腦卒中后偏癱側(cè)下肢常因小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)以跖屈為主的足下垂，使下肢呈現(xiàn)異常生物力學(xué)關(guān)系，喪失或部分喪失踝關(guān)節(jié)背屈功能，進(jìn)而影響偏癱患者行走與站立平衡，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，給患者、患者家庭及社會帶來承重精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

，因此改善踝關(guān)節(jié)背屈功能對促進(jìn)偏癱下肢功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，使其回歸家庭與社會等方面至關(guān)重要。常規(guī)的康復(fù)中，痙攣肌的牽伸和拮抗肌的電針拮抗法均能改善踝背屈功能

?；诖耍狙芯坎捎茂d攣肌牽伸模式下的電針拮抗法治療腦卒中足下垂患者，并觀察對患者下肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道取下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2021年12月在我院康復(fù)科門診或住院的患者，且符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者40例，年齡20～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn) 2019》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)

；經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，首次發(fā)病腦卒中偏癱患者，且病程≤3個月；單側(cè)偏癱伴下肢痙攣性足下垂，小腿三頭肌經(jīng)改良的Ashworth痙攣評定量表(modified ashworth scale,MAS)Ⅰ～Ⅲ級；患側(cè)踝關(guān)節(jié)被動屈伸活動范圍正常且近期未服用或局部注射抗痙攣藥物； 能獨(dú)立或輔助下完成20min的站立訓(xùn)練且站立平衡1級。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識、認(rèn)知、情感障礙，無法進(jìn)行積極康復(fù)治療者；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，有限制運(yùn)動必要者和體位性低血壓者；有小腦、前庭疾患和癲癇病史；跟腱攣縮或有陳舊性下肢病變；脛骨前肌和小腿三頭肌帖電極部位有瘢痕或有影響電極的局部皮膚病?；颊唠S機(jī)分成對照組和觀察組，每組20例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)藥物治療，在生命體征平穩(wěn)后即開始康復(fù)訓(xùn)練。2組患者均給予下肢常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1次，每次30min，每周訓(xùn)練5d，為期3周。對照組患者采用常規(guī)的電針拮抗法治療，觀察組采用痙攣肌牽伸模式下的電針拮抗法治療。①常規(guī)康復(fù)治療：給予Bobath技術(shù)為主的下肢常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括橋式訓(xùn)練、坐站訓(xùn)練、下肢負(fù)重控制訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和常規(guī)踝背屈訓(xùn)練等。 ②肌肉牽伸模式：即踝關(guān)節(jié)矯正板站立牽伸訓(xùn)練：患者倚墻而靠，站立于30°傾斜角下的踝關(guān)節(jié)矯正板上通過自身重力進(jìn)行牽伸小腿三頭肌訓(xùn)練。③電針治療：選用1寸的環(huán)球牌不銹鋼毫針針刺受試者患側(cè)下肢脛骨前肌上的足三里、上巨虛、條口、下巨虛四個穴位，直刺0.5～1寸，得氣后使用G6825-B型電針治療儀連接足三里-上巨虛一組穴位電極和條口-下巨虛一組穴位電極，采用以連續(xù)波、頻率2Hz、時間20min、每天1次、每周5d、為期3周，電流強(qiáng)度選取以患者舒適不疼能耐受最大刺激值的電針治療。

3.1.4 部分較難測量液體出入量項(xiàng)目的漏記現(xiàn)象 出量錯誤調(diào)查中，不顯性失水未記41.35%，痰液量未記37.83%，滲出未記9.68%，引流漏記10.85%，嘔吐未記0.29%，說明對于那些需要進(jìn)行換算或者較難收集的項(xiàng)目更易出錯，如大小便失禁、痰液、汗液、嘔吐物、傷口滲出液以及引流液的記錄與計(jì)算是問題所在。皮膚、呼吸、氣管切開等較難測量項(xiàng)目的漏記現(xiàn)象較為普遍。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療3周后對2組患者進(jìn)行評定，采用下肢簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表 (Fugl- Meyer assessment，F(xiàn)MA)和小腿三頭肌改良Ashworth痙攣評定量表(modified Ashworth scale，MAS)對2組患者的下肢運(yùn)動功能及小腿三頭肌張力的改善情況進(jìn)行評定

。①FMA：總分34分，包括6大項(xiàng)17小項(xiàng)，每項(xiàng)評分2分，運(yùn)動功能越好，評分越高。②MAS：分為0～I(xiàn)V級，分級越高痙攣程度越嚴(yán)重。③表面肌電評估：分別于治療前、治療3周后對2組患者采用表面肌電測試儀ME6000采集脛骨前肌和小腿三頭肌的肌肉信號?；颊呷⊙雠P位，表面電極置于脛骨前肌和小腿三頭肌肌腹，測試時囑病人用最大力量背屈和跖屈患側(cè)踝關(guān)節(jié)，采用最大值分析，每次堅(jiān)持10s，測試3次，中間休息10s。記錄患者患側(cè)脛骨前肌、小腿三頭肌積分肌電(integrated electromyo gram iEMG)值，并據(jù)此計(jì)算出踝背屈協(xié)同收縮率(CO-contraction ratio，CR)，計(jì)算公式：CR=拮抗肌iEMG / (主動肌iEMG+拮抗肌iEMG)。評估患側(cè)踝背屈時，2組患者脛前肌和腓腸肌的主動收縮能力和拮抗肌協(xié)同收縮能力。

2 結(jié)果

2.4.3 受皮區(qū)護(hù)理 術(shù)后3 d是皮瓣存活的關(guān)鍵，皮瓣血管危象往往在這一時期發(fā)生。每3小時觀察并記錄，從皮瓣的遠(yuǎn)端觀察皮瓣的顏色、溫度和腫脹程度。植皮區(qū)皮膚正常應(yīng)紅潤與健側(cè)皮膚一致，如皮膚顏色大片變暗，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理［2］。觀察敷料包扎的松緊度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理記錄交班，嚴(yán)格床邊交接班。減少創(chuàng)面摩擦力。在無菌操作下協(xié)助醫(yī)師做好傷口換藥，每日予0.05%氯已定溶液、0.02%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面、觀察術(shù)區(qū)情況，詢問患者有無不適主訴。指導(dǎo)正確的排便方法，術(shù)前3 d給予留置導(dǎo)尿，大便時予便盆輕置于下方，植皮區(qū)創(chuàng)面邊緣用油紗覆蓋保護(hù)好敷料邊緣以免大便污染，便后用生理鹽水棉球清洗肛門。

班主任專業(yè)成長的方法與途徑是多元的，不同個體，甚至同一個體在不同的專業(yè)成長階段，方法也都各有側(cè)重。概括起來，有以下幾種：

2.3 2組患者治療前后脛骨前肌、小腿三頭肌iEMG 和踝背屈CR的比較 治療前，2組患者脛骨前肌、小腿三頭肌iEMG 和踝背屈CR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組患者脛骨前肌和小腿三頭肌iEMG 均高于治療前、踝背屈CR低于治療前(均

<0.05)，觀察組患者脛骨前肌和小腿三頭肌iEMG 均高于對照組、踝背屈CR 低于對照組(均

<0.05)。見表4。

2.2 2組患者治療前后MAS比較 治療前，2組患者M(jìn)AS分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組患者M(jìn)AS分級均優(yōu)于治療前(

<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(

<0.05)，見表3。

3 討論

目前，肌肉牽伸技術(shù)是臨床上抗痙攣公認(rèn)有效的基本治療措施

。踝關(guān)節(jié)矯正板站立訓(xùn)練是下肢肌肉牽伸訓(xùn)練中常用一種方式

，踝關(guān)節(jié)矯正板站立牽伸訓(xùn)練是通過調(diào)整踝關(guān)節(jié)矯正板傾斜角度，應(yīng)用自生重力牽伸小腿三頭肌，拉長小腿三頭肌因痙攣造成的肌纖維縮短和松解因痙攣本身造成的肌肉肌腱的物理性粘連

，產(chǎn)生張力“弱化”效應(yīng)，同時解除小腿三頭肌對脛骨前肌的力學(xué)牽拉

，從而增加踝背屈的角度已被臨床證實(shí)。近年來國內(nèi)針灸學(xué)者利用神經(jīng)“交互抑制”原理與電針技術(shù)結(jié)合提出“電針拮抗法”在治療腦損傷痙攣方面受到臨床廣泛關(guān)注與應(yīng)用

。在臨床上“電針拮抗法”在改善腦卒中足下垂時是以患者的脛骨前肌為取穴針刺靶肌，以“交互抑制”為治療原理，以電針為興奮動力，通過拮抗肌興奮時對痙攣肌產(chǎn)生的“交互抑制”效應(yīng)，降低小腿三頭肌張力來改善踝背屈，也取得很好療效

。

踝關(guān)節(jié)是執(zhí)行下肢運(yùn)動功能的重要關(guān)節(jié)之一，踝背屈功能在維持正常步行、站立與平衡等方面具有重要作用。腦卒中后，偏癱側(cè)下肢常因小腿三頭肌痙攣高張力狀態(tài)，其肌纖維呈向心性縮短狀態(tài)，并間接牽拉其拮抗肌-脛骨前肌，致使其肌纖維呈被動離心性拉長狀態(tài)，形成小腿三頭肌(痙攣肌)和脛骨前肌(拮抗肌)之間的肌肉長度失衡

。同時，小腿三頭肌向心性縮短而長期靜態(tài)的牽拉延長了脛骨前肌肌節(jié)，致使脛骨前肌肌肉肌腱部Golgi腱器官興奮，神經(jīng)沖動經(jīng)Ⅱb傳入纖維傳向脊髓前角α細(xì)胞，向肌肉發(fā)出抑制性沖動

，致使脛骨前肌激活不足不能拮抗小腿三頭肌，而呈現(xiàn)痙攣肌(小腿三頭肌)和拮抗肌(脛骨前肌)之間的肌肉力量失衡

。由此，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為足下垂的形成與小腿三頭肌痙攣及脛骨前肌麻痹有關(guān)

，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡所致的形態(tài)改變。因此降低小腿三頭肌張力和提高脛骨前肌興奮性是目前改善踝背屈的基礎(chǔ)方法。

2.1 2組患者治療前后FMA評分比較 治療前，2組患者FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組患者FMA評分均高于治療前(均

<0.05)，且觀察組評分均高于對照組(

<0.05)。見表2。

基于上述本研究通過痙攣肌牽伸模式下的電針拮抗法治療腦卒中足下垂后，其研究結(jié)果表明：與治療前比較，2組的小腿三頭肌MAS分級評分和下肢Fugl-Meyer運(yùn)動評分都提高，以觀察組提高幅度更為顯著，說明觀察組治療方法能更好地降低小腿三頭肌張力，改善痙攣肌與拮抗肌之間相互協(xié)調(diào)與拮抗。

表面肌電作為一種研究肌電信號發(fā)展、記錄和分析的檢測技術(shù)，能客觀準(zhǔn)確地評估神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)功能和療效的評估中。積分肌電值 (integrated EMG, iEMG) 反映的是單位時間內(nèi)參與運(yùn)動肌纖維的數(shù)量以及每個運(yùn)動單位放電的大小

，多篇文獻(xiàn)表明，iEMG值與肌力和肌張力之間存在線性正相關(guān)系

。CR則是衡量拮抗肌在主動肌活動過程中所占比例，反映各肌肉的協(xié)調(diào)情況

。已有研究證實(shí)，CR增加是腦卒中患者中普遍存在的現(xiàn)象

。Choi

的研究指出，CR可以作為定量評定患者患側(cè)肢體肌張力變化狀況的參數(shù)。本研究結(jié)果顯示：治療后，2組患者脛骨前肌和小腿三頭肌iEMG均高于治療前，小腿三頭肌拮抗肌CR低于治療前(

<0.05)；且治療后，觀察組患者脛骨前肌和小腿三頭肌iEMG 均高于對照組，小腿三頭肌拮抗肌CR 低于對照組；提示痙攣肌牽伸和拮抗肌“電針拮抗法”同步治療，可以提高踝部背屈時的脛骨前肌iEMG，并且可以減低CR，尤其是降低踝部背屈時腓腸肌的 CR。

(2) PAPP的T5%為305 °C，高于PA6的加工溫度，并且在800 °C的殘?zhí)苛繛?0.6%，高溫區(qū)熱穩(wěn)定較好，表明PAPP具有良好的成炭效果。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)痙攣肌牽伸“弱化”效應(yīng)和拮抗肌“交互抑制”效應(yīng)能協(xié)同弱化小腿三頭肌張力，提高脛骨前肌的激活興奮能力，使脛骨前肌與小腿三頭肌恢復(fù)可控的協(xié)調(diào)運(yùn)動功能。

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