基于關(guān)鍵點控制原理的神經(jīng)外科危重癥病人預防漏尿方案優(yōu)化實踐

李 艷，陳 璐

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室意識障礙、肌力減退、尿失禁、建立人工氣道、機械通氣、癲癇發(fā)作、譫妄、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等病人多，病情危重且變化快，往往需要留置導尿管解決排尿問題[1-2]。研究顯示，留置導尿管病人中漏尿的發(fā)生率為21%～30%[3-4]。一方面，漏尿?qū)е聦蚬軣o法有效承接尿液、記錄尿量，影響病情的觀察。另一方面，尿液長期浸泡刺激局部皮膚，誘發(fā)皮損皮炎和感染的發(fā)生[5-6]，而且臨床護理人員需要反復清理漏尿，更換床單和尿墊，增加了護理工作量。因此，如何解決神經(jīng)外科危重癥病人的漏尿問題迫在眉睫。盡管醫(yī)護人員已認識漏尿的不利影響，但目前國內(nèi)外針對漏尿的研究主要聚焦于漏尿影響因素的探索，相關(guān)的預防干預措施尚不多見，缺乏系統(tǒng)化的處理措施。關(guān)鍵點控制原理核心是對整個過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與質(zhì)量標準的重點著重進行把控，從而達到控制全局的目的[7-9]，目前主要應用于健康教育、經(jīng)濟管理、院校教學等領(lǐng)域，有效改善了病人的健康結(jié)局，提高了管理效率，提升了教學的質(zhì)量，取得了良好效果[10-12]。本研究從留置導尿的關(guān)鍵點出發(fā)，優(yōu)化設計預防漏尿方案，旨在減少漏尿的發(fā)生，為病人的舒適護理提供更多的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取某三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的病人作為研究對象。納入標準：①入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室、年齡≥18歲的病人；②因病情原因遵醫(yī)囑需要留置導尿管的病人；③病人或家屬同意參加本研究。排除標準：①現(xiàn)已存在泌尿系統(tǒng)感染的病人；②因神經(jīng)源性膀胱、脊髓系統(tǒng)疾病導致尿道括約肌松弛的病人；③既往進行過泌尿系統(tǒng)手術(shù)的病人；④有腎臟基礎疾病病人。選取2021年1月—2021年6月收治的63例病人作為試驗組；選取2020年7月—2020年12月收治的65例病人作為對照組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)流程行留置導尿管操作。①消毒外陰后插管前將內(nèi)層導尿包置于病人兩腿間打開，戴上無菌手套，鋪洞巾；注入20 mL生理鹽水試充氣囊，確保氣囊無滲漏再抽出生理鹽水；潤滑導尿管前端至氣囊后4～6 cm(男性病人至氣囊后20～22 cm)，置于一次性彎盤內(nèi)；②消毒尿道口；③插尿管：一手暴露尿道口，一手持血管鉗持尿管輕輕插入尿道4～6 cm(男性病人提起陰莖，與腹壁成60°插入20～22 cm)，見尿后再插入2～3 cm，根據(jù)導尿管上注明的氣囊容積向氣囊內(nèi)注入等量的無菌生理鹽水，向外輕拉導尿管至遇阻力，連接尿袋；④定期更換尿管，如遇到阻塞等情況遵醫(yī)囑及時更換。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 關(guān)鍵點一(留置導尿管前的全面評估與個性化準備) ①識別漏尿高危人群：在文獻研究和專家咨詢的基礎上總結(jié)神經(jīng)外科監(jiān)護室病人漏尿的高危因素，包括年齡≥65歲、女性、譫妄、深度鎮(zhèn)靜、預計留置導尿管的時間≥8 d、呼吸機正壓通氣、使用甘露醇、呋塞米等脫水劑治療[13-17]。當病人合并上述高危因素≥2個時將其納入為漏尿的高危病人。②選擇合適的導尿管進行留置導尿：非高危病人選擇14～16Fr導尿管，高危病人選擇18～20Fr導尿管。③留置導尿管前均勻擴張氣囊：用15 mL的生理鹽水預充導尿管水囊2次，使其均勻擴張，必要佩戴無菌手套進行調(diào)整氣囊塑形。

1.2.2.2 關(guān)鍵點二(留置導尿管中精準測量置入深度、改良固定方法、預防氣囊萎縮) ①測量標記導尿管的長度：一名護士協(xié)助，測量并標記導尿管刻度(女性6 cm處,男性22 cm處)；②導尿管置入后向氣囊內(nèi)注入氣囊容積等量的無菌生理鹽水；③向外輕拉導尿管至遇阻力，停頓10～15 s連接尿袋；④固定尿管方法的改良：病人尿管固定處皮膚先貼敷一張3M透明貼膜，然后在貼膜上方進行再次固定，即將3M彈力膠布剪成“目”字形，用粗的棉線穿過“目”字的中央兩橫線的地方，將導尿管與集尿袋連接處的接頭固定在“目”字的中央兩橫線的地方，打一個活結(jié)；女性病人將導尿管固定在大腿上段約1/3的內(nèi)側(cè)，導尿管沿腿下方固定于床下；男性病人將導尿管繞過恥骨聯(lián)合，固定在左下或者右下腹部，將尿袋掛于床下；⑤預防氣囊萎縮方法：每周回抽、測量氣囊液體量，使氣囊內(nèi)液體保持在15 mL，防止因氣囊內(nèi)液體不足無法封閉尿道口導致漏尿的發(fā)生。

1.2.2.3 關(guān)鍵點三(留置導尿管后動態(tài)評估和處置) ①觀察：每班觀察尿色、量和性狀，觀察尿液引流是否通暢，是否存在混濁、是否有沉淀、絮狀物，警惕因尿管堵塞或尿路感染導致漏尿的發(fā)生；②更換導尿管：無特殊情況，乳膠導尿管每隔14 d更換1次，硅膠導尿管每1個月更換1次；當病人出現(xiàn)漏尿時在排除引流不暢、膀胱痙攣、腹內(nèi)壓驟然增高、固定不牢固、氣囊液體不足等因素的前提下，確定為導尿管過細導致的漏尿時更換大2號的導尿管。

1.3 評價指標

1.3.1 漏尿 病人安靜狀態(tài)時有尿液從病人的導尿管旁滲出或者流出，浸漬會陰部皮膚、床單或者床墊等情況[18]，即評價為出現(xiàn)漏尿。收集入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間發(fā)生漏尿的病人例數(shù)。

1.3.2 會陰及骶尾部皮膚異常情況 會陰及骶尾部皮膚異常情況包括：局部皮膚潮濕完整，顏色發(fā)紅或呈粉色或亮紅色，邊界不清；皮膚破損，有水皰、脫皮、滲血或滲液；觸診發(fā)現(xiàn)皮膚溫度高，病人主訴有燒灼感、疼痛感[19]。收集入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間會陰及骶尾部皮膚異常的病人例數(shù)。

1.3.3 護士滿意度 采用0～10數(shù)字評分法，由科室16名護士對優(yōu)化方案實施前后漏尿處理的滿意度進行打分。0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意?？偡?～10分，分數(shù)越高表示護士越滿意。

1.4 資料收集方法 對2名神經(jīng)外科普通病房的護士進行資料收集的培訓，考核合格后由其負責數(shù)據(jù)資料的收集；收集的數(shù)據(jù)由2人分別單獨進行錄入校對，并由專門的人員進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

表2 兩組病人漏尿、會陰及骶尾部皮膚情況比較 單位：例

表3 優(yōu)化方案實施前后護士滿意度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 降低神經(jīng)外科危重癥病人留置導尿管漏尿發(fā)生的重要性和必要性 一方面，神經(jīng)外科危重癥病人留置導尿管漏尿影響尿量的觀察，增加臨床護理人員皮膚護理的工作量[20]，因此建立預防留置導尿管漏尿的管理方案十分關(guān)鍵。另一方面，神經(jīng)外科危重癥病人漏尿原因錯綜復雜，主要與下列因素有關(guān)[21-22]：尿道松弛、留置導尿管過細、水囊塑形欠佳或注液量不足、導尿管固定不善，導致留置導尿管無法完全貼合尿道口；留置導尿管受壓、扭曲、尿鹽沉積、膀胱壓力或者腹內(nèi)壓力增高，導致留置導尿管引流尿液不暢，尿液從留置導尿管周邊溢出。綜上所述，如何基于漏尿的原因，制訂科學、合理、可行的導尿管留置關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理方案是值得探討的方向。

3.2 改良導尿管留置方案有利于減少神經(jīng)外科危重癥病人漏尿和皮膚完整性受損的發(fā)生，提高護士的滿意度 本研究結(jié)果顯示，改良導尿管留置方案有利于減少漏尿的發(fā)生，與楊建英等[3，23-24]研究結(jié)果一致，考慮主要與以下因素有關(guān)：①重視神經(jīng)外科危重癥病人漏尿高危因素，早期識別漏尿高風險病人，從而選擇不同型號大小的留置導尿管，減少因?qū)蚬苓^細誘發(fā)漏尿的發(fā)生；②留置導尿管前多次充盈、塑形留置導尿管的水囊，每周回抽、測量氣囊液體量，避免因氣囊漏氣、液體不足、形狀不規(guī)則無法緊密貼合導尿管和尿道口之間的縫隙導致漏尿的發(fā)生；③準確測量標記置入導尿管的刻度，置入后牽拉導尿管10～15 s，采用3M透明貼膜、彈力膠布、棉線三者聯(lián)合的固定方法，防止因?qū)蚬苤萌肷疃炔粔颉饽椅礈蚀_、有力地卡頓在尿道口導致的漏尿；④重點關(guān)注留置導尿管期間尿量、尿色及性狀，并定期更換導尿管，及時處理因沉淀、絮狀物堵塞尿管、導尿管性能降低導致的漏尿。

皮膚長期或反復暴露于尿液中可導致皮膚紅斑、水腫、浸漬、剝脫、破損、丘疹和水皰的形成[25]。本研究中試驗組病人會陰及骶尾部皮膚異常情況發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。主要因為改良導尿管留置方案減少了病人漏尿的發(fā)生，降低了尿液浸漬會陰及骶尾部皮膚機會，從而減少局部皮膚損害情況的發(fā)生。

隨著病人漏尿和皮膚完整性受損的發(fā)生率降低，護士更換床單、清洗會陰部、花費于皮膚護理的時間減少，有助于減少護士工作量，在一定程度上有助于提高護士的滿意度。

4 小結(jié)

加強神經(jīng)外科危重癥病人漏尿的管理，對病人的病情觀察、減少臨床工作量具有重要意義。改良導尿管留置方案在減少漏尿的發(fā)生、降低皮膚完整性受損方面優(yōu)于常規(guī)護理。但本研究存在一定的不足：受研究時間和收治病人等因素的影響，本研究樣本量較小、觀察時間較短，后期可開展大樣本量、長時間的隨訪來探討改良導尿管留置方案的效果。