符梅咪　潘南芳

摘要：糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）治愈難，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。感染導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨髓炎、骨質(zhì)破壞，具有較高的截肢可能。國際糖尿病足工作組建議，標(biāo)準(zhǔn)治療4～6周后，創(chuàng)面仍不能愈合，可以考慮啟用輔助治療。氧療就是輔助治療糖尿病足潰瘍手段之一。目前，氧療法主要分為兩類，一類是高壓氧療，一類是局部氧療。目前，局部氧療輔助治療糖尿病足潰瘍有助于創(chuàng)面愈合，本文通過綜述糖尿病足潰瘍發(fā)生機(jī)理，創(chuàng)面氧療的種類等，為創(chuàng)面提供足夠的氧氣供應(yīng)是傷口愈合的一個(gè)重要因素，并討論了氧療法在傷口護(hù)理上的臨床應(yīng)用。局部氧治療法有望成為慢性創(chuàng)面治療的一種有效輔助療法。

一、糖尿病足潰瘍發(fā)生機(jī)理

一般認(rèn)為，糖尿病足潰瘍發(fā)生主要是由于神經(jīng)血管病變、血糖脂代謝紊亂、感染等因素導(dǎo)致微循環(huán)障礙，局部組織有氧代謝障礙而發(fā)生的。根據(jù)減少的程度，低氧達(dá)到一定（嚴(yán)重）閾值后，傷口愈合將會顯著受損。這一階段的PAOD被稱為慢性嚴(yán)重缺血（Chronic critical ischemia）。?微血管病變致使神經(jīng)組織缺血缺氧，神經(jīng)營養(yǎng)障礙，而大、中血管病變使動脈狹窄導(dǎo)致供血不足，血液流變異常是糖尿病的主要發(fā)病基礎(chǔ)。由于神經(jīng)病變而缺少保護(hù)性反應(yīng)，加上機(jī)械損傷時(shí)合并感染所致糖尿病足是引發(fā)糖尿病肢端壞疽的重要原因”。因此，嚴(yán)格控制糖尿病患者血糖，控制感染，疏通血管，改善微循環(huán)等措施應(yīng)鏈接治療糖尿病足的全過程。其中改善患肢血液循環(huán)及缺氧情況 ，促進(jìn)創(chuàng)面局部供氧及能量提供，則是治療糖尿病足潰瘍至關(guān)重要的途徑。

二、創(chuàng)面氧療的種類

1.高壓氧治療（HBOT）

有證據(jù)顯示HBOT可以改善愈合，其主要機(jī)制包括恢復(fù)氧含量至正常水平、對需氧和厭氧菌的抗感染作用、減輕炎癥和水腫、刺激血管新生和血管生成、以及干細(xì)胞。對于慢性難愈合傷口，應(yīng)該考慮給予HBOT以恢復(fù)常氧狀態(tài)或甚至誘發(fā)高氧狀態(tài)。HBOT被建議用于患有糖尿病的慢性嚴(yán)重缺血。如果患者有動脈硬化，建議在慢性嚴(yán)重缺血病例中使用HBOT，具體表現(xiàn)為周期性疼痛、休息時(shí)持續(xù)存在、需要規(guī)律鎮(zhèn)痛超過2周、或足或足趾潰瘍或壞疽（非糖尿病人中踝部收縮壓<50mmHg或糖尿病人中足趾收縮壓<30mmHg）。HBOT是指將患者身體置于大于1.4倍絕對大氣壓的100%氧氣中，以此增加血液和局部組織的氧分壓，從而改善組織缺氧。目前，高壓氧治療已被推薦為糖尿病足、血管性病變潰瘍創(chuàng)面等特殊潰瘍創(chuàng)面的有效治療方式。它的主要機(jī)制是（1）調(diào)節(jié)炎癥，保護(hù)神經(jīng)：高壓氧減少炎癥因子IL-1β、TNF-α的生成的同時(shí)促進(jìn)抗炎癥因子IL-10、NGF等的生成，減輕炎癥反應(yīng)和神經(jīng)損傷[4]。（2）促進(jìn)血管生成、改善微循環(huán)：高壓氧上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（eNOS）表達(dá)，促進(jìn)NO合成增加，舒張微血管，改善微循環(huán)。研究顯示高壓氧治療還可通過提高糖尿病足患者血漿IGF-1濃度來促進(jìn)血管及神經(jīng)的恢復(fù)。（3）促進(jìn)肉芽生長，再上皮化：高壓氧作用于成纖維細(xì)胞促進(jìn)膠原合成和血管生長。HBOT的應(yīng)用，應(yīng)作為傷口多學(xué)科治療方案的一部分，而非單獨(dú)應(yīng)用。在開始HBOT前，至少應(yīng)該進(jìn)行4周標(biāo)準(zhǔn)傷口治療，包括適宜的清創(chuàng)、血管篩查確認(rèn)是否有顯著的周圍動脈疾病和/或局部傷口缺氧、充分減壓和感染治療。此外，在開始HBOT前，應(yīng)進(jìn)行血管篩查包括影像學(xué)技術(shù)來評估是否需要進(jìn)行血運(yùn)重建。如果需要進(jìn)行血運(yùn)重建而未做，進(jìn)行HBOT是無效的。

2.局部氧療（TOT）

TOT是通過某種方法在受損組織局部應(yīng)用氧氣治療，可以是持續(xù)輸送或加壓系統(tǒng)。傷口組織局部pO2的提高能逆轉(zhuǎn)局部缺氧狀態(tài)。同時(shí)可以殺死厭氧細(xì)菌和增強(qiáng)白細(xì)胞功能以解決其他致病菌。TOT是將純氧氣或高氧液體等直接作用于創(chuàng)面，創(chuàng)造一個(gè)局部的高氧環(huán)境，氧可透過創(chuàng)面彌散進(jìn)入2 mm深度的組織，并提高其氧含量，通過提高血管密度、膠原合成量，抑制細(xì)菌生長，改善上皮化[1]。高氧液也叫含氧液，是利用光量子溶氧技術(shù)對氧氣進(jìn)行活化、溶解，使液體氧分壓達(dá)到80～120 kPa，其氧彌散半徑等同高壓氧的氧彌散半徑[2]。據(jù)報(bào)道，高氧液濕敷治療高原缺氧環(huán)境下的皮膚潰瘍，其創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面愈合時(shí)間平均縮短3～5d[3]。通過研究發(fā)現(xiàn)，含氧液組的創(chuàng)面愈合率比正常換藥組顯著提高;而含氧液聯(lián)合NPWT組的治療效果又比單純含氧液組更佳。這也為局部氧療的聯(lián)合治療創(chuàng)造了新方式。臨床結(jié)果顯示使用這些方法比僅用標(biāo)準(zhǔn)傷口治療方法能獲得更好結(jié)果。盡管大部分已發(fā)表數(shù)據(jù)并不滿足最高標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，其表明輔助治療易于操作、安全和可能是特定人群中傷口治療策略中的有效方法。關(guān)于TOT與其他治療手段包括HBOT、血管介入或皮膚移植的協(xié)同作用，仍然存有疑問。與HBOT相比，TOT通常能讓患者有更大的移動自由度和接受度，易于在日常生活中使用。

3.不同氧療方式的共性與特點(diǎn)

大量研究證明，任何形式的氧療對創(chuàng)面愈合都有積極作用，他們的共同點(diǎn)是促進(jìn)能量代謝，維持細(xì)胞內(nèi)的ATP水平;刺激成纖維細(xì)胞增殖;誘導(dǎo)血管生成，提高膠原合成量與白細(xì)胞活性，改善創(chuàng)面愈合的各階段條件。盡管如此，單純的局部氧療既不能滿足治療需求又不符合倫理原則，多學(xué)科協(xié)作和標(biāo)準(zhǔn)治療在DFU治療中不可缺少傷口的愈合需要氧氣。HBOT的應(yīng)用已經(jīng)多年，對于特定適應(yīng)癥的使用已經(jīng)很成熟，亦有證據(jù)顯示其可以改善愈合。TOT輔助治療易于應(yīng)用、安全、且對于特定人群有效。患者觀點(diǎn)似乎可以影響傷口氧氣治療的接受度、體驗(yàn)和感受成功。有證據(jù)顯示HBOT和TOT的使用沒有增加額外成本、甚至在特定臨床情況中減少了成本。未來，智能敷料能夠整合特定的感應(yīng)器和主動調(diào)整傷口床環(huán)境條件。此外，隨著全球耐藥性的不斷增加，氧氣治療的抗菌效應(yīng)應(yīng)該作為未來傷口治療策略的一部分。

綜上所述，DFU患者進(jìn)行局部氧療雖然目前局部氧療的作用治療效果得到多數(shù)研究者的肯定， 但國內(nèi)外關(guān)于局部氧療過程中氧療次數(shù)， 天數(shù)， 氧流量及每次使用時(shí)間均有所差異， 尚無統(tǒng)一定論。局部氧療法在臨床上并未被廣泛使用，尤其是國內(nèi)尚沒有相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，但是越來越多的證據(jù)表明，局部氧療法有望成為慢性創(chuàng)面治療的一種有效輔助療法。為患者提供最滿意的治療方案， 最大限度地減少患者住院時(shí)間， 減少住院費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚家祺.負(fù)壓聯(lián)合局部給氧治療大鼠深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行性壞死的實(shí)驗(yàn)研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2013.

[2] 鄭敏，甘秀妮.局部氧療（TOT） 聯(lián)合封閉負(fù)壓（VAC）引流干預(yù)豚鼠Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面的優(yōu)化實(shí)驗(yàn) [J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào) （ 醫(yī)學(xué)版 ），2013，40（3）：298-302.

[3] 潘麗杰，孫立萍，馬清蕓，等.高氧液濕敷治療高原地區(qū)皮膚潰瘍效果觀[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 ，2007，25（2）：143.