張玉珍 朱梅 王利 劉影

[摘要]目的：分析平頭火針聯(lián)合308 nm準分子光治療白癜風(fēng)的療效及對皮損組織內(nèi)皮素-1（ET-1）、白介素-17（IL-17）水平的影響。方法：選取筆者醫(yī)院收治的126例白癜風(fēng)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表簡單隨機分組法分為對照組及觀察組，各63例。對照組給予308 nm準分子光治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合平頭火針治療，療程12周。記錄兩組靶皮損面積、外觀恢復(fù)情況及臨床療效，比較兩組治療前及治療4周后皮損組織ET-1、IL-17水平差異，并評估治療前及治療12周后外周血輔助性T細胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Treg）、Th17/Treg變化情況，觀察治療期間不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組患者均完成12周治療，治療12周后，兩組靶皮損面積均較治療前縮?。≒<0.05），且觀察組小于對照組（P<0.05），觀察組復(fù)色面積占皮損總面積及臨床療效均高于對照組（P<0.05）。治療4周后，兩組皮損組織ET-1水平均較治療前升高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）;IL-17水平則較治療前降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。兩組治療前后外周血Treg水平無顯著變化（P>0.05）;治療12周后，兩組外周血Th17及Th17/Treg均較治療前降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（23.81% vs 20.63%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：平頭火針聯(lián)合308 nm準分子光治療白癜風(fēng)療效顯著，可調(diào)控皮損組織ET-1、IL-17表達，調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，不良反應(yīng)較少。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);308 nm準分子光;平頭火針;皮損;ET-1;IL-17;Th17

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）04-0110-04

Efficacy of Flat-end Fire Needle Combined with 308 nm Excimer Laser in the Treatment of Vitiligo and Its Influence on Levels of Endothelin-1 and Interleukin-17 in Skin Lesions Tissues

ZHANG Yuzhen，ZHU Mei，WANG Li，LIU Ying

（Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM，Chengdu 610072，Sichuan，China）

Abstract： Objective To analyze the efficacy of flat-end fire needle combined with excimer laser in the treatment of vitiligo and its influence on levels of endothelin-1 （ET-1） and interleukin-17 （IL-17） in skin lesion tissues. Methods A total of 126 patients with vitiligo in our hospital were selected as the research subjects， and they were divided into control group and observation group by the simple random grouping of the random number table method， with 63 cases in each group. Control group was given excimer laser treatment， and observation group was combined with flat-end fire needle on the basis of control group， and they were treated for 12 weeks. The target skin lesion area， appearance recovery and clinical efficacy were recorded in the two groups， and the differences in levels of ET-1 and IL-17 in skin tissues were compared between the two groups before treatment and after 4 weeks of treatment. Changes of peripheral blood helper T cell （Th17）， regulatory T lymphocyte （Treg） and Th17/Treg were evaluated before treatment and after 12 weeks of treatment， and the adverse reactions were observed during treatment. Results Both groups of patients completed 12 weeks of treatment. After 12 weeks of treatment， the target skin lesion area in the two groups was smaller than that before treatment （P<0.05）， and the area of observation group was smaller than that of control group （P<0.05）. The proportion of recolor area and total skin lesion area and clinical efficacy in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the ET-1 level of skin lesion tissues in the two groups were increased compared with those before treatment （P<0.05）， and the level of observation group was higher than that of control group （P<0.05）. IL-17 level was reduced compared with that before treatment （P<0.05）， and the level of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. There was no significant change in peripheral blood Treg level between the two groups before and after treatment （P>0.05）. After 12 weeks of treatment， the peripheral blood Th17 and Th17/Treg in the two groups were decreased compared with those before treatment （P<0.05）， and the two indexes of observation group were lower than those of control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the occurrence of adverse reactions between the two groups （23.81% vs 20.63%） （P>0.05）. Conclusion Flat-end fire needle combined with excimer laser has a significant efficacy on vitiligo. It can regulate the expressions of ET-1 and IL-17 in skin lesion tissues， and regulate the Th17/Treg balance， with fewer adverse reactions.

Key words： vitiligo; excimer laser; flat-end fire needle; skin lesions; ET-1; IL-17; Th17

白癜風(fēng)是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚局限性或泛發(fā)性色素脫失斑，好發(fā)于青年及兒童，發(fā)病率為1%～2%。學(xué)術(shù)界普遍認為，白癜風(fēng)與體液免疫、細胞免疫功能失調(diào)引起皮膚黑素細胞破壞有關(guān)[1]。308 nm準分子光直接作用于皮損部位的T淋巴細胞，誘導(dǎo)細胞凋亡，糾正細胞免疫，并刺激黑素細胞增生，促進黑色素形成，治療白癜風(fēng)療效較好，是目前公認的治療各型白癜風(fēng)療效最好的手段[2]。但是，對于部分難治性皮損，308 nm準分子光反應(yīng)性較差，治療周期長、花費較高，因此如何提高療效、縮短療程也是臨床治療白癜風(fēng)的重點[3]。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[4]，用溫?zé)岬幕疳樦苯哟碳ぐ遵帮L(fēng)皮損部位，可激發(fā)局部酪氨酸酶活性，促進黑色素生成，加速白斑復(fù)色。此外，火針價格低廉、操作簡便，有較高的臨床接受度?；诖耍狙芯窟x取126例白癜風(fēng)患者為研究對象，以分析平頭火針與308 nm準分子光的聯(lián)合療效，為白癜風(fēng)的治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年9月-2020年10月筆者醫(yī)院收治的126例白癜風(fēng)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表簡單隨機分組法分為對照組及觀察組，各63例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《白癜風(fēng)臨床分型及療效標準（2003年修訂稿）》[5]診斷標準;②穩(wěn)定期（近6個月內(nèi)皮損未出現(xiàn)臨床變化，無新皮損）;③年齡為18～60歲;④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①入組前2個月內(nèi)行紫外線照射等物理治療或使用免疫調(diào)節(jié)藥物治療;②合并其他免疫疾病;③伴嚴重心、肝、腎等器官功能障礙;④溝通障礙;⑤既往神經(jīng)精神疾病;⑥瘢痕體質(zhì);⑦痛覺過敏。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予308 nm準分子光治療，采用308 nm準分子光儀（美國PhotoMedex公司，光斑2 cm×2 cm）。①首次照射：不同部位選擇不同初始劑量，頸部、腋窩150 mJ/cm2，軀干四肢200 mJ/cm2，手足為400 mJ/cm2，腰部為2 050 mJ/cm2;②后續(xù)治療：首次局部照射后產(chǎn)生的紅斑在24 h內(nèi)消失，則增加劑量50～100 mJ/cm2繼續(xù)治療;若紅斑在24～48 h內(nèi)消失，光照劑量不變;若紅斑在72 h內(nèi)仍未消失，或局部照射后出現(xiàn)水皰、疼痛等癥狀，即刻停止激光治療，待水皰等癥狀消退后將劑量降低100 mJ/cm2，繼續(xù)激光治療。激光治療1次/周，療程12周。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合平頭火針治療。①針刺方法：暴露皮損部位，采用75%酒精常規(guī)消毒，手持酒精燈，將火焰靠近皮損部位，另一只手持平頭火針（師懷堂鎢鋼火針，1 mm×40 mm），燒針至火紅或灰白色后直刺皮膚，1～2次/秒，進針1～3 mm，針孔間隔3 mm;②操作注意事項：針刺時由皮損外緣向中心點刺，至針刺范圍達皮損的80%;平頭火針治療后需24 h內(nèi)保持局部皮膚干燥，切勿觸碰、刺激。1次/周，療程12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 靶皮損面積、外觀恢復(fù)情況：每次治療前，采用數(shù)碼相機拍攝皮損圖像，使用Image-Pro Plus圖像分析軟件（美國Media Cybernetics）計算皮損面積及復(fù)色情況，復(fù)色為恢復(fù)正常膚色。

1.4.2 臨床療效：在治療12周后，參考《白癜風(fēng)臨床分型及療效標準（2003年修訂稿）》[5]評估療效。痊愈（白斑全部消失，恢復(fù)正常復(fù)色）;顯效（白斑消退或縮小，復(fù)色面積占皮損總面積≥50%）;好轉(zhuǎn)（白斑部分消退或縮小，10%≤復(fù)色面積占皮損總面積<50%）;無效（白斑無色素再生，或復(fù)色面積占皮損總面積<10%）?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 治療前及治療4周后皮損組織內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）、白介素-17（Interleukin-17，IL-17）水平：負壓吸取皮損中心部位膿液2 ml，經(jīng)2 500 r/min離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法（上海銘睿生物科技有限公司）檢測膿液ET-1、IL-17水平。

1.4.4 治療前及治療12周后外周血輔助性T細胞17（Helper Tcell，Th17）、調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Regulatory T lymphocyte，Treg）、Th17/Treg：采集空腹外周靜脈血，經(jīng)抗凝處理后，以Ficoll密度梯度離心法收集外周血單個核細胞，經(jīng)體外活化培養(yǎng)對細胞表面CD4+染色，經(jīng)流式細胞儀（美國BD公司，F(xiàn)ACSCalibur）及配套的Flowjo流式細胞分析軟件，分析CD4+T細胞中Th17、Treg所占比例，計算Th17/Treg。

1.4.5 治療期間不良反應(yīng)：局部瘙癢（主訴）及紅腫（肉眼觀察判斷）等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：靶皮損面積、復(fù)色面積占皮損總面積比例、皮損組織ET-1、IL-17及外周血Th17、Treg及Th17/Treg等計量資料以（xˉ±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;臨床療效、不良反應(yīng)等計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗;臨床療效為等級資料，使用Mann-Whitney U檢驗;數(shù)據(jù)分析用SPSS 22.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療前后靶皮損面積、外觀恢復(fù)情況比較：兩組患者治療12周后，靶皮損面積均較治療前縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組復(fù)色面積占皮損總面積高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組臨床療效比較：觀察組臨床療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3，觀察組典型病例見圖1。

2.3 兩組治療前后皮損組織ET-1、IL-17水平比較：治療4周后，兩組皮損組織ET-1水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IL-17水平則較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后外周血Th17、Treg及Th17/Treg比較? 兩組治療前后外周血Treg水平無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療12周后，兩組外周血Th17及Th17/Treg均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組治療期間不良反應(yīng)比較：觀察組有13例患者主訴局部瘙癢，另有2例患者火針針刺后因沾水而出現(xiàn)明顯紅腫，涂抹莫匹羅星軟膏后紅腫消退，火針治療期間出現(xiàn)的紅斑、風(fēng)團、刺痛等不適癥狀均為火針治療的正常反應(yīng);對照組有10例患者主訴局部瘙癢，但均能耐受;兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（23.81% vs 20.63%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.248，P=0.264）。

3? 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)未明確白癜風(fēng)病因病機，多認為其病機與風(fēng)邪相搏、血瘀阻絡(luò)、氣血虧虛等相關(guān)[6]。中醫(yī)診療認為寒邪為白癜風(fēng)的主要病因[7]，寒邪凝滯致毛竅收縮，氣血凝滯，肌膚失氣血濡養(yǎng)而發(fā)白斑，治以解表散寒、溫里驅(qū)寒?；疳槸煼陕?lián)合針刺及灸的溫?zé)岽碳ぷ饔?，借助溫?zé)嶂詼亟?jīng)散寒，使氣血運行、氣機調(diào)暢，并激發(fā)經(jīng)氣，經(jīng)絡(luò)得以疏通，具有散寒驅(qū)邪、促氣血通暢之效[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，火針的溫?zé)岽碳ぜ搬樇獾臋C械性刺激可激活皮損局部酪氨酸酶活性，促進黑色素生成，對皮損的復(fù)色有利。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后靶皮損面積小于對照組，而復(fù)色面積占皮損總面積比例高于對照組，提示平頭火針能發(fā)揮溫里散寒，濡養(yǎng)氣血，調(diào)和營衛(wèi)，通暢血運，加速皮損消退、促進復(fù)色的功效，與上述報道一致。觀察組臨床療效明顯高于對照組，也初步證實，平頭火針聯(lián)合308 nm準分子光治療療效顯著，與目前研究結(jié)果一致[10]。

臨床研究顯示，白癜風(fēng)患者皮損區(qū)IL-17表達水平顯著高于健康人群，IL-17的促炎作用可能參與白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展[11];ET-1的表達則在白癜風(fēng)皮損區(qū)顯著下降，ET-1可通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑刺激黑色素生成，并協(xié)同其他細胞因子促進黑素細胞增殖，ET-1表達的下調(diào)也可能加速白癜風(fēng)的發(fā)生發(fā)展[12]。本研究中，兩組治療早期皮損組織ET-1表達上調(diào)，IL-17表達下調(diào)，且觀察組治療后變化幅度大于對照組，提示308 nm準分子光治療可調(diào)控ET-1、IL-17的表達，聯(lián)合平頭火針的刺激作用，局部表達水平得到進一步調(diào)控?？紤]該結(jié)果與308 nm準分子光及平頭火針產(chǎn)生的熱刺激和機械性刺激，作用于局部T淋巴細胞，調(diào)節(jié)細胞免疫，抑制IL-17分泌有關(guān)[13]。但308 nm準分子光及火針療法對白癜風(fēng)皮損ET-1表達的刺激作用及相關(guān)機制，目前研究較少，還需后續(xù)深入探討。

另據(jù)文獻報道[14]，Th17/Treg免疫失衡是誘發(fā)白癜風(fēng)的主要原因之一，白癜風(fēng)患者常伴Th17/Treg左移，Th17細胞可通過分泌IL-17等細胞因子，介導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)增強及防御機制紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后外周血Th17及Th17/Treg均較治療前降低，且觀察組低于對照組。這也表明，平頭火針能促進Th17細胞凋亡，調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，控制白癜風(fēng)病情進展。林國華[15]等也指出，火針療法能調(diào)節(jié)T細胞亞群功能，促進細胞免疫平衡，糾正機體免疫狀態(tài)。因此，平頭火針聯(lián)合308 nm準分子光還能調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)，對控制白癜風(fēng)病情有積極意義。

此外，紅斑、風(fēng)團、刺痛等不適感均為火針治療正常反應(yīng)，無需特殊處理，但需要注意的是火針對皮損產(chǎn)生刺激及損傷，瘢痕體質(zhì)者可能會遺留瘢痕，故不適用于瘢痕體質(zhì)者。然而，灼熱感及疼痛也是火針不可避免的反應(yīng)，對于痛覺過敏等難以忍受疼痛者，火針也不適用，本研究入組前排除痛覺過敏者，治療期間未出現(xiàn)因疼痛難忍而退出試驗。故火針治療對于瘢痕體質(zhì)及痛覺過敏者不適用，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意評估患者體質(zhì)。對于火針治療的疼痛，筆者通過本研究得到一定經(jīng)驗：快速針刺，且由皮損外緣向中心點刺，可逐漸增加疼痛耐受性，患者更易耐受，系與皮損中心皮膚更敏感有關(guān)。不僅如此，對于能耐受的患者，在治療期間也應(yīng)積極講述火針治療原理及優(yōu)勢，向患者講解治療常見癥狀，避免患者因紅斑、風(fēng)團等反應(yīng)而過度恐懼、焦慮，最終導(dǎo)致治療終止。

另外，火針刺激后的皮損在潮濕、污染的環(huán)境下可引起感染，治療后24 h內(nèi)應(yīng)保持皮損部位干燥，避免觸碰、刺激。本研究中，有2例患者治療后未按照要求維護治療局部干燥、清潔環(huán)境，在局部沾水后出現(xiàn)明顯紅腫，經(jīng)莫匹羅星軟膏治療后好轉(zhuǎn)。因此，臨床在應(yīng)用火針治療時，應(yīng)對患者及其家屬強調(diào)治療后維護局部皮膚狀態(tài)，保證皮損部位干燥、清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。除火針正常反應(yīng)外，兩組局部瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異，提示聯(lián)合平頭火針治療安全性良好，未增加不良反應(yīng)，適于臨床推廣。

綜上所述，平頭火針聯(lián)合308 nm準分子光能調(diào)節(jié)細胞免疫平衡，調(diào)控局部ET-1、IL-17表達，控制白癜風(fēng)病情進展，療效顯著，安全性良好，具有較好應(yīng)用前景。

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[收稿日期]2020-03-25

本文引用格式：張玉珍，朱梅，王利，等.平頭火針聯(lián)合308 nm準分子光治療白癜風(fēng)的療效及對皮損組織ET-1和IL-17水平的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：110-113.