社區(qū)個案管理模式對嚴(yán)重精神障礙患者療效預(yù)后影響的研究

嚴(yán)重精神障礙患者包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，是一組病因未明、治愈率低、復(fù)發(fā)率和致殘率高的疾病，嚴(yán)重影響健康，造成沉重負(fù)擔(dān)及帶來安全風(fēng)險

。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：精神疾病在中國負(fù)擔(dān)排名中已超過心腦血管疾病而位居首位。世界衛(wèi)生組織稱：2020年全球近10億人受精神健康問題影響，急需精神衛(wèi)生投入。中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神障礙患者人數(shù)在1億人以上，重性精神病患人數(shù)超過1600萬

。2015年中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會主張精神疾病防治單從臨床著手是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，預(yù)防更為重要。社區(qū)精神衛(wèi)生個案管理工作是20世紀(jì)50年代發(fā)展起來的，已被世界各國證明是一種減少精神疾病發(fā)病、預(yù)防復(fù)發(fā)、降低殘疾的行之有效的模式

。為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》(國衛(wèi)疾控發(fā)[2018]13號)的通知以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)改革的精神，減少公共安全和他人人身安全危害發(fā)生，減低精神殘疾率，開展全新的管理治療康復(fù)模式已在較多地區(qū)探索中發(fā)展。目前我國對社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者實(shí)施個案管理模式仍處于未成熟階段，本研究向患者提供香港個案管理先進(jìn)模式，探索對治療康復(fù)效果干預(yù)的影響，為多系統(tǒng)治療預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)提供新的指引，進(jìn)一步為政府相關(guān)部門管理決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月1日～2019年5月31 日居住在深圳市龍崗區(qū)的172例嚴(yán)重精神障礙患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本(International Classification of Diseases，ICD，簡稱為“國際疾病分類第十次修訂本”(ICD-10)中六大嚴(yán)重精神障礙患者診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《ICD-10精神與行為障礙分類》，病程≥3年；危險性評估≥3級(參考《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》<國衛(wèi)疾控發(fā)[2018]13號>規(guī)定的評分標(biāo)準(zhǔn))；性別不限；接受社區(qū)個案管理模式和康復(fù)訓(xùn)練安排；均有監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。痪窕钚晕镔|(zhì)依賴者；中重度以上精神發(fā)育遲滯。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共172例。病程均≥3年；疾病類型：精神分裂癥113例，雙相情感障礙伴精神病性癥狀35例，精神發(fā)育遲滯伴精神障礙6例，偏執(zhí)性精神障礙7例，分裂情感性精神障礙11例,均患有精神病性癥狀。按照隨機(jī)數(shù)字表法則，將上述患者隨機(jī)分為個案管理組及公共衛(wèi)生組，每組各86例。所有研究對象及監(jiān)護(hù)人均要簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 個案管理組給予社區(qū)個案管理服務(wù)，公共衛(wèi)生組給予基本社區(qū)服務(wù)。入組患者根據(jù)病種和癥狀給予長期藥物治療、藥物管理和社區(qū)隨訪指導(dǎo)，藥物有：奧氮平、利培酮、氯氮平、阿立哌唑、丙戊酸鈉、托吡酯、卡馬西平等。①社區(qū)個案管理服務(wù)包括醫(yī)療項(xiàng)目和康復(fù)項(xiàng)目。醫(yī)療項(xiàng)目包括治療方案、服藥日常精細(xì)管理、依從性和藥物不良反應(yīng)、危險性管控、協(xié)助應(yīng)急轉(zhuǎn)診等；康復(fù)項(xiàng)目包括日常生活、家務(wù)勞動、家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動性檢查評估，提出康復(fù)措施建議等；具體方法為由專業(yè)精神科醫(yī)生協(xié)同香港個案管理督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)與患者共同制定治療與康復(fù)計(jì)劃，注重合作交流與個性化需求，營造良好的家庭環(huán)境和患者支持系統(tǒng)讓患者復(fù)元發(fā)展。具體方法如下：建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得病人及家屬的充分信任；定期面訪和電話訪談，了解病情和風(fēng)險等動態(tài)信息；在日常生活、情緒管理、社會交際等方面初步提出建議，后期跟進(jìn)交流并制定相關(guān)康復(fù)計(jì)劃；協(xié)助管理藥物，督促養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣；提供緊急住院和康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)；鼓勵患者實(shí)現(xiàn)自己在人際交往、社會適應(yīng)、生活技能、職業(yè)技能等方面的具體需求，充分利用現(xiàn)有資源，協(xié)助建立學(xué)習(xí)與訓(xùn)練計(jì)劃；同時為家屬提供心理疏導(dǎo)、情緒宣泄、壓力釋放及照顧技巧服務(wù)。②公共衛(wèi)生服務(wù)為根據(jù)工作規(guī)范提供基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括定期訪視患者病情及風(fēng)險信息，給予服藥指導(dǎo)，根據(jù)病情分類開展管控和處置，對家屬開展家庭護(hù)理訓(xùn)練和精神康復(fù)健康宣教等。

三是翻譯中的誤譯。由于思維方式、價值觀的差異，有的句子若直譯易產(chǎn)生誤會。如友人請你幫忙，你回答“我盡量”，這在漢語中帶有委婉拒絕的意味，若直譯為I will do my best會讓對方理解成此事“成功”幾率高，完全扭曲愿意。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 對2組均實(shí)施為期1年的服務(wù)干預(yù)，于干預(yù)第3個月、6個月、12個月時間節(jié)點(diǎn)對2組病人進(jìn)行效果評價，觀察精神癥狀、自殺和肇事肇禍風(fēng)險及社會功能的數(shù)值變化。①采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome,PANSS)對評定患者精神癥狀的嚴(yán)重程度，總分33～231分，評分越高，病情越重。②采用社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)從病人的職業(yè)、工作、婚姻狀況、父母情況、社會性退縮情況、社會活動能力、對外界事物興趣及關(guān)心情況對病人進(jìn)行社會功能缺陷評分，總分0～20分，評分越高，則社會功能缺陷越嚴(yán)重。③采用自殺和肇事肇禍風(fēng)險評估表評定患者自殺風(fēng)險和肇事肇禍危險性情況，自殺風(fēng)險評估表總分0～33分，肇事肇禍危險性評估表0～5分，評分越高，危險性越高。根據(jù)ICD-10中關(guān)于病人相應(yīng)精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷病情復(fù)發(fā)情況。

嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)個案管理(香港模式)不同于傳統(tǒng)個案管理方法

，是以個案為中心，通過運(yùn)用優(yōu)勢視角、復(fù)元模式等，挖掘患者的潛能以及整合多方資源為患者提供個性化、專業(yè)化、多元化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，通過多種交流和選擇治療條件協(xié)助患者建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)和提升社會功能，是一個充分合作的過程，包括評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價，以滿足患者的健康需求，達(dá)到高質(zhì)量的社區(qū)服務(wù)進(jìn)而起到預(yù)防病情復(fù)發(fā)的目的，其在香港實(shí)施取得的成績斐然。有研究提出精神分裂癥患者社會支持與自我效能密切相關(guān)

,提高社會支持和增強(qiáng)自我效能,將成為患者回歸社會的一個重要參考。而以優(yōu)勢為視角和復(fù)元理念為導(dǎo)向是精神康復(fù)的兩個重要管理模式

，在改善自我效能、生活質(zhì)量及服藥依從性等方面的效果明顯優(yōu)于普通社區(qū)管理服務(wù)。

2 結(jié)果

2.4 2組肇事肇禍風(fēng)險評分比較 2組在3、6、12個月時間點(diǎn)的肇事肇禍評分均低于干預(yù)開始前，且隨時間增加逐漸降低(

<0.05)。個案干預(yù)組的自殺風(fēng)險評分在6個月和12個月各時間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期(

<0.05)。見表5。

2.2 2組SDSS評分比較 2組在干預(yù)3、6、12個月各時間點(diǎn)的社會功能評分均低于干預(yù)前，且隨時間增加逐漸降低(

<0.05)。個案干預(yù)組的SDSS評分在6個月和12個月時間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期(

<0.05)。見表3。

考慮到過渡季節(jié)及冬季極寒天氣情況下，系統(tǒng)的切換運(yùn)行及匹配性，冷凍站共設(shè)4臺冷水機(jī)組，其中750RT（約2638kW）離心式冷水機(jī)組3臺，450RT（約1582kW）螺桿式冷水機(jī)組1臺，工藝?yán)鋬鏊綍r使用1臺，空調(diào)用冷凍水平時使用2臺，剩余1臺螺桿機(jī)，根據(jù)具體運(yùn)行工況進(jìn)行切換。

嚴(yán)重精神障礙患者主要表現(xiàn)為感知異常、行為紊亂、思維和情感障礙等精神癥狀，治愈率低，而復(fù)發(fā)率和致殘率高，使生活能力和社會功能等遭受嚴(yán)重?fù)p害，也造成較大的社會負(fù)擔(dān)

。經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，社會壓力驟增等原因，導(dǎo)致精神障礙患者人數(shù)逐年上升

。單純藥物治療滿足不了精神障礙患者的需求，近年社區(qū)康復(fù)和護(hù)理模式越來越受到關(guān)注，社區(qū)個案管理就是借助社區(qū)、社會、家庭的力量，為那些有多種需求卻無法有效利用到社會資源的患者提供一種新的社會福利援助。個案管理最早起源于20世紀(jì)70年代，為美國政府抵制醫(yī)療費(fèi)用上漲而推出的高效利用衛(wèi)生資源的管理方式，目前在很多國家領(lǐng)域都取得較好效果

。國內(nèi)起步較晚，但近些年重視速度加快，已經(jīng)在多個城市被采納進(jìn)精神障礙患者的預(yù)防管理中，獲得醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的認(rèn)可。

2.1 2組PANSS評分比較 2組在干預(yù)3、6、12個月各時間點(diǎn)的PANSS評分均低于干預(yù)前，且隨時間增加逐漸降低(

<0.05)。個案干預(yù)組的PANSS評分在6個月和12個月時間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期(

<0.05)。見表2。

3 討論

2.3 2組自殺風(fēng)險評估評分比較 2組在3、6、12個月時間點(diǎn)的自殺評分均低于干預(yù)前，且隨時間增加逐漸降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個案干預(yù)組的自殺風(fēng)險評分在3、6和12個月各時間點(diǎn)明顯低于公共衛(wèi)生組同期，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

在社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的進(jìn)程中，企業(yè)面臨一次又一次的改革，只有不斷的進(jìn)行改革和創(chuàng)新，才能完成一次次的轉(zhuǎn)型升級，永葆發(fā)展的生命力。在這個過程中，企業(yè)黨建工作起到重要的作用和意義，它是企業(yè)軟實(shí)力建設(shè)不可缺少的重要因素，也是企業(yè)市場競爭中的后備力量。因此，在新形勢下，企業(yè)只有不斷加強(qiáng)黨建工作的建設(shè)，全面落實(shí)各項(xiàng)基層工作，才能夠使企業(yè)各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展順利進(jìn)行。尤其是要注重企業(yè)基層的黨建政工工作的建設(shè)，在工作中始終要將創(chuàng)新與發(fā)展放在第一位，這是企業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是政工工作的必然要求。

越來越多臨床及預(yù)防研究顯示：個案管理模式有助于嚴(yán)重精神障礙患者的癥狀控制、提高服藥依從性、減少藥物副作用和醫(yī)療支出、降低住院率和家庭負(fù)擔(dān)、社會功能改善

。有研究顯示：社區(qū)個案管理改善了嚴(yán)重精神障礙患者的生活質(zhì)量，提高了他們對刑法司法的認(rèn)識，進(jìn)一步減少了肇事肇禍等危害公共安全的事件發(fā)生

，這有利于引導(dǎo)患者行為向穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變，亦可以促進(jìn)心理成熟

。本研究結(jié)果顯示:干預(yù)組在6個月和12個月節(jié)點(diǎn)的PANSS、SDSS、肇事肇禍評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明社區(qū)個案管理(香港模式)對改善嚴(yán)重精神障礙患者癥狀、社會功能和行為控制，明顯優(yōu)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)。另外有研究顯示個案模式的建立有益于社會和經(jīng)濟(jì)效益，對社會穩(wěn)定的長遠(yuǎn)發(fā)展大為有益

。有觀察性研究顯示，個案管理可有效提升物質(zhì)依賴性精神障礙患者的社會功能,可涉及到人文關(guān)懷的領(lǐng)域

。這對嚴(yán)重精神障礙患者的全面康復(fù)、回歸社會等方面影響巨大。

GPS輔助空中三角測量是指利用機(jī)載GPS接收機(jī)與地面基準(zhǔn)站的GPS接收機(jī)同時、快速、連續(xù)地記錄相同的GPS衛(wèi)星信號，通過定位技術(shù)的離線數(shù)據(jù)后處理獲取攝像機(jī)曝光時刻攝站的高精度三維坐標(biāo)，將其作為區(qū)域網(wǎng)平差的附加非攝影測量觀測值，以空中控制取代(或減少)地面控制；采用統(tǒng)一的數(shù)學(xué)模型和算法，確定點(diǎn)位并對其質(zhì)量進(jìn)行評定。

綜上所述，社區(qū)個案管理(香港)模式能夠使患者得到持續(xù)延伸性的支持和幫助，讓患者獲得更多疾病康復(fù)相關(guān)的知識和信息，同時為患者提供各種社會資源和能量等無限接近“全人”服務(wù)：使個案本身體力、智力、才能、志趣和道德品質(zhì)的多方面的充分的、統(tǒng)一的發(fā)展，最終提高患者的生活質(zhì)量，降低住院率，以達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源成效。與國外相比，目前我國所進(jìn)行的系統(tǒng)化、程序化的個案管理研究較少，學(xué)術(shù)交流及?？祁I(lǐng)域較窄，將個案管理的成效如何高效地用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)還處于摸索階段。因此，進(jìn)一步擴(kuò)展研究領(lǐng)域，深入探索并推廣適合我國國情的個案管理模式成為必要。

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