不同清創(chuàng)方法在老年壓力性損傷治療中的應(yīng)用效果研究

李青松，司建芳

菏澤市牡丹人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東菏澤 274000

壓力性損傷俗稱褥瘡，也稱壓力性潰瘍，通常是由于患者長(zhǎng)期臥床引起，由于患者皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，使患者局部組織出現(xiàn)缺血壞死情況[1]。壓力性損傷高發(fā)于老年脊髓損傷、臥床及重癥等患者，如果得不到及時(shí)、有效的治療，極易加重病情，當(dāng)病情進(jìn)展至嚴(yán)重階段時(shí)，極易引發(fā)繼發(fā)感染，增加敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。 壓力性損傷較常見(jiàn)于患者骨突部位，易給皮下組織、局部皮膚帶來(lái)?yè)p傷，如果還合并多種基礎(chǔ)性疾病，則創(chuàng)口愈合效果不佳[3]。 壓力性損傷是當(dāng)前臨床護(hù)理人員面臨的重要護(hù)理難題， 由于住院患者壓力性損傷發(fā)生率在2%～40%之間，所以，做好壓力性損傷預(yù)防與治療工作， 是當(dāng)前護(hù)理人員關(guān)注的一項(xiàng)重要內(nèi)容[4]。 老年人受皮膚彈性差、組織修復(fù)能力弱及機(jī)體耐受性不高等因素影響， 是壓力性損傷疾病的高發(fā)人群[5]。由壓力性損傷導(dǎo)致的病死率明顯高于無(wú)壓力性損傷老年患者，所以，加強(qiáng)老年壓力性損傷患者的臨床治療，對(duì)保障患者生存安全具有積極意義[6]。壓力性損傷治療的一個(gè)關(guān)鍵步驟就是清理創(chuàng)口，因此， 該文在2020 年3—12 月期間隨機(jī)選出48 例老年壓力性損傷患者作為研究對(duì)象， 在患者壓力性損傷治療中應(yīng)用不同清創(chuàng)方法，對(duì)比臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選出48 例老年壓力性損傷患者作為研究對(duì)象，將其按不同清創(chuàng)方法分成兩組，其中接受自溶性清創(chuàng)方法的24 例患者為對(duì)照組，接受自溶性清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)方法的24 例患者為觀察組。對(duì)照組（n=24）: 男女比例1∶1； 年齡58～88 歲， 平均（71.87±3.65）歲；按原發(fā)性疾病分類(lèi)：腦卒中5 例、血管性疾病4 例、慢阻肺6 例、骨折疾病9 例；按壓力性損傷部位分類(lèi)：髖部5 例、足跟4 例、尾骶8 例、足外踝3 例、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2 例、其他2 例；壓力性損傷病程2～33 d，平均（17.67±14.56）d；壓力性損傷面積3～32 cm2，平均（18.24±13.86）cm2。 觀察組（n=24）：男女比例1∶1；年齡59～89 歲，平均（72.45±4.76）歲；按原發(fā)疾病分類(lèi)：腦卒中4 例、血管性疾病6 例、慢阻肺7 例、骨折疾病7 例；按壓力性損傷部位分類(lèi)：髖部6 例、足跟5 例、尾骶7 例、足外踝2 例、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2 例、其他2 例；壓力性損傷病程1～31 d，平均（16.66±14.43）d；壓力性損傷面積1～33.65 cm2，平均（17.43±13.65）cm2。 兩組患者年齡、壓力性損傷面積、壓力性損傷病程等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。 患者及其家屬了解該次研究?jī)?nèi)容，并自愿參加該研究；醫(yī)院倫理委員會(huì)允許該次研究開(kāi)展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合壓力性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均滿足清創(chuàng)指征[7]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有重要器官功能性障礙疾病患者；存在出血傾向患者；參與該研究前30 d 接受過(guò)抗凝治療患者。

1.2 方法

清創(chuàng)開(kāi)始前， 對(duì)48 例患者創(chuàng)面進(jìn)行全面評(píng)估，將患者壞死組織進(jìn)行有效清除， 準(zhǔn)確記錄患者清創(chuàng)情況。對(duì)照組采取自溶性清創(chuàng)方法，在患者壞死組織區(qū)域內(nèi)，涂抹5 mm 厚的清創(chuàng)膠，并用泡沫敷料加以覆蓋，再使用透氣低敏膠布加以固定，每隔1 d 更換1 次。

觀察組24 例患者采用自溶性清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)方法，自溶性清創(chuàng)方法同對(duì)照組，完成自溶性清創(chuàng)后2～3 d，遵守保守性銳器清創(chuàng)指南，使用有齒鑷將患者壞死組織提起， 并使用無(wú)菌手術(shù)剪剪除患者壞死組織。 清創(chuàng)處理完畢，給患者涂抹清創(chuàng)膠。為做好保濕工作，應(yīng)蓋上泡沫敷料，再使用膠布加以固定，每隔1 d 更換1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比壓力性損傷患者PUSH 評(píng)分及清創(chuàng)期時(shí)間： 運(yùn)用美國(guó)國(guó)家壓力性損傷專(zhuān)家組設(shè)計(jì)的壓力性損傷愈合PUSH 評(píng)分[8]，從滲液量、壓力性損傷面積、組織類(lèi)型3 個(gè)方面， 對(duì)患者壓力性損傷愈合情況進(jìn)行計(jì)分，總分17 分。 ①壓力性損傷面積通常使用厘米尺測(cè)量，滿分10 分，面積越小，分?jǐn)?shù)越低。 ②滲透量通常按敷料滲透情況進(jìn)行評(píng)估，滿分3 分，滲透量越多，分值越高。③組織類(lèi)型通常根據(jù)患者壓力性損傷外觀進(jìn)行判斷，滿分4 分，0 分表示壓力性損傷閉合；1 分表示壓力性損傷淺表存在上皮化；2 分表示清潔，生長(zhǎng)出肉芽組織；4 分表示存在壞死組織。

（2）比較患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間：對(duì)患者清創(chuàng)治療進(jìn)行有效記錄， 比較兩組患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間這兩項(xiàng)指標(biāo)。

（3）對(duì)比患者療效與創(chuàng)面愈合率：以我國(guó)《標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷》為依據(jù)[9]，評(píng)估患者組間療效；當(dāng)患者創(chuàng)面縮小面積＞75%、生長(zhǎng)出新皮，痂皮出現(xiàn)脫落情況， 表示顯效； 當(dāng)患者創(chuàng)面縮小面積＞40%， 但≤75%，且并無(wú)分泌物，伴隨少量滲出液，生長(zhǎng)出良好肉芽組織，表示好轉(zhuǎn)；當(dāng)患者創(chuàng)面縮小面積≤40%，生長(zhǎng)出少量肉芽組織，表示無(wú)效；總有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%； 創(chuàng)面愈合率=創(chuàng)面縮小面積超過(guò)50%的例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PUSH 評(píng)分及清創(chuàng)期時(shí)間對(duì)比

相比于對(duì)照組PUSH 評(píng)分，觀察組聯(lián)合清創(chuàng)7 d后評(píng)分為（11.28±2.05）分，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.142，P＞0.05）；觀察組經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，14、21 d 后患者PUSH 評(píng)分為（7.08±2.39）分、（5.48±2.08）分，明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.023、6.870，P＜0.05）；觀察組經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，患者清創(chuàng)期時(shí)間（15.32±3.48）d，短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.368，P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PUSH 評(píng)分及清創(chuàng)期時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者PUSH 評(píng)分及清創(chuàng)期時(shí)間對(duì)比（±s）

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2.2 兩組患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，觀察組患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間（38.67±3.85）d、創(chuàng)面愈合時(shí)間（12.85±2.75）d，均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.938、7.106，P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比[(±s),d]

表2 兩組患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比[(±s),d]

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2.3 兩組患者療效與創(chuàng)面愈合率對(duì)比

經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，觀察組總有效率（79.17%）、創(chuàng)面愈合率（79.17%），均強(qiáng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.463、5.689，P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效與創(chuàng)面愈合率對(duì)比

3 討論

壓力性損傷是指患者局部皮膚長(zhǎng)期受摩擦力、剪切力等因素影響，使受壓部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚、皮下組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死等病變問(wèn)題[10]。 臨床對(duì)老年壓力性損傷患者進(jìn)行治療，常根據(jù)患者組織壞死程度、壞死范圍，選擇保守性銳器清創(chuàng)方法，但這限制了患者的創(chuàng)口愈合效果[11]。 老年壓力性損傷患者受自身機(jī)體耐受性不高、 皮膚彈性差等因素影響，清創(chuàng)難度較大，極易給患者帶來(lái)疼痛與不適情況，所以，針對(duì)這類(lèi)患者，臨床通常選用自溶性清創(chuàng)方式。當(dāng)患者皮膚長(zhǎng)期受壓，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，不僅給患者皮膚造成缺氧缺血情況，還易使患者出現(xiàn)組織潰瘍、壞死情況。 所以，選擇一種有效、安全的清創(chuàng)方式是十分重要的[12]。

自溶性清創(chuàng)方式通常采用半封閉或全封閉方式將敷料覆蓋在患者傷口上， 這有助于保持患者傷口溫度與濕度， 再利用傷口自身滲出液中的蛋白溶解酶溶解患者壞死組織[13]。 該研究所使用的清創(chuàng)膠，其主要成分為純凈水、甲基纖維素鈉，水合力較高，有助于保持傷口濕潤(rùn)，配合泡沫敷料，能夠?qū)?chuàng)面與外界進(jìn)行有效隔離，便于溶解壞死組織，促進(jìn)壞死組織脫落，但由于壞死組織溶解、脫落時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了患者的清創(chuàng)時(shí)間，所以，清創(chuàng)效果并不理想[14]。

自溶性與保守性銳器聯(lián)合清創(chuàng)方法是以“一邊溶解一邊清除，先溶解再清除”為清創(chuàng)原則的，首先使用清創(chuàng)膠清除掉患者黃色、 黑色組織， 利用清創(chuàng)膠、濕性愈合敷料的封閉作用與傷口滲液含酶作用，有效溶解、軟化患者壞死組織，再使用無(wú)菌手術(shù)剪剪除患者壞死組織。由于該聯(lián)合清創(chuàng)方法有效、及時(shí)地清除了患者的壞死組織與傷口生長(zhǎng)障礙物， 大幅減少了患者局部傷口內(nèi)細(xì)菌量， 這對(duì)控制炎癥與傷口滲液、預(yù)防繼發(fā)性感染具有重要作用。

根據(jù)研究結(jié)果分析，觀察組經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，14、21 d后患者PUSH 評(píng)分分別為（7.08±2.39）分、（5.48±2.08）分，明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，患者清創(chuàng)期時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。 這提示老年壓力性損傷患者接受自溶性與保守性銳器聯(lián)合清創(chuàng)方法清創(chuàng)，降低了患者的PUSH 評(píng)分，縮短了患者清創(chuàng)期時(shí)間。這種一邊溶解一邊清創(chuàng)的聯(lián)合清創(chuàng)方式，既不易損傷患者正常組織，又不會(huì)引起疼痛與出血情況，清創(chuàng)效果較好。 這與黃俊慧[15]研究中聯(lián)合清創(chuàng)組患者PUSH 評(píng)分（6.27±0.35）分、清創(chuàng)期時(shí)間（18.61±2.17）d，均少于自溶清創(chuàng)組與保守清創(chuàng)組（P＜0.05）的研究結(jié)果相符合。

經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，觀察組患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。 這說(shuō)明老年壓力性損傷患者采用自溶性與保守性銳器聯(lián)合清創(chuàng)方法清創(chuàng)，可達(dá)到一邊治療、一邊溶解的良好清除效果，從一定程度上看， 縮短了患者的焦痂溶開(kāi)與創(chuàng)面愈合時(shí)間[16]。 兩種清創(chuàng)方式聯(lián)合使用，不僅有助于及時(shí)清除患者壞死組織， 還能促進(jìn)患者創(chuàng)面快速愈合，此外，還對(duì)患者創(chuàng)面炎癥與繼發(fā)性感染具有預(yù)防作用。這與楊閃閃等[17]研究中“觀察組經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)治療，患者焦痂溶開(kāi)時(shí)間（39.15±6.75）d、傷口愈合時(shí)間（60.35±2.29）d，均少于對(duì)照組（P＜0.05）”的研究結(jié)果相一致。

經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，觀察組總有效率、創(chuàng)面愈合率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 這與李彩萍等[18]研究中觀察組患者經(jīng)聯(lián)合清創(chuàng)，患者總有效率（97.29%）、創(chuàng)面愈合率（89.19%），高于對(duì)照組（P＜0.05）的研究結(jié)果相符合。這說(shuō)明自溶性與保守性銳器聯(lián)合清創(chuàng)方法， 有助于促進(jìn)老年壓力性損傷患者生長(zhǎng)新生組織。 由于該次研究使用的泡沫敷料屬于高分子材料， 是由親水材料與疏水材料構(gòu)成的，既能防止創(chuàng)面水蒸氣蒸發(fā)，又能避免敷料與創(chuàng)面發(fā)生黏連， 能夠促進(jìn)患者新生組織成熟。

綜上所述，在老年壓力性損傷患者治療中應(yīng)用自溶性清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)方法， 除有助于縮短患者清創(chuàng)期時(shí)間外， 還有助于縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及焦痂溶開(kāi)時(shí)間。