賀劍 羅列林 蔡宇

心房顫動(AF)是一種惡性心房電活動紊亂，主要表現(xiàn)為心悸、眩暈、疲勞等。據(jù)調(diào)查，2014年全球AF患病人數(shù)約3 350萬，對患者及社會造成嚴(yán)重影響[1-2]。此外，AF的不斷發(fā)展可產(chǎn)生心房內(nèi)血栓，血栓脫落后導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)。血栓栓塞事件(TE)主要包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等。與正常人群相比，AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)約增大5～7倍[3-4]。目前，CHADS2與CHA2DS2-VASc評分是常用的判斷AF患者TE風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)，但其具有易受主觀性干擾等限制，需結(jié)合其他有效指標(biāo)進(jìn)行評估。近年來，心房大小和形態(tài)預(yù)測AF患者合并TE風(fēng)險(xiǎn)的效果已成為臨床研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討左心房直徑(LAD)、左心房容積指數(shù)(LAVI)和左心房球形度(LASP)評估AF患者合并TE的臨床價(jià)值，以期為臨床提供參考。

對象與方法

1.對象：回顧性收集2017年10月～2019年10月我院收治的124例AF患者的臨床資料，其中男75例，女49例，年齡28～85歲，平均年齡(58.32±9.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均行射頻消融術(shù)；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病病史；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(3)資料不完整。依據(jù)有無TE病史將其分為對照組(無TE病史)78例和觀察組(有TE病史)46例。

2.方法

(1)臨床資料收集：包括性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、心力衰竭、AF類型。

(2)心臟超聲檢查：采用經(jīng)胸超聲心動圖檢查測量所有患者的LAD、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。計(jì)算左心房直徑指數(shù)(LADI,mm/m2)=LAD(mm)/體表面積(BSA，m2)，BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.0124×體重(kg)-0.009 9。

(3)左心房CT血管成像檢查：采用左心房CT血管成像測量左心房容積(LAV)、左心房前后徑(LADap)、左右徑(LADml)及上下徑(LADsi)，并計(jì)算LAVI(ml/m2)=LAV(ml)/BSA(m2)。以LADap、LADml、LADsi中最大值作為近似的左心房最大直徑，計(jì)算同容積球體的直徑，LASP(%)=同容積球體的直徑(mm)/左心房最大直徑(mm)[6]。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較：觀察組高血壓患者比例高于對照組(P<0.05)，而兩組患者其余臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例，(%)]

2.兩組患者影像學(xué)檢查指標(biāo)比較：觀察組患者LAD、LADI、LAV、LAVI、LASP均高于對照組(P<0.05)，而兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.AF患者合并TE的相關(guān)因素分析：多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，LAD、LAVI、LASP與AF患者合并TE有關(guān)(P<0.05)，而高血壓、LADI、LAV與其無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 AF患者合并TE的多因素logistic回歸分析結(jié)果

4.各項(xiàng)指標(biāo)評估AF患者發(fā)生TE的價(jià)值：LAD評估AF患者發(fā)生TE的ROC曲線下面積(AUC)為0.672(95%CI0.537～0.808)，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.286時(shí)，敏感度為72.4%，特異度為56.2%；LAVI評估AF患者發(fā)生TE的AUC為0.692(95%CI0.561～0.824)，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.303時(shí)，敏感度為89.7%，特異度為40.6%；LASP評估AF患者發(fā)生TE的AUC為0.753(95%CI0.622～0.885)，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.523時(shí)，敏感度為58.6%，特異度為93.7%。

討 論

AF患者心房收縮不規(guī)律，致使左心房增大，左心耳收縮功能障礙，引起左心房血液淤積，從而導(dǎo)致血栓形成。此外，AF患者凝血因子發(fā)生變化與左心房大小密切相關(guān)，且AF造成內(nèi)皮損傷，顯露內(nèi)膜下組織，凝血功能被激活，進(jìn)而增大TE風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。LAD作為評價(jià)左心房大小常用的指標(biāo)，其測量簡便，被臨床廣泛應(yīng)用。湯日波等[9]對367例非瓣膜性房顫患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查，結(jié)果表明，血栓組LAD明顯大于非血栓組，LAD≥42.5 mm是非瓣膜性房顫患者發(fā)生TE的影響因素，在評估其TE風(fēng)險(xiǎn)中起關(guān)鍵作用。然而，由于左心房三維結(jié)構(gòu)不對稱，且重構(gòu)形式不均勻，LAD在反映左心房大小中仍不夠準(zhǔn)確。Radwan等[10]采用超聲心動圖評估AF患者的左心房大小，結(jié)果顯示，LAVI是評估左心房大小最準(zhǔn)確的參數(shù)之一，可用于預(yù)測TE風(fēng)險(xiǎn)。相較于LAD，LAVI經(jīng)BSA校正，不受肥胖、體型等影響，在評估左心房實(shí)際大小中具有更高的準(zhǔn)確性、可靠性。本研究中，觀察組高血壓患者比例、LAD、LADI、LAV、LAVI均高于對照組，且LAD、LAVI與AF患者合并TE有關(guān)，LAD、LAVI在評估AF患者發(fā)生TE中具有一定價(jià)值，可與CHADS2評分聯(lián)合評估，進(jìn)而在抗凝治療中發(fā)揮有利作用。

AF患者左心房球形重構(gòu)與TE風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，可作為臨床上評估AF患者TE發(fā)生的有效指標(biāo)。Appleton等[11]認(rèn)為，左心房增大與房壁張力具有相關(guān)性，而由于球形結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定，球形重構(gòu)可使左心房增大過程中房壁張力減小。Nunes等[12]的研究結(jié)果表明，LASP在預(yù)測二尖瓣狹窄患者TE風(fēng)險(xiǎn)中具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者LASP高于對照組，且LASP與AF患者合并TE有關(guān)，LASP可有效評估AF患者發(fā)生TE的風(fēng)險(xiǎn)，與Kilner等[13]的研究結(jié)果大致相符。可能原因是球體形態(tài)的心房結(jié)構(gòu)造成血液產(chǎn)生渦流減少，血液淤滯，從而增加TE的發(fā)生。

本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，LAD、LAVI、LASP評估AF患者發(fā)生TE的AUC分別為0.672、0.692、0.753，LASP預(yù)測AF患者發(fā)生TE的AUC高于LAD和LAVI，且敏感度為58.6%，特異度為93.7%。表明與LAD、LAVI比較，LASP在評估AF患者發(fā)生TE中具有更高的價(jià)值，與楊廷杰等[14]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與LAD、LAVI比較，LASP在評估AF患者發(fā)生TE中具有更高的價(jià)值。本研究的不足在于樣本量較小，今后仍需進(jìn)一步大樣本量的研究予以證實(shí)。