杜景云 曹葉瓊 鄭經(jīng)緯 鐘浩 李緒香

【摘要】目的：通過回顧性分析我院為某市上消化道癌篩查中使用內(nèi)鏡檢查的情況，并分析診斷效能以及符合率。方法：在2017年10月—2020年4月在我院選取的1000例進行上消化道癌篩查的患者作為觀察組，進行白光胃鏡檢查與食管碘染檢查、賁門和胃黏膜等檢查，并且在內(nèi)鏡下診斷，對可疑的病灶指示性活檢送入到病理檢查；將2017年10月—2020年4月進行普通白光胃鏡檢查的5752例患者擬定為對照組，進行病理學(xué)和活檢檢查。結(jié)合病例結(jié)果分析與病理診斷的一致性，分原因進行總結(jié)。結(jié)果：觀察組內(nèi)鏡下診斷結(jié)果與活檢后病理診斷陽性為67例，檢出率為6.7%，推斷不符合的原因可能與病變部位為腔外生長型病例，檢查儀器的不足有關(guān)。對照組陽性病例74人，早診率為8.11%。結(jié)論：將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用在早期癌前病變的篩選中，可以提升上消化道癌的診斷，且操作方便，便于推廣，早發(fā)現(xiàn)和早診斷上消化道癌，對降低疾病的發(fā)病率與死亡率起到積極的意義。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡診斷；上消化道癌；胃癌；病理診斷

Analysis of endoscopic screening results of 1000 cases of upper gastrointestinal cancer in acity

DU Jingyun， CAO Yeqiong， ZHENG Jingwei， ZHONG Hao， LI Xuxiang

Department of Gastroenterology， Yichang Yidu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yichang， Hubei 443300， China

【Abstract】Objective： To analyze the diagnostic efficiency and coincidence rate of endoscopy in the screening of upper gastrointestinal cancer in acity through a retrospective analysis. Methods： 1000 cases of patients who underwent upper gastrointestinal cancer screening in our hospital from October 2017 to April 2020 were selected as the observation group，and the patients underwent white light gastroscopy， esophageal iodine staining， cardia and gastric mucosa were examined，diagnosed under endoscopy，the suspicious lesions were sent to pathological examination by indicative biopsy；5752 patients who underwent ordinary white light gastroscopy from October 2017 to April 2020 were drawn up as the control group for pathology and biopsy.Then，the combined with the consistency of case result analysis and pathological diagnosis， the causes were summarized.Results： In the observation group， 67 cases were positive in endoscopic diagnosis and pathological diagnosis after biopsy， and the detection rate was 6.7%. It is inferred that the reason for the inconformity may be relate to the fact that the location of the lesions were extraluminal growth and the lack of examination instruments.There were 74 positive cases in the control group， and the early diagnosis rate was 8.11%.Conclusion： The application of end oscopy in the screening of early precancerous lesions can improve the diagnosis of upper gastrointestinal cancer. It is easy to operate and facilitate the promotion. Early detection and early diagnosis of upper gastrointestinal cancer will play a positive role in reducing the incidence rate and mortality of the disease.

【Key Words】Endoscopic diagnosis； Upper gastrointestinal cancer； Gastric cancer； Pathologic diagnosis

上消化道癌包括了食管癌和胃癌，是一種死亡率偏高的疾病[1]。其中國內(nèi)胃癌、 食管癌的新增病例與死亡人數(shù)均居世界的首位，上消化道屬于常見的惡性疾病，是指癌組織局限在食管黏膜下層內(nèi)沒有累及到肌層[2]。包括原位癌，黏膜下癌、黏膜癌等，提升上消化道癌患者的生存率關(guān)鍵因素在于早診斷、早治療，當(dāng)前對于上消化道癌的診斷多依賴內(nèi)鏡診斷，而內(nèi)鏡方式有色素內(nèi)鏡、普通內(nèi)鏡、放大胃鏡、超聲內(nèi)鏡等[3]。為了探究出內(nèi)鏡技術(shù)在上消化道癌的影響，本研究對其進行了1000例疑似上消化癌患者進行病理與內(nèi)鏡篩選，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2017年10月—2020年4月期間選擇進行電子胃鏡檢查的患者1000例進行上消化道癌機會性篩查作為觀察組。經(jīng)病理診斷發(fā)現(xiàn)食管各級病變共67例，年齡40～69歲，平均年齡（53.41±5.62）歲。發(fā)現(xiàn)的陽性病例，將2017年10月—2020年4月進行普通白光胃鏡檢查的5752例患者作為對照組，僅在白光胃鏡下觀察。其中檢出的陽性病例有74人，年齡41～70歲，平均年齡有（53.47±5.67）歲。納入標(biāo)準：①經(jīng)問詢和評估為上消化道癌高危人群者；②臨床資料完整；③患者具有研究知情權(quán)，且自愿簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準：①有胃鏡檢查禁忌癥；②服用抗凝藥物或凝血功能異常以及碘過敏者；③咽后壁膿腫，嚴重的脊柱畸形，或者主動脈腫瘤患者；④凝血功能障礙，嚴重性呼吸道疾病，持續(xù)性哮喘患者；⑤出現(xiàn)嚴重腹脹或大量的腹水，重度食管靜脈曲張患者；⑥嚴重性心臟疾病。兩組患者的性別年齡等一般資料的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集好受檢者的基礎(chǔ)信息，消化道病史，腫瘤家族史，服藥史等，由專門的護理人員進行體格的檢查，包括傳染病四項，血壓，體重身高等，對于心肝肺存在異常的患者需要詳細地詢問病史，以便排除內(nèi)鏡禁忌者。 給予所有受檢者內(nèi)鏡檢查，在檢查的當(dāng)天需要受檢者禁食禁飲持續(xù)6h以上，且由專業(yè)的麻醉師實施麻醉，采取靜脈注入20mg的丙泊酚，等待患者意識平穩(wěn)后插鏡檢查，檢查的時間依照患者在檢查過程中發(fā)生的具體情況變化，在內(nèi)鏡檢查之前，對活檢部位沖洗，清除殘留的血清，使用無氣水，通過活檢的入口注入需要檢查的位置，將位置浸潤在無氣水中，采用超聲探頭對疑似區(qū)域進行掃描。

內(nèi)鏡下病理診斷標(biāo)準：（1）食管基底細胞增生上皮基底細胞層增生厚度≥上皮全層的15%，細胞核增大，但細胞核無顯著異型性，細胞排列無極向紊亂。（2）早期食管癌 局限于黏膜層和黏膜下層的食管浸潤性癌，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）進展期食管癌 浸潤固有肌層或更深層次的食管浸潤癌。（4）黏膜內(nèi)癌 即黏膜內(nèi)浸潤癌，異型腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤黏膜固有層間質(zhì)，局限于黏膜肌層以內(nèi)。（5）黏膜下癌 浸潤癌浸透黏膜肌層達到黏膜下層，未侵及固有肌層。（6）早期胃癌 早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層和/或黏膜下層，無論淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。（7）腺瘤 腺瘤是一種良性局限性病變，由管狀和/或絨毛狀結(jié)構(gòu)組成，表現(xiàn)為上皮內(nèi)瘤變。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學(xué)分級有關(guān)。

疾病分類治療方法：（1）早期食管或食道癌前病變：黏膜內(nèi)癌或高級別上皮內(nèi)瘤變使用內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、多環(huán)黏膜切除術(shù)（multiband mucosectomy，MBM）或射頻消融術(shù)進行治療，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)進行追加治療。（2）賁門、胃高級別上皮內(nèi)瘤變可采用ESD治療。高分化、中分化腺癌，進行綜合性治療。（3）黏膜下癌疾病需ESD治療，若術(shù)后病變黏膜下層浸潤深度大于等于500μm則施行胃癌根除術(shù)。（4）追加治療的原則為分化差或者沒有分化癌，印戒細胞癌。病變黏膜下層的浸潤深度高于等于500μm。存在脈管或者血管神經(jīng)浸潤。垂直切緣累及病變。

活檢標(biāo)本的處理：活檢標(biāo)本離體后，展平均勻貼附在濾紙上，放入10%中性緩沖福爾馬林固定液固定，再送檢將標(biāo)本立埋后切片、染色、封片處理。

食管陽性病例中，內(nèi)鏡下顯示均可見碘染色不著色區(qū)，胃的陽性病例中，靛胭脂染色均出現(xiàn)不同步程度的染色加重，并與周圍正常胃黏膜區(qū)別明顯。在治療中，1例胰腺癌并發(fā)胃體轉(zhuǎn)移性腺癌患者，1例賁門癌及1例賁門-胃底癌患者，1例胃體高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）患者（淺表性胃炎伴隨胃體糜爛）未做特殊治療，均已病故。食管HGIN及食管早癌行黏膜下剝離術(shù)ESD7例，1例食管進展期癌行外科根治手術(shù)，1例Barrett食管并腺癌患者放棄治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有受檢者的陽性病例人數(shù)，分析檢出率和食管癌及癌前病變病理與賁門癌、胃癌及癌前病變病理診斷。食管病變類型包括食管癌前病變、早期癌、侵潤癌、重度異型增生/原位癌、癌前病變、胃/賁門各級病變等。

2 結(jié)果

2.1 1000例受檢者的檢出率情況

在上消化道癌篩查中，對1000例受檢者進行門診內(nèi)鏡診斷陽性為67例，檢出率6.70%，食管陽性病例中，內(nèi)鏡下顯示均可見碘染色不著色區(qū)，胃的陽性病例中，靛胭脂染色均出現(xiàn)不同程度的染色加重，并與周圍正常胃黏膜區(qū)別明顯。現(xiàn)觀察中。同時指示性活檢后均得到病理的驗證，具有很高的一致性，所以碘染色和靛胭脂染色技術(shù)與指示性活檢病理診斷在上消化癌的治療中具有明顯的優(yōu)勢，見表1。

2.2 兩組陽性病例早診率情況

觀察組陽性病例67人，早期病變行內(nèi)鏡下治療率為64.18%（43/67），早診率為62.69%（42/67）。對照組陽性病例74人，早診率為8.11%。

3 討論

在臨床上，上消化道腫瘤包括了胃癌和食管癌，食管癌在早期沒有典型表現(xiàn)，多數(shù)患者會出現(xiàn)進食哽咽感。隨著病情的進展，逐漸表現(xiàn)為喝水喝粥都會有食物停滯阻塞感，甚至在進食之后出現(xiàn)嘔吐惡心的情況[4]。部分的食管癌患者可能梗阻的癥狀不嚴重，在早期可出現(xiàn)淋巴結(jié)或者喉返神經(jīng)侵犯，從而造成聲音嘶啞。而胃癌在早期通常沒有明顯的臨床癥狀，通?？沙霈F(xiàn)噯氣、飽腹感[5]。在日常生活中，患者在出現(xiàn)不明狀況的消瘦、貧血、隔夜后才能發(fā)現(xiàn)癌癥的存在，不僅耽誤的最佳治療時機，且降低了預(yù)后生存質(zhì)量，所以早期的診斷和治療十分必要[6]。內(nèi)鏡檢查是當(dāng)前上消化道癌篩查和診斷的金標(biāo)準，對于受檢者進行有效的篩查和鑒別，繼而針對性地對患者展開內(nèi)鏡下精確檢查，當(dāng)前可進行上消化道癌篩選的方法包括細胞學(xué)篩查、陽性排定、血清胃功能標(biāo)志物檢查等。而判斷患者是否為陽性標(biāo)準，則需要滿足以下三個標(biāo)準：（1）HP陰性，PCR≤7或者G-17<5.7pmol/L[7]。血清的判斷標(biāo)準依照《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見》[8]。（2）HP陽性，胃蛋白酶原比值≤7和G-17>5.7pmol/L。（3）依照評分系統(tǒng)評估個人的患病風(fēng)險，依照不同地區(qū)的腫瘤發(fā)病以及醫(yī)療承載能力，選擇合適的界值來提升檢出率。而內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下活檢為當(dāng)前診斷上消化道癌的金標(biāo)準，近年來的無痛內(nèi)鏡發(fā)展十分迅速，現(xiàn)在已應(yīng)用到了上消化道癌高危人群內(nèi)鏡篩查中，可以極大程度地提升內(nèi)鏡檢查患者依從性和配合度。而上消化道癌的早診早治篩查核心的內(nèi)容為評估個體受檢者患上消化道癌風(fēng)險，并對篩選高危人群展開上消化內(nèi)鏡的檢查，在此內(nèi)鏡檢測中可以發(fā)現(xiàn)上消化道的不同部位病變信息。

在本次對于1000例受檢者進行檢查，其中食管癌前病變的檢出人數(shù)為63例（94.03%），明顯高于胃/賁門各級病變和胃癌，為在篩查的過程中對食管應(yīng)用到了胃鏡技術(shù)+碘染色+活檢的方式，因此可以明顯地提升食管癌前病變的檢出率，該方式具有較高的靈敏度[9]。和普通的內(nèi)鏡相比較，色素染色和電子內(nèi)鏡可以利用光傳導(dǎo)和吸收特征，將傳統(tǒng)的寬光譜和三色紅綠藍患者窄光譜短波長光源，可以讓內(nèi)鏡檢查，提升對于黏膜表層結(jié)構(gòu)與血管影像的清晰度[10]。這種檢查鏡下的表現(xiàn)不僅能判斷出病變良惡性和惡性病變范圍，同時還可以初步地判斷惡性病變組織學(xué)的分化程度。對于早期食管癌和癌前病灶定位的診斷價值表現(xiàn)在碘染色聯(lián)合美藍染色可以有效地鑒別出早期食管癌和癌前病變良性病變，內(nèi)鏡下顯示出正常食管為青色，食管癌和增生病灶則為茶色，內(nèi)鏡主要通過檢查病灶的黏膜色澤變化和病灶表面的血管進行良惡性的鑒別。電子內(nèi)鏡可以較好地顯示出早期胃癌和癌前病變病灶范圍，常用配合亞甲藍、靛胭紫等，在內(nèi)鏡下可以清晰地顯示出胃小凹、觀察搭配毛細血管內(nèi)的紅細胞游動，比較病灶位置胃小凹和周圍正常小凹可以更容易判斷出病灶的范圍。電子內(nèi)鏡下正常的胃黏膜，胃底呈現(xiàn)小圓形小凹，胃體有小卵圓形的小凹，且胃竇呈現(xiàn)棒狀或者條狀的小凹，早期的胃癌和胃癌病變在內(nèi)鏡觀察下可見小凹和微細血管的變化。腸上皮化生可表現(xiàn)出圓形，卵圓形小凹，邊緣存在透光感，中重度的不典型增生表現(xiàn)為大小不一，形態(tài)不規(guī)則的小凹，小凹有擴張血管。總而言之，電子內(nèi)鏡檢查作為一種新型技術(shù)，在上消化道癌診斷上可以準確的定性定位判斷。依照技術(shù)的方案在上消化道早期癌或癌前病變內(nèi)鏡方式又包括了EMR、ESD、MBM、氬離子凝固術(shù)、RFM。EMR和MBM的操作技術(shù)相對簡單，但是為多塊分片的黏膜切除技術(shù)，缺乏對于病變基底切緣與側(cè)切邊的評析。不過按照了內(nèi)鏡治療規(guī)范在術(shù)前將標(biāo)記全部的切除依舊可以達到良好的切除效果。ESD在上消化道癌以及癌前病變的治療上適應(yīng)頻繁，可以將形態(tài)不規(guī)則、范圍較廣的腫瘤一次性的切除，不過存在并發(fā)癥少和操作較繁雜的特點，對于術(shù)師的臨床技術(shù)操作要求也較高。這對于外科手術(shù)而言，在內(nèi)鏡下治療具有恢復(fù)快和創(chuàng)傷小的特點，基層醫(yī)院亦可展開MBM和EMR技術(shù)，但需注意內(nèi)鏡下治療技術(shù)需要加強工作人員的相關(guān)操作技術(shù)。癌前病變發(fā)生到癌變是一個比較緩慢的過程，通常情況下需要十年左右，所以積極地展開癌癥防控教育檢查、做好早發(fā)現(xiàn)早治療對于提高治愈率具有十分重要的意義。對癌前病變?nèi)巳翰扇￠L期的監(jiān)控隨訪，制定合理隨訪制度和方案，及時進行合理的干預(yù)治療，同時依照2020年試行版《城市癌癥早診早治項目管理辦法》[10]中的定義及方案進行上消化癌的早治療干預(yù)，實現(xiàn)提高患者的治療率及生活質(zhì)量，降低了疾病的死亡風(fēng)險的目的。

綜上所述，利用碘液及靛胭脂染色的色素內(nèi)鏡技術(shù)相比較普通胃鏡更容易尋找到食管病灶。精確觀察對于早期食管癌的定位和定性具有更為深度的診斷機制?？梢郧宄鞔_地觀察到患者體內(nèi)的腺管開口、微小病變、血管變化、腫瘤侵犯深度等，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

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