田麗偉　江張勝　董婷

【摘 要】文章總結(jié)董婷教授運(yùn)用“井卦”理論使用六味地黃丸治療阿爾茨海默病的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過對(duì)《易經(jīng)》的深入學(xué)習(xí)，以及臨床跟師學(xué)習(xí)、中醫(yī)典籍閱讀、案例分析，探究董婷教授對(duì)阿爾茨海默病的認(rèn)識(shí)，使用六味地黃丸治療該病的理論依據(jù)及臨床效果，總結(jié)其學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)，分析其驗(yàn)案以佐證。董婷教授認(rèn)為阿爾茨海默病的根本病機(jī)在于肝腎陰虛而導(dǎo)致的髓減腦消，神機(jī)失用，臨床治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、填精益髓為主，在此基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)益氣血、消痰化瘀、疏肝理氣等治療，臨床療效良好。董婷教授對(duì)阿爾茨海默病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)獨(dú)到、療效顯著，有一定的臨床借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】阿爾茨海默病;井卦;六味地黃丸

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）15-0077-03

On the Treatment of Alzheimer's Disease with Liu Wei Di Huang Wan from the “Jing Gua”

TIAN Liwei¹JIANG Zhangsheng¹DONG Ting^2*

1.Graduate School of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China

Abstract：To summarize Professor Dong Ting's clinical experience in treating Alzheimer's disease with Liuwei Dihuang Pill using the theory of “Jing Gua”.Through in-depth study of the Book of Yijing， clinical learning from teachers， reading traditional Chinese medicine books， and case analysis by her tutor， this paper explored Professor Dong Ting's understanding of Alzheimer's disease， the theoretical basis and clinical effect of Liuwei Dihuang Pill in treating the disease， summarized her academic thoughts and clinical experience， and analyzed her case test to support the evidence.Professor Dong Ting believes that the fundamental pathogenesis of Alzheimer's disease is the decrease of the spinal cord and the brain caused by deficiency of liver and kidney， and the loss of the use of the psychic mechanism. In clinical treatment， the main treatment should be tonifying the liver and kidney and filling the thin spinal cord， on this basis， the treatment should be supplemented by tonifying qi and blood， eliminating phlegm and removing blood stasis， dredging the liver and regulating qi， which has a good clinical effect.Therefore， Professor Dong Ting's traditional Chinese medicine understanding of Alzheimer's disease is unique and effective， which has certain reference significance.

Key words：Alzheimer's Disease; Jing Gua; Liuwei Dihuang Pill

阿爾茨海默?。╝lzheimer's disease，AD）主要以逐漸加重的認(rèn)知障礙為特征，從而降低老年人日常生活質(zhì)量的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加劇，AD對(duì)人們的生活、家庭、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的危害越來越嚴(yán)重^[1]。國內(nèi)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AD的發(fā)病情況并不樂觀，其中年齡在50歲及以上的人有2.76%的概率患有AD，且女性的患病率遠(yuǎn)高于男性^[2-3]，其所帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。由于大部分藥物無法滲透血腦屏障直接到達(dá)病灶^[4]和缺乏針對(duì)多種病理部位的特異性治療，因此該病在生物醫(yī)學(xué)方面面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合診治AD的方法也層出不窮，新技術(shù)和手段逐步開始介入AD的診斷和治療，在臨床上也取得了一定療效，一定程度上延緩了AD病程的進(jìn)展，從而進(jìn)一步提高了AD患者的生活和生存質(zhì)量^[5]。隨著對(duì)《易經(jīng)》的深入學(xué)習(xí)，董婷教授發(fā)現(xiàn)《易經(jīng)》的“井卦”理論與從肝腎陰虧論治AD的思路有一定的相關(guān)性，并且在此理論基礎(chǔ)上組方用藥治療AD，通常能獲得較為理想的臨床療效。

1 井養(yǎng)而不窮也

“井卦”是由巽木和坎水組合而成的異卦，巽木生機(jī)蓬勃，得坎水而扶搖直上，干枯的巽木可得盈滿坎水灌溉，枯竭的坎水可得茂盛的巽木資養(yǎng)，相互為養(yǎng)，互相為用，共同生長(zhǎng)，生而不竭，故曰“井養(yǎng)而不窮也”^[6]。自古“醫(yī)”與“易”相互結(jié)合，《易經(jīng)》是我國古代哲學(xué)理論集大成者，中醫(yī)是該哲學(xué)理論系統(tǒng)中一種特殊的哲學(xué)形態(tài)，即是“易”的一部分，分化到“五行、藏象學(xué)說”，及巽屬木，主東方，與肝相應(yīng)，肝為陰中之陽;坎屬水，主北方，與腎相應(yīng)，腎為陰中之陰。肝主調(diào)達(dá)，肝氣向上，腎主納氣，腎氣向下，一上一下，陰陽相對(duì)，維持氣在機(jī)體內(nèi)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。肝木得腎水而蓬勃生長(zhǎng)，腎水得肝木運(yùn)化而源源不竭，腎中“少火生氣”，推動(dòng)機(jī)體生理功能的正常運(yùn)行，維持機(jī)體機(jī)能。肝為“剛臟”，其特性為體陰而用陽，故曰“陽常有余，陰常不足”，腎寒上蓄肝陰，陰陽制約，防止肝陽過亢。肝血過度耗傷促使腎精不足，也可相互耗損，從而導(dǎo)致精血兩虧，出現(xiàn)腰膝酸軟等一系列的臨床表現(xiàn)。“肝腎同源”理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》^[7]，是“藏象學(xué)說”的重要組成部分，經(jīng)李東垣、李中梓、朱丹溪等各位醫(yī)家的不斷完善，于明朝逐步形成理論體系。就“三焦理論”來說，肝腎同屬于下焦，其主要表現(xiàn)在精血、藏泄、陰陽等方面，肝血充足能資養(yǎng)腎精，腎藏五臟六腑之精，可化血藏于肝;腎中精氣盛則女子天癸至，男子精氣溢瀉，肝氣疏泄則促經(jīng)、固精;腎陰滋養(yǎng)肝陰，腎陽溫煦肝經(jīng)，防止寒凝肝脈。在《醫(yī)林改錯(cuò)》《醫(yī)學(xué)心悟》與《醫(yī)方集解》均著重?cái)⑹瞿I在老年記性中的重要作用，其認(rèn)為老年腎虛，髓海不得其充，故而成呆病。

2 典型醫(yī)案

葛某，女，70歲，2021年1月9日就診，主訴：記憶力下降2年余?，F(xiàn)病史：患者近2年以來無明顯誘因下出現(xiàn)漸進(jìn)性記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、智能減退，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，診斷為“AD”，予以“阿司匹林 0.1g 一天1次、阿托伐他汀 10mg 一天1次、尼莫酮 1粒 一天2次、艾迪苯醌 30mg 一天3次”口服藥物治療1年余，癥狀未見好轉(zhuǎn)，且后病情逐漸加重，現(xiàn)患者記憶力下降嚴(yán)重，表現(xiàn)為經(jīng)常忘記如何服用藥物，吃過的飯會(huì)忘記，偶爾會(huì)出現(xiàn)忘記路的情況，嚴(yán)重影響日常生活及社交活動(dòng)。素有腰膝酸軟，情緒易激惹，晚夜間盜汗，納谷不香，入睡困難，睡后易醒，夜夢(mèng)多，小便短赤，大便尚調(diào)，1～2次/天。查體：神志清楚，言語尚清晰，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力、計(jì)算力減退，雙瞳孔等圓，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（++），雙手快復(fù)輪替動(dòng)作、指鼻及跟膝脛試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征（-），雙側(cè)病理征未引出，MMSE及MoCa評(píng)分不能配合，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。既往史：2018年4月于外院行“肱骨骨折內(nèi)定術(shù)”，否認(rèn)高血壓病、2型糖尿病、腦出血、腦梗死等相關(guān)病史。輔助檢查：顱腦MRI提示：1、腔隙性腦梗死;2、海馬輕度萎縮。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病。中醫(yī)診斷：癡呆?。ǜ文I陰虛證），治法補(bǔ)益肝腎，益精填髓。方藥以六味地黃湯加減：熟地黃20g，澤瀉10g，牡丹皮10g，山藥15g，酒萸肉20g，茯苓15g，桑寄生15g，益智仁20g，炒雞內(nèi)金15g，薏苡仁30g，炒枳殼10g，丹參20g，鉤藤15g，淡豆豉15g，梔子10g，木香10g，香附10g，炙甘草5g。水煎服，日1劑，早晚兩次分服（14劑），囑患者家屬，多給與患者陪伴，積極培養(yǎng)或重拾患者的業(yè)余興趣愛好，適當(dāng)在家人陪護(hù)下增加戶外活動(dòng)，適當(dāng)鍛煉計(jì)算、記憶等相關(guān)認(rèn)知功能。

2021年1月25日二診：患者情緒情況較前穩(wěn)定，腰膝酸軟的情況較前減輕，但仍有盜汗，夜寐情況較前好轉(zhuǎn)，患者家屬代訴近期未再出現(xiàn)不認(rèn)路，走失的情況。考慮原方有效，便不更方，上方去枳殼、炒雞內(nèi)金、薏苡仁，加用黃精15g、酸棗仁15g以增強(qiáng)益精填髓、助眠的效用。

按：患者為老年女性，緩慢起病，病程遷延日久，記憶力呈漸進(jìn)性下降，辨病為“癡呆病”，患者素有腰膝酸軟，站立行走不能走遠(yuǎn)的情況，日常情緒不穩(wěn)定，易激惹，時(shí)有盜汗，納差，入睡困難，易醒，醒后難以立刻入睡，小便短赤，大便尚調(diào)，辨證為“肝腎陰虛”?；颊吣昀象w虛，天癸竭，肝血空，肝陰不能資養(yǎng)腎精，腎精乏源。腎精匱乏，則不能上通心脈，心血不充，不能舍神，神無所屬，浮于脈外，癥可見迷惑善忘。肝木為腎水之子臟，腎水為肝木之母臟，本例患者應(yīng)為“母病及子”，母虛致子虛，及腎虛先發(fā)，病久累及肝虛，病起肝血滋養(yǎng)腎陰。因此患者處于病程早期時(shí)往往記憶力減退不明顯，臨床癥狀較少，難以引起重視，到病程后期，肝血虧虛不能滋養(yǎng)腎陰致肝腎虧虛時(shí)，患者的記憶力減退較早期明顯下降，此時(shí)我們干預(yù)該病時(shí)則應(yīng)采用肝腎共補(bǔ)的原則，從而在一定程度上補(bǔ)益肝腎，填精益髓，延緩AD患者病情的進(jìn)展。并且患者顱腦MRI提示顱腦退行性改變，海馬萎縮，“腎主骨，生髓”，髓生于腎而通于腦，“腦為髓?！保黛`機(jī)記性，腎虛不能生髓，則腦髓難以充養(yǎng)，髓?？仗?，遂靈機(jī)失用。本次組方用藥董婷教授根據(jù)“井卦”理論，依據(jù)“井養(yǎng)而不窮也”，結(jié)合“肝腎同源”學(xué)說，以六味地黃丸化裁，以“滋陰補(bǔ)腎、填精益髓”之熟地黃為君藥，以山萸肉、山藥為臣藥，共奏補(bǔ)益肝腎之陰，固精、澀精之效，本次組方共補(bǔ)肝脾腎三陰，以補(bǔ)腎陰為主，輔以行氣利濕，健脾開胃。

3 小結(jié)

AD是以年齡依賴性記憶喪失和多種認(rèn)知功能障礙為臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，是一種臨床最為常見的癡呆類型。AD的進(jìn)展可引發(fā)其他的病癥包括精神病、睡眠障礙、癲癇和抑郁癥等，且伴有高膽固醇血癥、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病的老年人群，患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此更好地了解這些疾病的共同特征及對(duì)AD發(fā)病機(jī)制的影響，能有助于采用有效藥物控制疾病進(jìn)展。中醫(yī)將AD歸類于“善忘、文癡”等病癥類，認(rèn)為該病的病位歸屬于腦，與心、肝、脾、腎等重要臟器關(guān)系密切，認(rèn)為腎虛貫穿該病的始終^[8]。大數(shù)據(jù)研究顯示陰虛是AD患者的一種共性中醫(yī)體質(zhì)^[9]，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及 “治未病”的理論基礎(chǔ)，中醫(yī)認(rèn)為該病早期預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療。老年人群應(yīng)注重業(yè)余興趣的培養(yǎng)，積極參與家庭及社區(qū)組織的活動(dòng)，適當(dāng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，多與人進(jìn)行交流，時(shí)刻保持心情舒暢，適當(dāng)?shù)膽敉忮憻挘鰪?qiáng)體能。不同中醫(yī)體質(zhì)的老年人群還可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下，在日常飲食生活中，根據(jù)體質(zhì)不同而制定飲食食譜，選擇不同的食物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

AD患者晚期的臨床表現(xiàn)以肝腎兩虛最為突出，目前臨床治療多從補(bǔ)益腎精為切入點(diǎn)^[10-11]，而忽略了腎虛及肝的發(fā)生，在一定程度上延誤本病的治療?！熬嗖皇常f井無禽”，肝腎虧虛，肝氣不能調(diào)達(dá)，失于疏泄，則心血運(yùn)行不暢，心血不足，心神不明致情志失和，心神不寧，血虛不能藏神，而出現(xiàn)健忘，認(rèn)知能力下降。腎精不寧生神，精神過用，則年未老而衰。因此在治療本病時(shí)要以補(bǔ)益肝腎為主，肝腎之精難以充養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)“井渫不食”，即不注重補(bǔ)益肝腎，只一味根據(jù)標(biāo)實(shí)而化痰、消瘀或疏肝理氣等難以達(dá)到理想的效果。所以在診治AD的時(shí)候應(yīng)注意補(bǔ)益肝腎為主，肝腎之精血得到滋養(yǎng)，即“井甃”，則余臟之精得充，即“井冽，寒泉食”，腦髓得養(yǎng)，靈機(jī)得用，此乃“井養(yǎng)而不窮也”。經(jīng)過對(duì)《易經(jīng)》的反復(fù)研讀，在診斷AD時(shí)，董婷教授聯(lián)系“井卦”理論，認(rèn)為老年人群機(jī)體的生理功能逐漸減退不僅是單一腎臟的病癥，而是以肝腎為主，五臟皆衰。故在臨床辨證論治時(shí)應(yīng)將患者的年齡與體質(zhì)相結(jié)合，以及疾病的進(jìn)展特點(diǎn)綜合考慮后再行組方運(yùn)藥，以六味地黃丸為底方化裁。

六味地黃丸首次記載于北宋兒科圣手錢乙的《小兒藥證直訣》，由熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮六味藥組合而成，主要功效是補(bǔ)益肝腎之陰。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)^[12]表明AD的發(fā)病與氧化應(yīng)激水平的提高存在密切聯(lián)系，目前針對(duì)AD治療新藥物的研究熱點(diǎn)之一就是降低機(jī)體的氧化應(yīng)激水平，從而延緩AD臨床癥狀的進(jìn)展，在一定程度上緩解患者的臨床癥狀。現(xiàn)代臨床藥理學(xué)研究^[13]顯示，六味地黃丸可以通過調(diào)節(jié)免疫機(jī)制以降低氧化應(yīng)激水平，從而在一定程度上起到延緩大腦衰老的作用。此外，郭航等^[14]采用六味地黃丸與AD的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，結(jié)果表明六味地黃丸可以通過多個(gè)靶點(diǎn)對(duì)AD進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)藥物加非藥物的治療方案結(jié)合的新型治療方式，部分記憶門診已經(jīng)逐步開始對(duì)AD患者開展單純的認(rèn)知刺激療法，但臨床應(yīng)答率較低^[15]，效果不顯著。而黃穎等^[16]研究表明在適當(dāng)增加對(duì)患者進(jìn)行智能訓(xùn)練的同時(shí)，針對(duì)肝腎陰虛的患者加用六味地黃丸，可以提高臨床治療效果。故臨床診療AD時(shí)，董婷教授以“井卦”理論為辨證基礎(chǔ)，根據(jù)不同人群的體質(zhì)和特點(diǎn)，結(jié)合患者自身情況，在六味地黃丸的組方上靈活運(yùn)用，以達(dá)到更好的治療效果。

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（收稿日期：2021-12-09 編輯：徐 雯）