從脾論治黃褐斑

李想 吳景東

[摘要]黃褐斑是皮膚科的常見病、多發(fā)病之一，本文從歷史沿革、病因病機、臨床施治等方面論述脾虛是黃褐斑發(fā)病的主要矛盾，探究脾與黃褐斑之間的聯(lián)系，為臨床上從脾論治黃褐斑提供了充分的理論依據(jù)。黃褐斑的病機責(zé)之于脾，黃褐斑的產(chǎn)生是脾失健運，升降失司，累及他臟而臟腑功能失調(diào)，氣血失衡所致。治療中當(dāng)以健脾之法貫穿始終。辨證后可兼以補腎、理氣、活血，祛濕之法。因此，從脾論治黃褐斑在臨床上具有重大意義。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑;從脾論治;研究進展;病機;臟腑失衡;健脾

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）04-0186-04

Treating Chloasma from the Spleen

LI Xiang1，WU Jingdong2

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， Liaoning， China; 2. The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110000，Liaoning，China）

Abstract： Chloasma is one of the common and frequently-occurring diseases in dermatology. This article discusses that the main contradiction of chloasma is the weakness of the spleen and stomach from the aspects of historical evolution， etiology and pathogenesis， and clinical treatment. It also explored the relationship between the spleen and chloasma， which provides a sufficient theoretical basis for the treatment of chloasma from the spleen. The chloasma is caused by the dysfunction of spleen transportation and transformation， the ups and downs of qi are out of balance， and other viscera are involved， which makes the viscera dysfunction， and the qi and blood cannot be harmonized.The method of strengthening the spleen should be used throughout the treatment. After syndrome differentiation， the method of nourishing the kidney， regulating qi， promoting blood circulation， and removing dampness can be combined. Therefore， treating chloasma from the spleen is of great clinical significance.

Key words： chloasma; treatment from the spleen; research progress; pathogenesis; visceral imbalance; spleen invigoration

黃褐斑是發(fā)生于顏面部的對稱分布的局限性淡褐色至深褐色的皮膚色素沉著斑，平于皮膚表面，撫之不礙手，大小、形狀不規(guī)則，但邊界清晰。本病好發(fā)于中青年，女性較男性多見。妊娠期婦女多發(fā)，然其分娩后數(shù)月即可消退，此為生理現(xiàn)象，若半年至一年不可自然消退者則視為此病。黃褐斑根據(jù)臨床特點可分為三型：中心型是黃褐斑最常見的類型，主要分布在面部，可見于前額、兩頰、下頜、口唇;顴骨型分布于臉頰和鼻子;下頜型見于下頜骨[1]。根據(jù)組織學(xué)黑色素在皮膚的沉積可將其分為三型：表皮、真皮和混合型[2]。本病的病因病機較為復(fù)雜，西醫(yī)對本病的認(rèn)識尚不清楚，一般認(rèn)為與精神因素、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)、避孕藥、光敏化藥物、紫外線照射、遺傳、屏障功能障礙、化妝品、炎癥過程及內(nèi)臟某些慢性疾病有關(guān)。雌激素、血管生成及抗癲癇藥物是主要影響因素[3-7]。臨床上治療多采用口服維生素類、氨甲環(huán)酸及谷胱甘肽，外用氫醌、曲酸、壬二酸、維A酸或激光射頻治療等，服藥后易發(fā)生反彈，總體療效不理想，且有較多毒副作用，不宜大范圍推廣使用[8]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對“美”的需求逐漸增加，更加強調(diào)擁有高品質(zhì)的生活質(zhì)量。因而在治療過程中不僅要緩解患者的病痛，更要重視人文關(guān)懷和整體醫(yī)療。中醫(yī)藥在黧黑斑的治療中有其獨特優(yōu)勢，一方面可以配合西醫(yī)治療方法，達到更好療效，使患者的臨床癥狀得到改善;另一方面在其特有的“整體觀念”的理論指導(dǎo)下又可以調(diào)理全身，實現(xiàn)個體化治療，以提升患者的生存質(zhì)量。

1? 中醫(yī)對黃褐斑病因病機的認(rèn)識

黃褐斑屬中醫(yī) “黧黑斑”、“面塵”范疇，俗稱“蝴蝶斑”“黑斑”、“肝斑”。中醫(yī)對其記載，最早見于《靈樞·經(jīng)脈》[9]篇，少陽膽經(jīng)受邪則“面有微塵，體無膏澤” ，肝經(jīng)受侵則“嗌干、面塵、脫色”，提出該病與肝膽經(jīng)受邪有關(guān)。《難經(jīng)》[10]云：“脈不通則血不流，血不流則色澤去，所以面色黑如漆，此血先死。”提出血瘀作為病理因素與黃褐斑的產(chǎn)生相關(guān)。《諸病源候論》[11]曰：“五 臟 六 腑 十 二 經(jīng) 血，皆 上 于 面，夫 血 之 行俱 榮 表 裏，或 痰 飲 漬 臟，或 腠 理 受 風(fēng)，致 氣 血 不 和……不 能 榮 于 皮 膚，故 發(fā) 生 黑 斑。”提出黃褐斑的發(fā)病與臟腑內(nèi)傷痰飲與外感風(fēng)邪有關(guān)?！豆沤襻t(yī)案按》[12]中云：“憂思不已，飲食失節(jié)，脾胃有傷，面色黧黑不澤，環(huán)唇尤甚”，提出該病與脾虛有關(guān)?！夺t(yī)碥》[13]中云：“面上黧黑斑，水虛也”，提出黃褐斑與肝腎虧虛有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·卷六十三·黧黑皮干黯》[14]首次對本病的大小、形狀、病機、防治進行了較為系統(tǒng)的描述，指出“憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上”。古代醫(yī)家對于黃褐斑的病因病機多有爭議，血瘀、痰飲、外感風(fēng)邪、情志及內(nèi)傷臟腑皆可致此病。

2? 黃褐斑的形成與脾臟密切相關(guān)

2.1 脾為氣機之樞紐，氣血運行不暢，發(fā)為黃褐斑：《素問·經(jīng)脈別論》[15]中水液和五谷入胃，在脾氣的推動作用之下布散轉(zhuǎn)輸全身，使與四時季節(jié)、五臟陰陽相合，方為常道。水谷精微賴脾主升清之特性所化，又依靠胃主降濁之功能得以受納腐熟，脾胃一升一降，水谷精微方能化生氣血進而營養(yǎng)濡潤全身五臟六腑、四肢百骸及皮毛筋肉各組織器官，使得血氣上輸而見紅黃隱隱，明潤含蓄之面部健康皮膚?！端氖バ脑淳瘛分性疲骸瓣幧柦担瑱?quán)在中 氣，中氣衰敗，升降失職……而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安矣?！睆娬{(diào)了脾在氣機升降，五臟陰陽平衡中的重要性。脾病則水濕內(nèi)停，濕性黏滯重濁，易阻礙氣機，使氣血運行不暢則發(fā)為黃褐斑，脾又喜燥惡濕，濕濁不化則阻礙脾胃之功能，內(nèi)濕和外濕相互作用則脾虛濕更盛。

2.2 脾為后天之本，氣血生化之源，氣血失于充養(yǎng)則生褐斑：脾主運化，為氣血生化之源。一方面，脾氣將運化的精微物質(zhì)上輸心肺，化生氣血，再由心肺布散至全身;另一方面，脾土居于中央而灌四傍，向四周將精微布散至其余臟腑。又有其表里之足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，起于頭面，臟腑相互為用，則面部氣血沖和，皮膚榮潤有澤。《丹溪心法·六郁》[16]曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。李東垣在《論脾胃虛實傳變論》[17]中云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所生也。”黃褐斑患者多面色黧黑無澤，蓋由氣血不能上榮所致?！吨T病源候論》中也提出氣血生成或運行異常對黃褐斑生成的重要影響，“面黑墨黯者，皆氣血失調(diào)”。是故健脾則氣血沖和，面部氣順血行則斑點自消。

2.3 脾主思，思慮過度，則脾氣郁結(jié)發(fā)為黃褐斑：七情理論是中醫(yī)診斷中病因?qū)W說的重要理論之一?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”?！捌⒉匾狻焙汀捌⒃谥緸樗肌笔瞧⑴K情志病的理論基礎(chǔ)?！端貑枴づe痛論》云：“思則……正氣留而不行，故結(jié)矣”。七情內(nèi)傷臟腑，影響臟腑之氣的運動變化，在脾則表現(xiàn)為思則氣結(jié)，思慮過甚則使脾氣郁結(jié)?！端貑枴分性唬骸皯n，慮也，思也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“脾主憂愁……脾為四臟之本，意主憂愁?！笨梢姂n思致病與脾相關(guān)。如《醫(yī)宗金鑒》中：“黧黑斑……由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上”，治療中提出要“戒憂思勞傷及動火之物”。黃褐斑患者多可見情緒焦慮，面部損美久病難愈又憂慮更甚，憂思過度則內(nèi)傷脾胃，使脾氣郁結(jié)，氣血運行失調(diào)，阻滯于皮下則發(fā)為黃褐斑。可見情志不遂，憂思過度為黃褐斑發(fā)病的重要影響因素。

2.4 脾與他臟關(guān)系密切，脾病則臟腑失衡是病機：《素問·太陰陽明論》所言：“四肢皆稟 氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”。《雜病源流犀燭》[18]謂：“脾統(tǒng)四臟，脾有病必波及之……故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟不能自生？”此皆強調(diào)了顧護脾胃是關(guān)鍵。脾胃一臟一腑同居中焦，飲食五味都要在其共同作用之下方能運化濡養(yǎng)全身。脾病則他臟亦不得安，因此，臟腑失衡，氣血失調(diào)是黃褐斑的病機。

2.4.1 脾病及肝，氣滯血瘀發(fā)為斑：當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為黃褐斑與肝脾關(guān)系最為密切。從肝論治黃褐斑在中醫(yī)藥治療黃褐斑中居于主流，強調(diào)疏肝為主。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機，而其功能的正常發(fā)揮離不開脾的充養(yǎng)?！睹t(yī)方論》[19]曰：“肝為木氣，全賴土以滋培，……若中氣虛，則木因之郁?！敝赋銎⑼撂撛谙龋文居艚Y(jié)在后。在治療肝脾同病時，自古以來就強調(diào)健脾為先。正如《金匱要略》中的經(jīng)典條文“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，“實脾，則肝自愈”[20]。對于脾虛肝郁型黃褐斑，或因土虛木乘，肝失疏泄所致，或因肝木升發(fā)太旺，乘克脾土所致，氣血運行不暢則發(fā)為黃褐斑。在治療中都應(yīng)重視顧護中焦脾胃之功能，兼以疏肝理氣，使脾旺肝自愈。

2.4.2 脾病及腎，精虧痰阻發(fā)為斑：腎為先天之本，主藏精，腎中精氣亦依靠于后天之本脾所化生的水谷精微的充養(yǎng)。脾主運化水濕， 腎主水，兩臟共同作用下機體水液方能正常輸布代謝， 而腎主水的功能又要依靠脾氣的推動方能實現(xiàn)。一方面，水谷精微作為氣血生成的原材料，先后天之本失于一方都會使臟腑肌膚失于濡養(yǎng)，血脈不充則皮膚失去光澤，晦暗黧黑，或有腎中精血虧虛，虛火上炎，火燥結(jié)于面部，氣血運行不暢停于皮下則生斑點。另一方面脾虛則運化失司，水液代謝障礙，水濕聚而成痰，“脾為生痰之源，腎為生痰之本”，痰濁阻于皮下則生褐斑。

2.4.3 脾病及肺，腠開受風(fēng)發(fā)為斑：肺主宣發(fā)肅降，其宗氣的生成依賴脾運化的精微物質(zhì)的補充和滋養(yǎng)，水道的通調(diào)又與脾主運化功能息息相關(guān)。脾為肺之母。若脾土受傷，水液代謝障礙則生痰濕，有形實邪阻滯氣血，氣血運行不暢則生黃褐斑，母病及子，肺衛(wèi)不固腠理又受風(fēng)邪，風(fēng)為陽邪，易兼他邪侵襲頭面使氣血更不調(diào)。亦如《馬元儀印機草》中指出肺雖為氣化之本源，仍要依賴脾土的滋養(yǎng)。在黃褐斑的治療中，在健脾的基礎(chǔ)上加以宣肺透散邪氣，療效甚佳[21]。

筆者以為，脾胃作為后天之本，在黃褐斑的治療中健脾應(yīng)作為根本大法貫穿始終?，F(xiàn)代醫(yī)家也有許多重視從脾論治黃褐斑，并在理論研究和臨床實踐中將其逐步完善。游曦閩[22]認(rèn)為脾土虧虛，水液失于運化內(nèi)停而成痰濁， 穢濁之邪氣上犯， 熏蒸于面部，而產(chǎn)生褐斑，痰來自于津，津血同源，痰飲阻滯則血液運行不暢，而血瘀必定生痰濕，兩者相互滋生，阻于面部則生斑。段亞亭[23]認(rèn)為脾失運化是黃褐斑發(fā)病的根本原因，痰濕瘀血作為其病理產(chǎn)物，也是黃褐斑治療的重點。岳仁宋[24]認(rèn)為現(xiàn)代人多喜食肥甘厚膩之味，或有喜飲酒等生濕助熱之品，或有飲食偏嗜，食飲不節(jié)，皆傷脾胃，以致脾虛生痰凝滯皮下又受風(fēng)邪而成黑斑，治病必求于本，治以健脾益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)化濁通絡(luò)之法。

3? 健脾為治療的根本大法

從病因病機來看，黃褐斑與脾胃關(guān)系密切，治療中當(dāng)以健脾為根本大法，重視中焦脾胃的作用。導(dǎo)師吳景東教授以為，該病辨證多為虛實夾雜，其本在脾虛，治療中應(yīng)當(dāng)虛實兼顧，方能不失偏頗，對于初起之黃褐斑，多實少虛，健脾的基礎(chǔ)上佐以疏肝、理氣、活血、祛濕之法。病程較長之黃褐斑，多虛少實，當(dāng)在健脾的基礎(chǔ)上加以益氣、養(yǎng)血、補腎之法。

3.1 健脾疏肝，理氣活血：臨床表現(xiàn)多有經(jīng)前斑點加重，斑塊多呈深褐色，口干微苦， 胸悶脘痞，食少納呆，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期疼痛，心煩焦慮等癥狀， 舌紅、少苔， 脈弦細(xì)或弦滑。治療當(dāng)以健脾疏肝，理氣活血之法，治療常用逍遙散、柴胡疏肝散等加減。董永豐教授[25]認(rèn)為黃褐斑虛證虛實夾雜的治療當(dāng)以健脾疏肝，養(yǎng)血活血為主，方以逍遙散加丹皮、紅花、郁金、玉竹、黃芪等，方中玉竹為美容退斑之要藥，和黃芪相配其效更彰，以達情志調(diào)暢，氣血沖和之功。

3.2 健脾益氣，養(yǎng)血消斑：臨床表現(xiàn)為面部斑塊多呈淺褐色，皮膚萎黃無澤，伴有神疲乏力，少氣懶言，月經(jīng)量少且暗淡，大便稀溏，胃脘痞悶不適等癥狀，舌質(zhì)淡或夾有少許瘀點苔薄白，脈細(xì)弱。治應(yīng)健脾益氣，養(yǎng)血消斑法，方選用人參健脾丸、補中益氣湯、四君子湯及歸脾湯等加減。如陳彤云教授[26]認(rèn)為面部的榮潤依賴氣血的溫潤，脾胃作為氣血生化之源至關(guān)重要，治療以補中益氣湯為主方進行加減，用藥多以黨參、當(dāng)歸、熟地、枸杞、澤蘭、白術(shù)等為主。祝之友教授[27]亦重視氣血的作用，認(rèn)為健脾益氣養(yǎng)血，活血化瘀是治療黃褐斑的根本方法，以肉蓯蓉為主要用藥，加以黃芪、丹參、益母草、白芷、茯苓、當(dāng)歸等，療效顯著。

3.3 健脾祛濕，升清降濁：臨床可見面部斑塊多呈黃褐色，伴有肢體困重，脘冷腹脹， 食少便溏，氣短心慌，經(jīng)色暗淡，白帶多，舌淡潤有齒痕， 苔白潤或苔白膩， 脈濡軟等證候。治法當(dāng)以健脾祛濕，溫陽化濁為主。方可選用二陳湯、益黃湯、異功散等。方中用陳皮、茯苓、白術(shù)、半夏、丹參、山藥、合歡花、當(dāng)歸、白扁豆、枸杞等[28]健脾益氣之品，加以花類藥物，輕揚引經(jīng)上行頭面，健脾滲濕的同時兼以活血、理氣，使脾氣健運，濕濁得化。

3.4 健脾益腎，活血消斑：臨床表現(xiàn)多為面部深褐色斑點，經(jīng)前乳房脹痛，腰膝酸軟，大便溏薄，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，陽痿遺精，舌淡白，苔薄白，脈沉細(xì)。治療以健脾益腎，活血消斑為主，臨床多以腎氣丸加減。方中多用仙靈脾、茯苓、山藥、山萸肉、菟絲子、熟地、懷牛膝之品，在健脾溫腎以充精血的同時加以丹參、澤瀉等活血祛濕之品，使補而不滯，達到虛實兼顧的目的。翁麗麗教授[29]認(rèn)為健脾胃以升清，清陽上升則氣血有榮，面部晦暗自能消散。注重先后天相互滋養(yǎng)，治療以健脾益氣之法，用歸脾湯合二陳湯加減，兼有腎陽虛癥狀者，加杜仲、肉蓯蓉等以補腎陽。鄭諒教授[30]認(rèn)為脾腎不足，濁氣上泛則臟腑精氣虧虛，氣血不能上滋面部而生黃褐斑，治療以點灸之法，穴位以氣海、足三里、脾俞、腎俞為主，臨床療效顯著。

4? 小結(jié)

綜上所述，黃褐斑無論從病因病機、辨證施治、理法方藥還是情志、飲食等各個方面都提示該病與“脾”的關(guān)系密切。因此，黃褐斑在治療初期即不能忽視脾胃的作用，選方用藥在整體全面審視病情的同時需加以健脾之品，顧護中焦脾胃。選方策證不可拘泥于一臟一腑，一方一證，綜合系統(tǒng)診治，抓住病機方為治病關(guān)鍵。黃褐斑的臨床用藥尚未形成體系。當(dāng)前探討豐富了從脾論治黃褐斑的理論體系，為臨床提供了有效的借鑒，同時也要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床觀察， 積極開展各項臨床對照實驗研究， 從更多方面豐富這一理論與實踐依據(jù)。

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[收稿日期]2021-04-25

本文引用格式：李想，吳景東.從脾論治黃褐斑[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：186-189.