頂部血管瘤，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的手術(shù)恢復(fù)，傷口也恢復(fù)至正常狀態(tài)，且現(xiàn)在縫合線的抗菌度以及美觀度的大幅提高，以及醫(yī)療傷口粘膠的使用，使得切口部位與正常皮膚差距越來(lái)越小，讓家屬也更容易接受。

3.2 不管是外科手術(shù)也好、內(nèi)科服用藥物治療也好，都是比較成熟的方法治療小兒血管瘤。有的患兒可以綜合使用多種方法、同時(shí)作用于血管瘤甚至可以取得更加好的療效。以本文來(lái)說(shuō)，雖然兩位患兒都是頭頂部的海綿狀血管瘤，瘤體位置、活動(dòng)度、以及患兒的基本情況較為相似，但兩位患者家屬最終選擇不同的方式治療，經(jīng)面對(duì)面交談得知有以下考慮：

3.2.1血管瘤本身的差異?? 病例1的患兒血管瘤質(zhì)地較硬、活動(dòng)度比病例2患兒活動(dòng)度稍大，且邊緣清晰，醫(yī)生在與家屬談話中稍傾向與手術(shù)切除的效果，因?yàn)榕懦純鹤陨聿町惖挠绊懞?，醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切除能夠更快、更安全、副作用越小地解決問(wèn)題?；純杭覍僖矘?lè)于接受。

3.2.2患者家屬的差異

家屬照料的差異 病例1的患兒家屬缺人照料患兒，因此更傾向與快速的解決問(wèn)題，且不想給患兒長(zhǎng)期服用藥物。

治療預(yù)期時(shí)間的差異 病例1的患兒家屬預(yù)期較高，認(rèn)為口服藥物病程較長(zhǎng)。

家屬觀念的差異 病例1的患兒家屬認(rèn)為，頭頂部的血管瘤，即使以后有傷疤，也有頭發(fā)遮擋，不影響美觀;而病例2的患兒家屬認(rèn)為，頭頂不能開(kāi)刀，會(huì)影響小兒的美觀和發(fā)育。

3.2.3手術(shù)難度的差異 病例2患兒，血管瘤較分散，且靠近發(fā)際線，切除血管瘤后縫合難度稍大。

3.2.4美觀的差異 美觀的差異來(lái)自與患兒家屬的預(yù)期和觀念

3.2.5小兒的差異 小兒頭部皮膚的松緊度，小兒頭部是否有濕疹、以及小兒手術(shù)的耐受能力，小兒的胖瘦，年齡等。

4.總結(jié)

臨床上治療小兒海綿狀血管瘤有多種方法，有的藥物治療、有的血管硬化劑治療，有的手術(shù)治療有的聯(lián)合其他方式治療。治療手段的選擇受病人自身狀況、家屬觀念、血管瘤位置等多種因素影響。但是不管使用哪種方式，作為護(hù)理人員，做好病史資料的采集、家屬的心理護(hù)理、患兒的健康宣教、患兒的日常護(hù)理是護(hù)士最基本的工作。護(hù)士也應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平，提高病情的觀察能力，做好患兒相關(guān)皮膚的護(hù)理，并對(duì)家屬進(jìn)行有效的指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張英姿，包亦鳳，胡顯良.小兒血管瘤介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2005，40（11）：841

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