董葉麗

一、疫情防控常態(tài)化給醫(yī)院財務(wù)管理帶來的挑戰(zhàn)

新冠疫情作為重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行產(chǎn)生了重大沖擊，也對醫(yī)院的財務(wù)管理帶來更大的挑戰(zhàn)。在此背景下，醫(yī)院財務(wù)管理部門一方面要做好疫情期間醫(yī)院經(jīng)濟運營分析，另外一方面，要轉(zhuǎn)變自身管理模式，使醫(yī)院財務(wù)管理更能適應(yīng)疫情防控的要求，提升醫(yī)院財務(wù)管理的應(yīng)急管理水平。

目前國內(nèi)疫情時有反彈，公立醫(yī)院要始終保持疫情防控常態(tài)化，這對醫(yī)院財務(wù)管理工作提出了更高的要求。從醫(yī)院財務(wù)預算的編制，到運營效益的分析，再到績效考核的分配等方面，都是新的考驗。在當前形勢下，醫(yī)院財務(wù)工作人員要經(jīng)受的住考驗，充分發(fā)揮自身的專業(yè)技能，思考工作中存在的問題并提出解決措施，探索疫情防控常態(tài)化下財務(wù)管理工作的新思路。

二、突發(fā)疫情對醫(yī)院財務(wù)管理帶來的問題

1.醫(yī)院預算管理難度加大

（1）預算目標不夠準確。醫(yī)院預算總目標是根據(jù)醫(yī)院上一年運營情況和戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃進行設(shè)定的，經(jīng)審批后的預算總目標需要層層分解下達到執(zhí)行科室，形成明細預算。在年中突發(fā)的疫情，會對已分解下達的預算形成沖擊，導致預算目標不夠準確。以某公立醫(yī)院H醫(yī)院為例，該院2019年末基于當年就診人次和人均費用水平的工作量指標進行2020年預算的測算，最后審批通過總預算目標。2020年該院總收入預算為20.86億元，醫(yī)療活動收入為20.79億元，總支出預算為20.74億元，醫(yī)療活動費用預算為20.72億元，預算結(jié)余為1200萬元。而受疫情影響，年終該院總收入實際完成20.51億元，醫(yī)療活動收入實際完成20.23億元，總支出實際發(fā)生20.67萬元，醫(yī)療活動費用實際發(fā)生20.66億元，實際結(jié)余為- 1600萬元。受疫情影響，收入和支出均低于預算目標，但由于收入與預算目標相差較多，而支出略低于預算支出，最終導致結(jié)余為負數(shù)。預算與實際發(fā)生的收支結(jié)余情況說明疫情影響了醫(yī)院預算目標的準確性。

（2）預算執(zhí)行情況較差。以H醫(yī)院為例，2020年2月份該院總收入預算額為17383.33萬元，實際完成9469.47萬元，實際較預算少完成7913.86萬元，預算執(zhí)行率為54.47%，預算收入完成情況較差。2月份總支出預算額為17283.33萬元，實際發(fā)生12117.09萬元，實際支出較預算節(jié)約了5166.24萬元，預算執(zhí)行率為70.11%。2月份月度結(jié)余預算為100萬元，實際結(jié)余為- 2647.62萬元。因新冠疫情在2月爆發(fā)，醫(yī)院門急診人次和住院人次驟減，該月收入受疫情影響較大，而支出存在剛性支出，最終使結(jié)余出現(xiàn)負數(shù)。

（3）預算調(diào)整較大。醫(yī)院預算經(jīng)過審批后，一般不予調(diào)整，如需要調(diào)整必須符合相應(yīng)條件。如為了響應(yīng)國家政策方針、發(fā)展不可抗力事件或者醫(yī)院自身發(fā)展計劃有重大變化需要調(diào)整。而疫情的發(fā)生對醫(yī)院運營產(chǎn)生重大影響，此時就需要綜合考慮各種因素，謹慎決定是否需要調(diào)整醫(yī)院預算。如果確需調(diào)整需要經(jīng)過申請、審批并執(zhí)行，但疫情造成的預算調(diào)整涉及方面較多，金額較大。

（4）預算考核乏力。預算績效考核是建立在預算編制的準確性、預算執(zhí)行的嚴格性和預算考核機制的合理性的基礎(chǔ)上的。首先，疫情使得預算目標編制的準確性受到影響。其次，疫情期間預算執(zhí)行情況較差，全院多數(shù)科室都未完成預算。最后，疫情期間使得原有的預算考核機制不再合理。因此，疫情下的預算考核乏力，實施起來更加困難，也會影響預算考核對工作人員和業(yè)務(wù)科室的激勵性。

2.疫情下對醫(yī)院經(jīng)濟運行效益的影響

（1）收支結(jié)余大幅降低。H醫(yī)院2020年的經(jīng)濟運行情況受疫情影響較大?？偸杖?0.51億元，較前一年減少0.35億元，同比降低1.68%，醫(yī)療活動收入20.23億元，減少0.19億元，同比降低0.93%。總支出20.67億元，較去年增加0.33億元，同比增長1.62%，醫(yī)療活動費用20.66億元，同比增加0.53億元，同比增長2.63%。結(jié)余為- 1600萬元，而上一年的結(jié)余為9065萬元。造成收支結(jié)余大幅降低的主要原因為：一方面，疫情期間，門診就診量驟減，門診收入大幅降低。為了避免交叉感染，減少人員聚集，門診控制就診數(shù)量，而患者也由于對疫情的恐懼，非必要不去醫(yī)院就診。另外一方面，出院人數(shù)和手術(shù)量也在減少，住院收入銳減。對于一些可以擇期的手術(shù)及診治，患者會選擇推遲手術(shù)，醫(yī)院也需要按照防疫要求，整合病區(qū)，控制手術(shù)量。

（2）收入結(jié)構(gòu)不夠合理。疫情期間，H醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更加不合理。收入各明細項目中，占醫(yī)療收入的比例較高的項目依次為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入和化驗收入，其中藥品收入占比為35.13%，衛(wèi)生材料收入占比為21.94%，檢查收入占比為12.99%，化驗收入占比為10.28%。而床位、診察、護理、手術(shù)等收入占醫(yī)療收入的比例均較低。疫情期間，為了減少人員聚集，醫(yī)生會給慢性病患者開具期限更長的處方藥品，使藥占比有一定的增幅。另外，處于疫情防控的需要，耗材支出也較多。但在醫(yī)改政策的要求下，醫(yī)院要取消藥品和耗材加成，提高治療收入、手術(shù)收入和護理收入等更能體系醫(yī)護人員自身價值的收入項目。在當前政策下，藥品和耗材已不能為醫(yī)院帶來收益，因此，醫(yī)院應(yīng)該優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，控制藥占比和耗材比，保證藥品和耗材的合理有效使用，達到國家政策的控制目標。

（3）支出成本增大。疫情期間，由于患者減少，收入隨著降低，但支出卻沒有成比例減少。H醫(yī)院2020年的總支出為20.67億元，醫(yī)療活動費用為20.66億元。在疫情的特殊形勢下，總支出和醫(yī)療活動費用并沒有隨著收入的降低而大幅降低。原因在于，一方面，醫(yī)院支出中存在一些剛性支出。當收入降低時，支出中的變動成本如衛(wèi)生材料費和藥品費等會有所下降，而對于一些固定成本卻不會有變化，如人員經(jīng)費支出、固定資產(chǎn)折舊等。另一方面，突發(fā)疫情，使得醫(yī)院除了維持正常運轉(zhuǎn)的支出外，還會因為疫情防控增加額外的支出。為了做好疫情防控，首先需要采購大量的防疫物資和設(shè)備，其次需要對發(fā)熱門診和預檢分診進行改造，再者對于一線的防疫人員補貼和福利要及時到位?？傊?，疫情防控期間的成本會大幅提高，以致疫情嚴重的月份，醫(yī)院結(jié)余甚至為負數(shù)。

3.績效考核機制有待完善

疫情突發(fā)，造成醫(yī)院收入銳減，成本卻降幅較低，因此多數(shù)醫(yī)院處于虧損狀態(tài)。在此狀態(tài)下，如何保證醫(yī)院績效考核分配方案的合理性，對醫(yī)院財務(wù)管理工作是一種新的考驗。醫(yī)院的績效考核工作旨在根據(jù)合理的績效考核方案，實現(xiàn)公平的績效分配，引導和激勵全院醫(yī)護人員提高服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)，從而實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的目標。

H醫(yī)院采用平衡積分卡的方法，分別從經(jīng)濟效益、工作效率、服務(wù)質(zhì)量和學習成長四個維度，對全院所有科室和個人進行考核。每月按工作量和工作業(yè)績計算考核分值，根據(jù)科室績效考核結(jié)果進行績效工資分配，并堅持優(yōu)勞優(yōu)得、按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。

首先，疫情期間，醫(yī)院經(jīng)濟效益受到?jīng)_擊較大，虧損嚴重，醫(yī)院資金缺口大。在醫(yī)院就診量驟減的情形下，現(xiàn)有的績效考核方案會使員工績效水平大幅降低，甚至有科室結(jié)余為負，無法保證正?？冃У陌l(fā)放。因此，為了保證員工基本的福利待遇，需要醫(yī)院去調(diào)整原有的績效考核方案，使得醫(yī)院在特殊情況下實現(xiàn)績效分配的平穩(wěn)過渡。其次，疫情對醫(yī)院不同科室的影響程度是不同的?？谇豢?、兒科、健康體檢科等科室受疫情影響較大，而對產(chǎn)科、腫瘤科等科室影響較小。因此，對于不同的科室，應(yīng)該采取不同的政策補貼，來維持科室發(fā)展的穩(wěn)定性，提高科室人員的工作積極性。第三，醫(yī)院績效分配應(yīng)該向堅守抗議一線，風險高任務(wù)重的人員傾斜。疫情防控期間，感染性疾病科、呼吸科、臨檢科等科室醫(yī)務(wù)人員，冒著生命危險，堅守在一線，工作強度大，風險高，應(yīng)該給與重點補貼。但是，疫情也打破了科室的界限，由于分工不同，很多科室人員放棄了休息時間，參與到疫情防控工作中，參與到核算檢測，測溫防控等工作。因此，在績效分配時，如何制定更加合理的績效考核方案，以體現(xiàn)績效考核的公平性，提高抗疫醫(yī)務(wù)人員的積極性，對醫(yī)院財務(wù)績效考核工作也是一種新的挑戰(zhàn)。

三、疫情防控常態(tài)化下做好醫(yī)院財務(wù)管理工作的保障措施

1.合理規(guī)劃預算目標，適當調(diào)整預算考核方案

在疫情防控常態(tài)化下，醫(yī)院在進行預算目標制定時，應(yīng)充分考慮未來疫情的不確定性，根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃以及對疫情的評估，合理設(shè)定醫(yī)院預算總目標。首先，在制定收入預算目標時應(yīng)考慮疫情局部地區(qū)時有發(fā)生，將會對醫(yī)院業(yè)務(wù)造成的影響。醫(yī)院財務(wù)預算部門需要合理預測下一年的就診量和次均費用，測算出收入總預算目標。其次，在進行支出預算目標設(shè)定時，應(yīng)充分考慮疫情防控常態(tài)化下，需要投入的防疫成本。如為了維持防疫秩序，查驗健康碼和登記患者信息，需要改建醫(yī)院進出口通道，會發(fā)生相應(yīng)的改建支出；病房內(nèi)需要設(shè)置緩存病房來落實防疫政策，也需要進行病房的改造和整合；社會不斷增大核算檢測力度，需要醫(yī)院投入更多的人力和物力，也會增加醫(yī)院的防疫支出。

預算績效考核工作是建立在合理的預算目標與嚴格的預算執(zhí)行基礎(chǔ)上的，當預算目標確定，就需要根據(jù)預算結(jié)果對預算執(zhí)行情況進行考核。預算管理工作應(yīng)該遵循“以剛為主，剛?cè)岵钡脑瓌t，而預算績效考核也需要有一定的彈性機制。尤其在疫情防控常態(tài)化下，要充分考慮到疫情對預算執(zhí)行結(jié)果的影響。在執(zhí)行績效考核時一方面要嚴格進行預算考核，根據(jù)預算執(zhí)行結(jié)果對各科室和人員實施獎懲，另一方面也要考慮到疫情的特殊情況，如果因為不可抗力原因而無法完成預算目標時，則需要財務(wù)部門適當?shù)恼{(diào)整考核方案，修正考核標準，以體現(xiàn)預算工作的靈活性，從而更好的發(fā)揮預算的約束和激勵作用。

2.優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，合理控制支出

疫情促使醫(yī)院進一步加快醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整步伐。一方面，醫(yī)院要加大對藥品收入和耗材收入的控制，努力保證藥占比和耗占比符合國家政策要求。另一方面，醫(yī)院要努力提高診療、手術(shù)、護理等醫(yī)療服務(wù)性收入。醫(yī)院可以增設(shè)專家門診，提高急癥危重患者的手術(shù)比例，提高護理人員的護理水平，通過服務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整促來進收入結(jié)構(gòu)的進一步調(diào)整。另外，醫(yī)院還可以通過開展新技術(shù)、引進新設(shè)備，開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，獲得新的收入增長點，使收入結(jié)構(gòu)更加合理化。

疫情防控常態(tài)化下，醫(yī)院業(yè)務(wù)量減少，收入隨之降低的情形下，對支出的合理控制顯得尤為重要。首先，要提高全院職工的成本管控意識。強化每個人的成本節(jié)約意識，實現(xiàn)全員參與成本管控。其次，加強關(guān)鍵指標的管控。通過醫(yī)療支出的發(fā)生情況，可以看出影響醫(yī)院支出較大的項目主要為衛(wèi)生材料費用和藥品費用。所以醫(yī)院應(yīng)該加強對該項費用的管控。最后，優(yōu)化流程，降低診療費用。醫(yī)院可以從優(yōu)化診療流程和明確操作規(guī)范，除去不必要的物耗，從而在保證治療效果的前提下縮短治療周期，降低物耗，達到節(jié)約診療過程中各項支出的目的。

3.完善績效考核管理方案

疫情使得醫(yī)院常規(guī)的績效考核方案不再適用，原有的績效考核指標和考核標準無法體現(xiàn)客觀性和公平性，不能有效調(diào)動員工的工作積極性。因此，醫(yī)院應(yīng)該以此疫情為契機，去探索更加完善的醫(yī)院績效管理模式，使醫(yī)院的績效考核體系更加合理化。首先，為了體現(xiàn)績效考核的合理性和公平性，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疫情防控要求和醫(yī)院的實際情況，每年初及時調(diào)整績效考核方案，以保證績效考核機制更適合醫(yī)院的發(fā)展。疫情防控期間，對于感染性疾病科、呼吸科和檢驗科等防疫的主力科室，在績效分配時應(yīng)給予一定的傾斜。其次，在績效指標制定方面，醫(yī)院應(yīng)該以國家對公立醫(yī)院的績效考核標準為目標，制定符合醫(yī)院自身特點的考核指標，堅持以崗位和工作量為績效分配原則，并以公益性為導向，實現(xiàn)對員工的激勵和約束。最后，為了落實國家提高人員經(jīng)費的政策，績效分配應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)護人員的自身勞動價值，在實現(xiàn)成本的管控目標同時保證職工待遇的穩(wěn)定性。

4.建立醫(yī)院應(yīng)急財務(wù)管理機制

醫(yī)院應(yīng)急財務(wù)管理機制，是應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要保障。在疫情防控常態(tài)化下，醫(yī)院應(yīng)建立一套完善的應(yīng)急財務(wù)管理機制，以應(yīng)對未來可能突發(fā)的疫情，為醫(yī)院提供有力的財務(wù)保障和資金支持。

（1）建立應(yīng)急財務(wù)管理機構(gòu)。疫情常態(tài)化下，醫(yī)院應(yīng)建立應(yīng)急財務(wù)管理機構(gòu)，并制定應(yīng)急財務(wù)管理制度和辦法，明確應(yīng)急財務(wù)工作各崗位職責，加強工作人員教育培訓，確保突發(fā)疫情發(fā)生時，能夠應(yīng)對各種應(yīng)急事項，保證醫(yī)院財務(wù)工作能夠正常運轉(zhuǎn)，資金能夠合理使用。

（2）制定日常財務(wù)工作應(yīng)急指南。當疫情突發(fā)，醫(yī)院不能正常辦公時，應(yīng)急管理機制能夠保證醫(yī)院財務(wù)各個環(huán)節(jié)的工作能夠采用其他方式順利進行。財務(wù)人員需要提前做好數(shù)據(jù)備份，并借助于共享財務(wù)系統(tǒng)、移動審批系統(tǒng)等，進行一系列財務(wù)數(shù)據(jù)的操作，實現(xiàn)遠程辦公，使空間距離不影響財務(wù)工作的正常開展。

（3）加強應(yīng)急物資管控。常態(tài)化疫情下，防疫物資消耗巨大，醫(yī)院應(yīng)制定完整的物資采購、領(lǐng)用等管理制度，建立應(yīng)急物資庫，提高物資的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，保障突發(fā)疫情時，醫(yī)療防疫物資能夠持續(xù)供應(yīng)。另外，疫情防控期間，醫(yī)院會受到社會各個部門的關(guān)注和支持，并給與物資的捐贈。對于捐贈的物資，醫(yī)院應(yīng)進行分類管理，做好捐贈物資的管控和登記，按照不同部門的不同需求進行合理分配，并做到公開透明，接受社會的監(jiān)督。

（4）提供信息化系統(tǒng)的支持。醫(yī)院應(yīng)急財務(wù)管理機制的運行離不開信息化的支持。疫情期間，為了減少人員聚集，醫(yī)院需要彈性辦公，對于疫情定點醫(yī)院甚至需要騰空辦公區(qū)域，進行遠程辦公。因此，需要借助于信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)線上掛號收費、住院結(jié)算，做好財務(wù)預算、會計、成本核算、醫(yī)保等一體化線上辦公，保證財務(wù)工作安全運行。另外，財務(wù)工作還需要借助于高效的信息化水平，實現(xiàn)財務(wù)信息系統(tǒng)與各醫(yī)療科室及其他職能科室的信息共享與數(shù)據(jù)傳遞，打破時間與空間的限制，提高醫(yī)院財務(wù)工作的效率。

疫情的發(fā)生給醫(yī)院的的經(jīng)濟運行了帶來了巨大的沖擊，也對醫(yī)院的財務(wù)管理提出了新的挑戰(zhàn)。由于疫情的發(fā)生會對醫(yī)院的預算管理、經(jīng)濟運營和績效考核等工作帶來難題，所以我們要在疫情防疫常態(tài)化背景下，采取多方措施做好醫(yī)院財務(wù)管理各項工作，并建立財務(wù)管理應(yīng)急機制，使得醫(yī)院在疫情突發(fā)時能夠從容應(yīng)對，各項財務(wù)工作能夠順利展開，實現(xiàn)經(jīng)濟和社會效益協(xié)調(diào)發(fā)展。