張金蘋 陳曉平

2022年1月美國糖尿病學(xué)會(ADA)在Diabetes Care增刊上發(fā)布了《2022美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》(以下簡稱2022年ADA標準)[1]。2022年ADA標準積極引入了其他學(xué)會的指南共識，及時納入最新臨床數(shù)據(jù)，除包含許多澄清建議或反映新證據(jù)的小改動外，還有以下實質(zhì)性修訂。

一、糖尿病的分類與診斷

1.糖尿病分型：2022年ADA標準仍將糖尿病分為1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病4類。準確分型對于指導(dǎo)臨床治療非常重要，但在發(fā)病時并不都能準確分型，誤診也很常見。T1DM和T2DM是異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)和疾病進展可有很大不同，有些患者在診斷時不能明確分類為1型或2型糖尿病。傳統(tǒng)模式認為T2DM只發(fā)生于成人、T1DM只發(fā)生于兒童的觀念已不再準確，因為這兩種類型的疾病在兩個年齡組均會發(fā)生。盡管所有年齡組的人在發(fā)病診斷分型時都可出現(xiàn)區(qū)分困難，但隨著時間推移，β細胞功能缺乏者的診斷會變得更加明確。無論T1DM或T2DM，受各種遺傳和環(huán)境因素影響造成的胰島β細胞功能均逐漸喪失，在臨床上均表現(xiàn)為高血糖。一旦發(fā)生高血糖，盡管進展的速度可能不同，所有類型的糖尿病患者都有可能出現(xiàn)同樣的慢性并發(fā)癥。因此，要在更早的階段，精準預(yù)測糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險并給予精準治療，需要有更精準的診斷分型。雖然上述糖尿病分型方法被世界廣為接受，但臨床上仍存在很多界限不清的類型，甚至不同類型間的重疊，從而給臨床診治帶來一定困難，亦無法揭示哪類患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥。時隔20年，2019年WHO首次更新了糖尿病分型[2]，將糖尿病分為T1DM、T2DM、混合型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的高血糖和未分類糖尿病6大類，但患者數(shù)量最多的T2DM仍無法進一步區(qū)分。值得關(guān)注的是，2018年有學(xué)者提出了新的糖尿病分型，采用聚類分析方法，根據(jù)臨床常用的6項臨床指標，如谷氨酸脫羧酶65抗體、診斷年齡、BMI、胰島β細胞功能指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)將糖尿病分為5個亞型：嚴重自身免疫性糖尿病、嚴重胰島素缺乏型糖尿病、嚴重胰島素抵抗型糖尿病、輕型肥胖相關(guān)型糖尿病及輕型年齡相關(guān)型糖尿病[3]。2020年ADA/歐洲糖尿病研究協(xié)會發(fā)布的《糖尿病精準醫(yī)療專家共識》[4]肯定了糖尿病新分型有助于精準診斷，可提供對疾病進展、并發(fā)癥風(fēng)險和治療反應(yīng)的有效建議。但無論哪種分型，均提出仍需開展有關(guān)胰島β細胞功能障礙的具體機制研究，因此未來的糖尿病分類方案將可能集中在其病理生理學(xué)潛在研究上。

2022年ADA標準還添加了免疫檢查點抑制劑(ICIs)作為藥物誘導(dǎo)糖尿病的病因之一。惡性腫瘤的免疫療法，特別是ICIs的使用，可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活引起自身免疫性疾病，表現(xiàn)為暴發(fā)的T1DM，伴酮癥酸中毒和C肽水平降低甚至無法檢測到。這類患者僅有不到一半伴有T1DM相關(guān)的自身抗體陽性，提示可能存在其他的病理生理機制。在接受ICIs治療的患者中，TIDM相關(guān)疾病的發(fā)病率小于1%，最常見于單用程序性死亡受體-1(PD-1)/程序性死亡配體-1(PD-L1)類藥物或與其他ICIs聯(lián)合治療的患者中。迄今為止，家族史或自身抗體情況均無法預(yù)測該類糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，因此所有使用這類藥物的醫(yī)生都應(yīng)注意此不良反應(yīng)，并對患者進行適當教育。

2.糖尿病的篩查和診斷：根據(jù)空腹血漿葡萄糖(FPG)或75克口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2小時血漿葡萄糖(2h PG)或糖化血紅蛋白(HbA1c)進行糖尿病的診斷。一般來說，F(xiàn)PG、75克OGTT中2h PG和HbA1c同樣適合用于診斷性篩查。如患者的檢測結(jié)果接近診斷閾值臨界值，醫(yī)生應(yīng)與患者討論癥狀和體征，并在3～6個月后復(fù)檢。

HbA1c間接反映了平均血糖水平，亦可用于糖尿病診斷，但為避免誤診或漏診，HbA1c檢測應(yīng)使用經(jīng)美國國家糖化血紅蛋白標準化計劃(NGSP)認證并與糖尿病控制和并發(fā)癥試驗檢測標準一致的方法進行。同時應(yīng)考慮影響HbA1c監(jiān)測準確性的因素，如血液透析、妊娠、HIV治療、年齡、種族/民族、遺傳背景及貧血/血紅蛋白病等，方可應(yīng)用血漿血糖標準診斷糖尿病。根據(jù)美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)數(shù)據(jù)顯示，如以HbA1c=6.5%作為診斷閾值，僅能診斷出通過HbA1c、FPG或2h PG共同確定的糖尿病病例的30%[5]。盡管HbA1c有此局限，2009年國際專家委員會將HbA1c加入診斷標準，目的是增加篩查的檢出率；我國2020年版《中國2型糖尿病防治指南》也首次將HbA1c列入診斷標準[6]。

對于糖尿病的篩查年齡，2022年ADA標準較2021年有明顯提前，建議所有人從35歲開始。如檢查結(jié)果正常，至少間隔3年重復(fù)篩查是合理的；如有癥狀或風(fēng)險因素的變化(如體重增加)則可提前。

對有危險因素的計劃妊娠女性推薦進行糖尿病篩查，有助于在妊娠前發(fā)現(xiàn)未診斷的糖尿病，應(yīng)盡早對患糖尿病女性進行妊娠前護理，可降低HbA1c水平，減少發(fā)生出生缺陷和早產(chǎn)的風(fēng)險。如未在妊娠前篩查，則建議在妊娠15周前首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)用常規(guī)診斷標準進行篩查。識別妊娠早期未診斷的糖尿病使用的診斷標準與非妊娠人群相同，F(xiàn)PG為6.1～6.9 mmol/L或HbA1c為5.9～6.4%時，考慮為早期糖代謝異常。這類人群可能更需胰島素治療，且此后進展為妊娠糖尿病(GDM)的風(fēng)險較高。如早期篩查結(jié)果為陰性，孕婦應(yīng)在妊娠24～28周內(nèi)重新進行GDM篩查。GDM通常提示潛在β細胞功能障礙，可使母親在分娩后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險明顯增加，一般來說，被診斷為GDM的女性應(yīng)終身接受糖尿病篩查，以便可及時采取有效干預(yù)措施降低糖尿病風(fēng)險，并對T2DM進行治療。

對于超重(BMI≥第85百分位)或肥胖(BMI≥第95百分位)且有一項或多項糖尿病危險因素的兒童及青少年，應(yīng)在青春期開始后或10歲后(以較早發(fā)生者為準)考慮基于風(fēng)險的糖尿病前期和(或)T2DM篩查。

二、綜合醫(yī)學(xué)評估與合并癥評估

1.綜合醫(yī)學(xué)評估：在初次訪視時應(yīng)進行完整的醫(yī)學(xué)評估：確診并對糖尿病進行分型，評估糖尿病并發(fā)癥及潛在合并癥，對既往已確診糖尿病患者應(yīng)回顧既往治療和風(fēng)險因素控制情況，使患者參與到診療管理計劃的制定中，制定持續(xù)診療計劃。隨訪訪視也應(yīng)包括上述初始綜合醫(yī)學(xué)評估中的大部分內(nèi)容。長期管理應(yīng)在評估總體健康狀況、糖尿病并發(fā)癥、心血管風(fēng)險、低血糖風(fēng)險和共同決策的基礎(chǔ)上設(shè)定治療目標。

2.疫苗接種：2022年ADA標準補充了關(guān)于新型冠狀病毒(COVID-19)疫苗的相關(guān)證據(jù)，再次強調(diào)了COVID-19大流行可提高常規(guī)疫苗接種對糖尿病患者的重要性。預(yù)防可避免的感染不僅能直接預(yù)防發(fā)病，還可減少住院的發(fā)生幾率。截至2021年8月，在美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的全面批準下，COVID-19疫苗被推薦給所有成人和部分兒童，包括糖尿病患者。建議患有糖尿病的兒童和成人應(yīng)根據(jù)不同年齡的建議接受疫苗接種。美國疾病預(yù)防控制中心最近向老年人和患有糖尿病的人群推薦加強疫苗。COVID-19疫苗將可能成為糖尿病患者年度預(yù)防計劃的常規(guī)部分。

3.糖尿病合并癥評估

(1)認知能力與認知障礙的評估：2022年ADA標準增加了對認知能力與認知障礙的評估內(nèi)容。強調(diào)在整個生命周期內(nèi)對所有糖尿病患者的認知能力進行全程監(jiān)測，尤其是那些有確切認知障礙且患有嚴重低血糖癥的患者，以及兒童和老年人。認知能力一般被定義為注意力、記憶力、邏輯推理、聽覺和視覺處理能力，與糖尿病的自我管理行為均相關(guān)。

幾十年來T1DM和T2DM均被證明與認知能力下降有關(guān)[7-9],癡呆癥T1DM和T2DM患者群體中也較普遍。因此，建議對患者的認知能力進行監(jiān)測，尤其是自我監(jiān)測能力，及對自身癥狀、身體狀況和需要改變的自我管理行為作出判斷的能力。一旦確定這種能力下降或消失時，應(yīng)由家庭護理人員做好日常監(jiān)測并及時與醫(yī)生溝通。嚴重的低血糖發(fā)作與病情惡化及精神錯亂等更直接的癥狀獨立相關(guān)。早發(fā)的T1DM已被證明與潛在的智力缺陷有關(guān)，尤其是在嚴重低血糖反復(fù)發(fā)作時。因此，基于各種原因，在常規(guī)護理中應(yīng)評估認知能力，以確定患者維持和調(diào)整自我管理行為的能力，如藥物劑量、對異常血糖的補救方法等，并確定是否需要專業(yè)人員的幫助。此外，認知能力應(yīng)按照患者年齡進行評估，如年幼兒童不能獨立管理其疾病，需父母或家人幫助；而對老年人，則只需對其行為進行積極監(jiān)測。如認知能力發(fā)生變化，應(yīng)進行正式評估。在存在認知障礙的情況下，應(yīng)盡可能簡化糖尿病治療方案，以最大限度地降低低血糖風(fēng)險。

(2)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)：糖尿病與NAFLD的發(fā)生相關(guān)，包括其更嚴重形式如酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌。對于T2DM或糖尿病前期患者，如ALT升高或超聲檢查結(jié)果顯示存在脂肪肝，則應(yīng)評價是否合并有非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及肝纖維化。

三、血糖控制目標

1.血糖評估方式：血糖在目標范圍內(nèi)時間(TIR)被更全面地納入2022年ADA標準中，強調(diào)對于血糖達標的患者，每年至少兩次對血糖情況進行評估，可包括監(jiān)測HbA1c水平或其他血糖評估方法，如TIR或血糖管理指標(GMI)。在本章節(jié)中明確指出TIR與微血管并發(fā)癥的風(fēng)險相關(guān)，可用于血糖控制的評估。此外，高血糖在目標范圍內(nèi)時間(TAR)和低血糖在目標范圍內(nèi)時間(TBR)也是調(diào)整胰島素劑量和重新評估治療方案的有用指標。

2.血糖控制目標：血糖控制目標應(yīng)進行個體化調(diào)整，對于非妊娠的成人糖尿病患者，推薦HbA1c目標值<7%，且無明顯低血糖。根據(jù)提供者的判斷和患者偏好，如可安全達標而不出現(xiàn)明顯的低血糖或其他不良反應(yīng)，較7%更低的HbA1c目標值是可接受的，甚至可提供額外獲益。更寬松的HbA1c目標值(如<8%)可適用于預(yù)期壽命有限的患者，或治療危害大于益處的患者。對許多非妊娠成人糖尿病患者的控制目標則需同時達到以下標準：TIR>70%、TBR<4%、且血糖<3 mmol/L的時間<1%，此點在2021年ADA標準中未強調(diào)。

3.低血糖：補充了血糖波動和低血糖相關(guān)性的內(nèi)容，及有關(guān)低血糖預(yù)防的信息，包括血糖意識訓(xùn)練、針對正常飲食的劑量調(diào)整計劃等。建議那些出現(xiàn)無意識低血糖、發(fā)生過一次3級低血糖(嚴重低血糖事件，神志或身體狀況受損，需要他人協(xié)助進行低血糖救治)或不明原因的2級低血糖(血糖<3.0 mmol/L)的胰島素治療患者應(yīng)提高血糖控制目標，至少在幾周內(nèi)嚴格避免出現(xiàn)低血糖，以部分改善對低血糖的反應(yīng)，降低未來出現(xiàn)無意識低血糖的風(fēng)險。

4.血糖監(jiān)測：2022年ADA標準將更常用的名詞“血糖監(jiān)測(BGM)”取代了以往一直使用的“自我血糖監(jiān)測(SMBG)”，再次強調(diào)應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的情況、偏好和治療情況，為其配備血糖監(jiān)測設(shè)備。對每天多次注射或連續(xù)皮下胰島素輸注的患者，無論T1DM或T2DM，如能安全使用設(shè)備(自己使用或與護理人員一起使用)，應(yīng)盡可能使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)或間歇性掃描式CGM用于糖尿病管理。間歇性掃描式CGM設(shè)備應(yīng)經(jīng)常掃描，至少每8小時掃描1次。

四、肥胖和體重管理

2022年ADA標準中，本章節(jié)標題由“T2DM治療肥胖管理”更改為“為預(yù)防和治療T2DM而進行的肥胖和體重管理”。該章節(jié)增加了關(guān)于解決肥胖問題重要性的相關(guān)證據(jù)，且許多研究表明，肥胖和糖尿病都會增加更嚴重的COVID-19感染風(fēng)險，進一步強調(diào)解決肥胖問題的重要性。

1.評估：2022年ADA標準肯定了體重與BMI的評估對于糖尿病患者的重要性，尤其是在合并心力衰竭(HF)或無法解釋的體重變化時，有必要進行更頻繁的體重測量和評估。除體重和BMI外，增加了體重分布的評估和體重增加模式/軌跡這一概念。評估體重分布(包括內(nèi)臟脂肪沉積傾向)和體重增加模式/軌跡可進一步幫助風(fēng)險分層和治療方案的選擇[10]。因單次測定的體重和BMI可能不足以完整預(yù)測體重相關(guān)結(jié)局的風(fēng)險并作出準確診斷，全面評估體重史、發(fā)生肥胖的年齡、暴露于肥胖的時間、最高BMI等因素可能與結(jié)局有獨立相關(guān)性。

2.飲食、運動和行為治療：對于大多數(shù)超重/肥胖的T2DM患者，仍建議采用飲食、運動和行為療法以實現(xiàn)并維持≥5%的體重減輕。目前盡管膳食補充劑有很大市場，但2022年ADA標準指出無明確證據(jù)表明膳食補充劑(如中藥、植物藥、大劑量維生素和礦物質(zhì)、氨基酸、酶類、抗氧化劑等)對肥胖管理或減重有效。納入7項大型研究的系統(tǒng)性綜述顯示，大多數(shù)評估膳食補充劑減重效果的試驗質(zhì)量不高，且有很大的偏差風(fēng)險[11]。高質(zhì)量的公開研究顯示膳食補充劑具有很少或沒有減輕體重的作用。相反，維生素/礦物質(zhì)(如鐵、維生素B12、維生素D)的補充可能適用于存在上述元素缺乏者，蛋白質(zhì)補充劑可作為減重方案的輔助治療，但應(yīng)在監(jiān)測下使用[12]。

3.藥物治療：美國FDA已批準多種用于短期和長期體重管理的藥物，作為飲食、運動和行為治療的輔助手段。幾乎所有FDA批準的減重藥物都被證明可改善T2DM患者的血糖控制，并能延緩高危人群向T2DM的進展。其中有5種減重藥物被FDA批準可長期使用(>12周)，適用于BMI≥27 kg/m2、伴有1種或多種與肥胖相關(guān)的合并癥[如T2DM、高血壓和(或)高脂血癥]并有減重動機的成年患者。此5種獲批減重藥物包括奧利司他、芬特明/托吡酯緩釋片、納曲酮/安非他酮緩釋片、利拉魯肽和司美格魯肽。其中司美格魯肽為2022年ADA標準新納入的減重藥物，但其尚未在我國獲批用于減重。懷孕或備孕的女性禁用此類藥物，也不建議哺乳期女性使用。值得注意的是，雖然減重藥物經(jīng)常被用于T1DM患者，但這類人群的臨床試驗數(shù)據(jù)有限。

如患者對減重藥物的反應(yīng)有效(通常定義為治療3個月體重減輕>5%)，繼續(xù)使用可能會進一步減輕體重。當早期療效不佳(通常定義為治療3個月體重減輕<5%)，或存在顯著的安全性或耐受性問題，應(yīng)考慮停用當前藥物并評估其他替代藥物或治療方法。

4.減重醫(yī)療器械：自2015年來一些微創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備已被FDA批準用于短期減重，包括植入式胃氣球、迷走神經(jīng)刺激器和胃抽吸療法等。在2022年ADA標準中增加關(guān)于新批準的口服水凝膠信息，包括其已被批準長期用于BMI>25 kg/m2的患者，以模擬植入式胃球囊的空間占用效果，患者在飯前30分鐘用水服下，水凝膠會膨脹填充部分胃容量，以助減少餐時食物攝入量。雖然平均體重下降相對較小(較安慰劑組多下降2%～3%)，但與總體治療組(體重下降 6.4%)相比，糖尿病前期組或糖尿病亞組患者體重下降有所改善(體重下降 8.1%),而安慰劑組體重僅下降4.4%[13]。

5.代謝手術(shù)：與2021年ADA標準相同，對代謝手術(shù)用于治療T2DM的適應(yīng)人群給出了明確建議，但更強調(diào)接受代謝手術(shù)的患者應(yīng)接受長期醫(yī)療和行為支持，對微量元素、營養(yǎng)和代謝狀況進行定期監(jiān)測，并增加了對于術(shù)后低血糖癥的建議。如懷疑存在術(shù)后低血糖癥，臨床評估應(yīng)排除其他導(dǎo)致低血糖癥的潛在疾病，并積極進行管理，包括教育、由有代謝手術(shù)后低血糖癥經(jīng)驗的營養(yǎng)師進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及根據(jù)需要進行藥物治療。持續(xù)血糖監(jiān)測應(yīng)被視為提高安全性的重要輔助手段，以提醒患者注意低血糖癥，尤其是對于嚴重低血糖或低血糖感知受損的患者。

五、糖尿病的藥物治療

1.成人T1DM藥物治療：T1DM胰島素治療方案及特點依據(jù)《1型糖尿病的管理-2021美國糖尿病學(xué)會/歐洲糖尿病研究協(xié)會共識報告》進行了更新。見表1。

表1 T1DM胰島素治療方案及特點

2.成人T2DM藥物治療：對于一線治療藥物的推薦仍為二甲雙胍，但與2021年標準不同的是，2022年ADA標準更強調(diào)考慮心、腎等并發(fā)癥而決定用藥選擇。一線治療取決于合并癥、以患者為中心的治療因素及管理需求，通常包括二甲雙胍和綜合生活方式改變。推薦可根據(jù)患者血糖需求，在使用或不使用二甲雙胍的情況下，對患有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或ASCVD危險因素、HF和(或)慢性腎臟疾病(CKD)的T2DM患者可適當選擇胰高血糖素樣肽1受體激動劑(GLP-1RA)、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑(SGLT-2i)作為起始治療。見圖1。

黃炎培沒有聽雷震的，又去找國民參政會的一些同事如傅斯年等人反映，爭取他們的同情和支持，防止此事不了了之。

注：CVD：心血管疾??；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管病；GLP-1RA：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；SGLT-2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑；TZD：噻唑烷二酮類；SU：磺脲類圖1 成人T2DM藥物治療路徑

2022年ADA標準依然強調(diào)某些患者在開始治療時即可考慮早期聯(lián)合治療，以延長治療失敗的時間。如已使用胰島素者，推薦聯(lián)合GLP-1RA治療以獲得更好的療效和持久的治療效果。DUAL Ⅷ研究表明[14]，與單獨加用基礎(chǔ)胰島素相比，加用GLP-1RA與胰島素的聯(lián)合制劑治療，具有更強的血糖治療效果和持久性。在某些T2DM患者中，GLP-1RA-胰島素聯(lián)合制劑可簡化復(fù)雜的胰島素治療方案。見圖1。

六、心血管疾病及危險因素管理

1.心血管疾?。?022年ADA標準中在本章節(jié)，新增了對T2DM伴有已確診的ASCVD或ASCVD多重危險因素患者的聯(lián)合治療提供的指導(dǎo)意見，建議聯(lián)合治療應(yīng)包括已證明對心血管有益的SGLT-2i和GLP-1RA，以額外降低不良心血管事件和腎臟不良事件的風(fēng)險。且新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，同時使用這兩類藥物，其心血管和腎臟結(jié)局的獲益可疊加，因此，可認為SGLT-2i和GLP-1RA的聯(lián)合治療，可基于其各自的獲益達到互補的改善結(jié)局效果[15]。

2.臨床路徑：綜上所述，對患有ASCVD或ASCVD危險因素、HF和(或)CKD的T2DM患者使用具有心臟保護作用的GLP-1RA和(或)SGLT-2i可作為降低心腦血管和腎臟風(fēng)險的綜合方法之一。重要的是，無論是否需要額外降糖，也無論是否使用二甲雙胍，都應(yīng)將此類藥物納入糖尿病患者的管理方案中。在此，2022年ADA標準依據(jù)美國心臟病學(xué)會《2020關(guān)于降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險新療法的專家共識》作出更新，概述了使用SGLT-2i或GLP-1RA與其他傳統(tǒng)的、基于指南的控制血壓、血脂、血糖及抗血小板治療的預(yù)防性治療一起降低心血管風(fēng)險的路徑。見圖2。

注：a：ASCVD定義為急性冠狀動脈綜合征或心肌梗死，穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛，伴有或不伴有血運重建的冠心病，其他動脈血運重建，卒中或假定為動脈粥樣硬化的外周動脈疾病的病史；b：DKD是一種臨床診斷，其特征是eGFR降低，蛋白尿或兩者兼有；c：當患者確診ASCVD，HF，DKD或ASCVD高危時，考慮使用SGLT-2i；當患者確診ASCVD或ASCVD高危時，考慮GLP-1RA；ASCVD高?；颊甙ńK末器官損害患者，如左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變或多種心血管危險因素(如年齡，高血壓，吸煙，血脂異常，肥胖)；參與相關(guān)試驗的大多數(shù)患者在基線時使用二甲雙胍作為降糖治療；eGFR：估計的腎小球濾過率；HF：心力衰竭圖2 成年T2MD合并ASCVD或ASCVD危險因素、HF、DKD治療路徑

對已患心血管疾病或腎臟疾病但后被診斷為糖尿病的患者，采用此類藥物應(yīng)相當直接，因此類心血管保護藥物可在糖尿病治療起始就使用。另一方面如在長期糖尿病患者的管理中加入SGLT-2i或GLP-1RA可更具挑戰(zhàn)性，尤其如患者正在使用較復(fù)雜的降糖方案，對這類患者，SGLT-2i或GLP-1RA治療可取代其現(xiàn)有的部分或全部藥物，以減少低血糖及不良反應(yīng)的風(fēng)險。

七、慢性腎臟病及風(fēng)險管理

對T2DM和糖尿病腎病患者，在eGFR≥25 ml·min-1·(1.73 m2)-1或尿白蛋白/肌酐(UACR)≥300 mg/g的患者中建議使用SGLT-2i以減緩CKD進展和心血管事件的發(fā)生。雖然SGLT-2i的降糖作用在eGFR<45 ml·min-1·(1.73 m2)-1時被削弱，但在eGFR達到25 ml·min-1·(1.73 m2)-1時，腎臟和心血管方面的益處仍存在，而葡萄糖無明顯變化。此外，對部分患者，其心血管事件或CKD進展風(fēng)險增加，但不能使用SGLT-2i，2022年ADA標準建議使用非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(非奈利酮)以減少CKD進展和心血管事件；此外新增一項推薦，對于UACR≥300 mg/g的CKD患者，建議減少30%的尿蛋白以減緩CKD進展。

八、糖尿病視網(wǎng)膜病變

2022年ADA標準更新了對一些增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療方案，明確指出玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子是傳統(tǒng)全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的合理替代方案，并可降低此類患者視力喪失的風(fēng)險。目前該方法為大多數(shù)糖尿病黃斑水腫患者的一線治療方案，但如患者之前接受過抗血管內(nèi)皮生長因子治療，或眼睛不適合一線治療方法，作為新推薦，也可進行黃斑局灶性/網(wǎng)格光凝術(shù)及玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇來治療持續(xù)性糖尿病黃斑水腫。

九、特殊人群糖尿病管理

1.老年糖尿病管理：糖尿病是老年人群中普遍存在的健康問題之一。對于老年糖尿病患者血糖控制目標，應(yīng)在建立個性化基礎(chǔ)上，考慮老年患者合并的慢性疾病、認知功能和功能狀態(tài)而進行定期調(diào)整。2022年ADA標準再次對老年人的血糖控制目標進行了修訂，從針對患有多種共存慢性疾病、認知障礙或功能依賴性的患者較寬松血糖控制目標中移除了8.5%的上限閾值，HbA1c目標調(diào)整為<8.0%；而對一般狀況良好、合并癥少且認知功能和活動如常的老年人，HbA1c的控制目標仍為 7.0%～7.5%。

2.兒童和青少年糖尿病管理

(1)T1DM-微血管并發(fā)癥：兒童和青少年糖尿病在疾病的發(fā)展過程及治療效果等方面與成人糖尿病有很大不同。如視網(wǎng)膜病變(類似白蛋白尿)最常發(fā)生在青春期開始及糖尿病持續(xù)5～10年后。目前公認的是，在12歲之前發(fā)生威脅視力的退行性病變的風(fēng)險很低。2022年ADA標準推薦使用視網(wǎng)膜攝影(通過遠程閱讀或使用有效的評估工具)來提高糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的可行性，可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的適宜篩查策略。

(2)T2DM-管理：對采用MDI或CSⅡ的T2DM患者，2022年ADA標準新增了1項推薦，如其能夠安全使用該設(shè)備(自己使用或與護理人員一起使用)，則應(yīng)提供實時CGM或間歇性掃描式CGM用于糖尿病管理，可應(yīng)根據(jù)患者的情況、愿望和需求來選擇設(shè)備。

3.妊娠期高血糖(HIP)的管理：妊娠期血糖管理非常重要，關(guān)系著母嬰雙方的健康。HIP不僅使母嬰風(fēng)險增加，也與慢性并發(fā)癥及合并癥相關(guān)。2022年ADA標準增加了針對妊娠期糖尿病(GDM)妊娠女性進行遠程健康訪視的證據(jù)。一項評估GDM遠程健康訪問有效性的包括32項隨機對照研究的Meta分析表明，剖腹產(chǎn)、新生兒低血糖、胎膜早破、巨大兒、妊娠期高血壓或先兆子癇、早產(chǎn)、新生兒窒息和多囊卵巢綜合征的發(fā)生率有所下降[16]。因此推薦對GDM妊娠女性進行遠程保健訪問，與標準的面對面訪視相比，可改善妊娠結(jié)局。

總之，隨著《2022年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》的發(fā)布，讓盡可能多的醫(yī)務(wù)人員了解、掌握指南要點，指導(dǎo)臨床實踐，將有助于改善糖尿病患者預(yù)后。