郭煦

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的初衷，是解決參保人“跑腿墊資”的難題，自2016年正式啟動(dòng)以來，按照“先住院、再門診;先省內(nèi)異地、再跨省異地”的思路分步實(shí)施，受惠面持續(xù)擴(kuò)大。數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)住院和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算累計(jì)均已超過1000萬人次。

今年的政府工作報(bào)告提出，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

目前，我國(guó)已建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全面推開，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點(diǎn)，異地就醫(yī)備案服務(wù)正在推廣。

異地就醫(yī)結(jié)算方便快捷

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通便利，人員的流動(dòng)越來越多?？墒且坏┥?，參保人不方便回到自己的參保地去看病，那異地就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷又該怎么辦呢？前不久，陜西省西安市上線了國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的“高速公路”也已修通，參保人異地就醫(yī)費(fèi)用手工報(bào)銷“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)重、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問題得以解決。

異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算有哪些好處呢？省心、省時(shí)、省力、省錢。參保人在異地就醫(yī)住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用即可，醫(yī)保支付費(fèi)用將由醫(yī)保與醫(yī)院直接結(jié)算。

無獨(dú)有偶，湖南省長(zhǎng)沙市醫(yī)保局為提升異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)效能、方便參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算，對(duì)長(zhǎng)沙市醫(yī)保參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案管理程序進(jìn)行了優(yōu)化。

從今年4月初起，長(zhǎng)沙市參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑本人社?？ɑ蛏矸葑C直接辦理住院登記手續(xù)，無需事先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無需提供審核備案材料。

按照相關(guān)規(guī)定，長(zhǎng)沙市參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，原則上應(yīng)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)參照參保地就醫(yī)政策執(zhí)行，不降低報(bào)銷比例。因特殊情況未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，參保人員可持住院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)票據(jù)，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷，不降低報(bào)銷比例。

目前異地就醫(yī)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。跨省異地就醫(yī)備案主要覆蓋異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

河北省三河市位于北京、天津的交界地帶，與北京僅一河之隔，在京津冀協(xié)同發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略中居重要地位。三河市河北燕達(dá)醫(yī)院的不斷發(fā)展完善，正是京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的一個(gè)縮影。

在三河市，有很多擁有北京醫(yī)保的居民。2017年1月，北京市人社局發(fā)文，把河北燕達(dá)醫(yī)院作為“北京市參保人員持卡直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。河北燕達(dá)醫(yī)院與北京醫(yī)保系統(tǒng)順利聯(lián)通，成為北京醫(yī)保首家異地結(jié)算單位，做到了持卡就醫(yī)直接結(jié)算。

到燕達(dá)醫(yī)院看病，可拿北京市的醫(yī)保卡實(shí)時(shí)報(bào)銷，享受北京同等報(bào)銷比例，這一舉措解除了在北京參加醫(yī)保但居住在燕郊的常住人口在醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)方面的后顧之憂。

患者家屬李麗琴的婆婆是北京人，退休后跟著他們住在燕郊，因?yàn)榛加懈哐獕旱嚷圆?，此前，需要?jīng)常去北京看病拿藥?！叭ヒ淮伪本┨蝗菀琢?，來回至少折騰四五個(gè)小時(shí)。如今，在燕達(dá)醫(yī)院就可以拿著北京市的醫(yī)保卡實(shí)報(bào)實(shí)銷，感覺特別方便?！倍乙?yàn)榻?jīng)常有北京的專家過來坐診，這讓他們一家特別放心。

中國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量龐大，其中有不少老年人，對(duì)于慢性病老年患者來說，異地就醫(yī)需求迫切。

2017年2月，國(guó)家發(fā)改委發(fā)文，把燕達(dá)醫(yī)院作為“京冀跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。2017年5月，人社部發(fā)文，把燕達(dá)醫(yī)院作為“首期基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。這條不斷創(chuàng)新的京冀醫(yī)療融合之路，它的成功主要得益于京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展相關(guān)政策的出臺(tái)，以及理念的創(chuàng)新。

多重障礙壁壘有待破解

據(jù)《小康》雜志、中國(guó)小康網(wǎng)記者了解，異地就醫(yī)多為欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)結(jié)算，參保地之所以嚴(yán)格審核轉(zhuǎn)診，是考慮到醫(yī)?；鹗罩毫σ约盎鹆鞒龊蟮倪\(yùn)行安全，也是為了防止“小病大看”，擾亂就醫(yī)秩序。

“這種擔(dān)心有其合理性，但不完全符合實(shí)際。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所助理研究員朱鳳梅曾對(duì)異地醫(yī)療成本和醫(yī)?；鹬С銮闆r做過評(píng)估，從結(jié)果看，異地就醫(yī)并不會(huì)加重參保地基金壓力?！按筢t(yī)院診療過程更規(guī)范，為提高病床周轉(zhuǎn)率，基本不會(huì)出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象，住院天數(shù)、次數(shù)、費(fèi)用反而會(huì)少于本地醫(yī)院。”

“醫(yī)保部門要轉(zhuǎn)變思想，在引導(dǎo)分級(jí)診療的同時(shí)，對(duì)罹患重特大疾病的患者放開限制，實(shí)現(xiàn)‘應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)?！敝禅P梅說。

王永霞是在北京工作的黑龍江姑娘，去年父親查出患有肺癌后，她決定將父親接到北京手術(shù)。然而，異地就醫(yī)之路一波三折，雖然最終成功報(bào)銷，但多次遭遇卡殼也讓她直呼心累。

在北京接受手術(shù)后，王永霞的父親于2021年10月初出院，從11月到12月初，他們多次嘗試直接結(jié)算，系統(tǒng)始終無法讀取患者信息，經(jīng)辦人員也找不出癥結(jié)所在。

王永霞與家鄉(xiāng)醫(yī)保局溝通，對(duì)方查詢后表示，“系統(tǒng)更新期間，入院備案已被北京醫(yī)保信息部門刪除?！眱傻貐f(xié)調(diào)重新錄入信息后，問題終于在2021年12月27日得到解決。

山西省太原市職工張麗（化名）前不久同樣在為異地就醫(yī)感到不便。張麗認(rèn)為自己所患疾病當(dāng)?shù)責(zé)o法有效救治，想去北京就醫(yī)，所在單位無法出具太原市醫(yī)保局需要的醫(yī)保異地就醫(yī)“紅頭文件”，不得已轉(zhuǎn)而嘗試在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，結(jié)果同樣不順利。最終，張麗選擇了自行墊付費(fèi)用到北京就醫(yī)。

太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)科副科長(zhǎng)張星龍表示，根據(jù)太原市現(xiàn)行醫(yī)保政策，辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案只限三類特殊人群：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住退休人員和常駐異地在職職工。張麗所提的“紅頭文件”就是能夠證明太原市在職職工因工作需要常駐外地的材料。7DCEB35C-4A52-4DB8-8E68-37F0210FBCFA

張星龍說，如果患者已開始異地就醫(yī)并自己先行墊付，確屬危急重癥的，將會(huì)按照可報(bào)范圍的70%予以報(bào)銷。如不屬于，也將按照“非急診未轉(zhuǎn)診”的有關(guān)規(guī)定，按照可報(bào)范圍的50%為其辦理報(bào)銷。

太原市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理和待遇保障科科長(zhǎng)李衛(wèi)星說，醫(yī)保異地就醫(yī)線上自助備案有望今年逐步放開。

在人民網(wǎng)“領(lǐng)導(dǎo)留言板”欄目，記者發(fā)現(xiàn)，多地網(wǎng)友都曾反映“異地就醫(yī)無法結(jié)算”。從相關(guān)部門的回復(fù)來看，原因有“信息平臺(tái)不穩(wěn)定”“系統(tǒng)接口有問題”等，但更多時(shí)候無法確認(rèn)出錯(cuò)環(huán)節(jié)，只能撤銷登記，重走備案、結(jié)算流程。

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副院長(zhǎng)韓清華表示，上述堵點(diǎn)在于醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算以及分級(jí)診療等政策尚在落實(shí)中，還有待進(jìn)一步完善協(xié)調(diào)。韓清華建議，當(dāng)務(wù)之急是先讓常住外地以及在外地突發(fā)急癥等“剛需”群眾異地就醫(yī)結(jié)算便利;同時(shí)要合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，做到既滿足必要需求，又不浪費(fèi)醫(yī)療資源，防止對(duì)一線城市的醫(yī)療資源形成擠兌。

2021年9月以來，國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，要求各地陸續(xù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換對(duì)接。由于各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)差異較大，藥品、耗材、診療項(xiàng)目的名稱和編碼也有不一致之處，與國(guó)家平臺(tái)無法立即互通兼容。

朱鳳梅認(rèn)為，目前醫(yī)保基金統(tǒng)籌以市縣為主，未來即便有國(guó)家平臺(tái)做中介，仍需統(tǒng)籌區(qū)之間“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”結(jié)算，所以各地區(qū)、各部門之間的經(jīng)辦協(xié)同能力亟待加強(qiáng)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保技術(shù)部門之間均應(yīng)建立起協(xié)調(diào)機(jī)制。

探索精細(xì)化管理保障異地報(bào)銷

今年初，深圳居民陳升在河北石家莊出差期間因腹部不適，擬在當(dāng)?shù)亻T診就醫(yī)。他通過網(wǎng)絡(luò)查詢了解到“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序，1月6日提交異地就醫(yī)申請(qǐng)備案，系統(tǒng)提示需等待2至3個(gè)工作日，申請(qǐng)直到1月11日才通過。

目前，根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求，醫(yī)保異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人員首次備案時(shí)需提供具有轉(zhuǎn)診資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。同一疾病過程多次在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，第二次及以后不再開具轉(zhuǎn)診證明，憑有效身份證件、原轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料（轉(zhuǎn)診單）或疾病診斷證明辦理備案手續(xù)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際調(diào)整。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明認(rèn)為，在符合政策的條件下，各相關(guān)部門要堅(jiān)持以人為本，考慮到患病群體的實(shí)際困難，讓信息“多跑路”，讓百姓“少跑腿”。各地應(yīng)當(dāng)在國(guó)家政策要求下，因地制宜，簡(jiǎn)化辦理流程，切實(shí)解決異地醫(yī)保申請(qǐng)“材料繁”“手續(xù)雜”等堵點(diǎn)。

“推進(jìn)基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決群眾突出關(guān)切的重要惠民舉措?！?國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文說，國(guó)家醫(yī)保局成立專項(xiàng)工作組，對(duì)住院費(fèi)用、門診費(fèi)用跨省就醫(yī)結(jié)算“兩手抓”，為參保人員減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

為減少群眾“跑腿墊資”，國(guó)家醫(yī)保局多次簡(jiǎn)化備案材料、規(guī)范備案流程、優(yōu)化備案渠道，相繼推出個(gè)人承諾制、代親屬辦理等服務(wù)，鼓勵(lì)參保地探索開展“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時(shí)開通、即時(shí)享受”的自助備案服務(wù)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案“跨省通辦”。

截至2021年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)已開通國(guó)家統(tǒng)一的線上備案服務(wù)，其中17個(gè)省份的90個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開通“即時(shí)辦理、即時(shí)享受”自助備案服務(wù)。

讓群眾在異地“能看病”“看好病”是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的初衷，國(guó)家醫(yī)保局為此開展了諸多探索。然而隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展以及人民群眾對(duì)更高水平的醫(yī)療需求不斷增加，廣大參保人員異地就醫(yī)訴求不斷提高。

目前跨省異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算采用的是“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的報(bào)銷原則。但是在實(shí)際報(bào)銷時(shí)，各統(tǒng)籌區(qū)域?qū)嵭胁煌恼叽?，諸如起付線、封頂線、報(bào)銷比例、病種范圍等均可能不同，政策差異讓人眼花繚亂。

多位關(guān)注醫(yī)保改革的學(xué)者都認(rèn)為，更深層次的原因在于醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、政策碎片化。

有專家分析認(rèn)為，門診結(jié)算推進(jìn)比較困難的關(guān)鍵問題在于醫(yī)?；鸸芾?，各地在這方面的差異巨大。“政策推行也會(huì)有一個(gè)先后問題，要統(tǒng)籌考慮。比如異地就醫(yī)，它并不是一個(gè)孤立的異地就醫(yī)問題，可能還要先考慮個(gè)人賬戶改革?！?/p>

門診慢特病費(fèi)用異地結(jié)算這塊“硬骨頭”尤其難啃。隆學(xué)文介紹，門診慢特病跨省直接結(jié)算就醫(yī)頻次高、時(shí)效性強(qiáng)、報(bào)銷比例相對(duì)較高，同時(shí)各地門診慢特病在病種數(shù)量、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面仍存在較大差異。

不過，“再難也不能繞道走?！甭W(xué)文表示，國(guó)家醫(yī)保局正在從涉及人群多、地方普遍開展的門診慢特病入手，統(tǒng)一病種名稱、病種編碼和結(jié)算規(guī)則，推動(dòng)區(qū)域試點(diǎn)走向全國(guó)試點(diǎn)。截至2021年底，全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均啟動(dòng)統(tǒng)籌地區(qū)試點(diǎn)，作為參保地和就醫(yī)地，雙向開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。7DCEB35C-4A52-4DB8-8E68-37F0210FBCFA