劉錚，黃云，毛林奇

福建省立醫(yī)院手術(shù)室，福建福州 350000

據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)， 我國(guó)是目前全球糖尿病高發(fā)的國(guó)家之一[1]。 糖尿病患者因骨骼處于疏松狀態(tài)，一旦發(fā)生外力碰撞，極易發(fā)生骨折事件，如脊柱、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。 尤其是脊柱作為人體的主心骨，一旦發(fā)生骨折，情況嚴(yán)重，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[2]。既往病例顯示，糖尿病患者因血糖水平不穩(wěn)，其對(duì)手術(shù)的耐受力不如一般患者，機(jī)體抵抗力較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。 因此，糖尿病患者圍術(shù)期治療一直是臨床醫(yī)者需要給予重視與關(guān)注的重要課題。 而糖尿病合并脊柱骨折病情嚴(yán)重且復(fù)雜， 如處理不當(dāng)極易出現(xiàn)并發(fā)癥， 從而影響療效。 鑒于此。 該研究特選取該院2019 年1 月—2021 年6 月收治的108 例糖尿病骨折患者作為研究對(duì)象， 探討給予患者圍術(shù)期血糖控制后的血糖水平及預(yù)后情況。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取于該院收治的糖尿病合并脊柱骨折患者108 例作為研究對(duì)象， 所有患者均行脊柱骨折手術(shù)，對(duì)其實(shí)行入院編號(hào)隨機(jī)分配法進(jìn)行分配，對(duì)照組及觀察組各54 例。對(duì)照組男30 例，女24 例，年齡32～58 歲，平均（35.27±5.66）歲；骨折起因類型：車禍31 例，高空墜落15 例，意外跌倒9 例。 觀察組男28例，女26 例，年齡35～55 歲，平均（34.98±5.73）歲；骨折起因類型：車禍30 例，高空墜落10 例，意外跌倒14 例。 兩組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)， 且通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批后開(kāi)展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)血糖控制， 根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，護(hù)士術(shù)后記錄患者指尖血糖值， 如存在異常則報(bào)告骨科醫(yī)師， 隨后作出血糖調(diào)控方案或與內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診，對(duì)患者的血糖進(jìn)行控制[4-5]。

1.2.2 觀察組 給予圍術(shù)期血糖控制：①術(shù)前血糖控制[6]。 給予患者定時(shí)及連續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)，入組患者均為合并糖尿病患者，術(shù)前停用口服降糖藥，給予患者以持續(xù)胰島素泵皮下輸注諾和銳治療， 胰島素為丹麥諾和諾德公司的諾和銳（100 U/mL），監(jiān)護(hù)患者的降糖治療過(guò)程，術(shù)前24 h 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，不建議術(shù)前空腹血糖下降得太低，注意避免發(fā)生低血糖，需控制在7～8 mmol/L 即可。 ②術(shù)中血糖控制[7-8]。 為入組患者選擇椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行手術(shù)， 常規(guī)建立兩條靜脈通路，一條作胰島素滴注，一條則作其他手術(shù)所需液體輸注。 注意該類患者術(shù)中輸液所用的平衡液成分避免含糖，如必須使用含糖液體需跟醫(yī)囑以1∶4的比例加用胰島素。術(shù)中定時(shí)測(cè)試患者的血糖濃度，1 次/h， 患者術(shù)中的安全血糖標(biāo)準(zhǔn)需控制于6.10～10.00 mmol/L 之間。 ③術(shù)后血糖控制[9]。 患者術(shù)畢返回病房后需馬上進(jìn)行1 次血糖監(jiān)測(cè)以便把握血糖情況，及后按照監(jiān)測(cè)結(jié)果采用胰島素（同術(shù)前）來(lái)控制血糖；術(shù)后24 h 進(jìn)行4 次或7 次血糖測(cè)定，術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者開(kāi)始進(jìn)食， 如患者未能正常進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)不良者可給予含糖液體的輸注或在胰島素中加入按比例調(diào)配的高營(yíng)養(yǎng)液。 術(shù)后血糖標(biāo)準(zhǔn)控制在10.00 mmol/L 以下。術(shù)后7～14 d，視患者病情調(diào)整血糖控制的方案， 如停止胰島素的使用改為口服降糖藥或調(diào)整/保持胰島素的劑量。 注意觀察患者是否發(fā)生如高血糖、低血糖或酮癥酸中毒等相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄兩組患者圍術(shù)期間血糖情況 觀察血糖變化，包括FPG、2 hPG 及HbA1c 水平，記錄時(shí)間階段為術(shù)前24 h、手術(shù)當(dāng)日以及術(shù)后24 h。 同時(shí)，統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后的血糖達(dá)標(biāo)情況。 脊柱骨折手術(shù)患者血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為FPG 6.10～8.30 mmol /L，2 hPG 8.00～11.10 mmol /L。

1.3.2 觀察兩組圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況 低血糖、高血糖、感染及出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期間血糖比較

觀察組術(shù)前24 h、 手術(shù)當(dāng)日以及術(shù)后24 h 的FPG、2 hPG 及HbA1c 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期間的血糖變化對(duì)比（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期間的血糖變化對(duì)比（±s）

注：兩組對(duì)比，①②③P＜0.05

組別 時(shí)間 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）術(shù)前24 h手術(shù)當(dāng)日術(shù)后24 h術(shù)前24 h手術(shù)當(dāng)日術(shù)后24 h 10.36±1.58 11.02±1.33 11.07±1.64（9.33±1.05）①（8.35±0.97）②（9.06±1.13）③13.07±1.45 14.18±1.52 12.96±1.47（10.28±1.66）①（9.89±2.02）②（10.35±1.95）③10.88±0.93 11.26±0.45 10.54±1.02（8.32±0.64）①（9.05±0.29）②（8.07±0.38）③

2.2 兩組患者圍術(shù)期間血糖達(dá)標(biāo)情況比較

觀察組術(shù)前、 術(shù)中以及術(shù)的血糖達(dá)標(biāo)比例均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期間的血糖達(dá)標(biāo)情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率9.26%低于對(duì)照組的25.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期間的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 目前臨床對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)及治療已有巨大進(jìn)展， 糖尿病合并其他疾病患者的臨床案例亦得到一定的研究， 糖尿病患者的相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有所累積， 近年來(lái)有關(guān)糖尿病合并骨科疾病的研究明顯得到關(guān)注[10]。例如柯燕萍學(xué)者[11]提出骨科圍術(shù)期2 型糖尿病患者擇期進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、 創(chuàng)傷的大小以及手術(shù)時(shí)間來(lái)控制患者的血糖水平， 而圍術(shù)期血糖控制不佳恐導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后傷口的愈合情況，延遲住院時(shí)間，不利于患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，不僅使患者的生理遭受痛苦， 更使患者的心理及家庭經(jīng)濟(jì)遭受嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[12]。 因此，科學(xué)有效的圍術(shù)期血糖控制是保證糖尿病合并脊柱骨折患者手術(shù)療效必不可少的重要治療措施。

根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)有關(guān)糖尿病患者擇期手術(shù)的建議，圍術(shù)期血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)＜10 mmol/L，同時(shí)，我國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)亦有建議，患者術(shù)前的HbA1c 應(yīng)＜8.5%，F(xiàn)PG 則在8～10 mmol/L，2 hPG 則在8～12 mmol/L[13]。張敏潔等[14]學(xué)者的研究中提到，其采用瞬感血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在髖部骨折合并糖尿病患者圍手術(shù)期進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)且以所得指標(biāo)水平來(lái)控制血糖水平， 患者的手術(shù)療效顯著、住院時(shí)間得以縮短。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)就行手術(shù)的糖尿病患者圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)頻率， 推薦患者術(shù)中麻醉時(shí)需每隔1～2 h 進(jìn)行1 次血糖監(jiān)測(cè)及控制， 旨在觀察患者的血糖是否存在較大波動(dòng)或低血糖問(wèn)題， 如復(fù)雜手術(shù)可增加血糖監(jiān)測(cè)的頻率，從而調(diào)整血糖控制方案；而術(shù)前術(shù)后則推薦監(jiān)測(cè)患者的FPG 及2 hPG。 但從既往的臨床病例記錄發(fā)現(xiàn)， 目前臨床對(duì)于糖尿病合并骨科疾病的圍術(shù)期血糖控制主要集中在術(shù)后， 并未重視術(shù)前及術(shù)中的血糖控制。而該研究提出的圍術(shù)期血糖控制，關(guān)注患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血糖水平控制，除了術(shù)后連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)及控制之外， 還重視術(shù)前及術(shù)中的血糖控制，且還定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄患者的血糖變化，同時(shí)給予胰島素輸注等手段將血糖控制在臨床要求標(biāo)準(zhǔn)。脊柱骨折患者初期臨床癥狀表現(xiàn)為局部腫脹疼痛、運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙， 而此時(shí)患者因損傷的應(yīng)激反應(yīng)刺激， 其血糖可發(fā)生突然升高或較原高血糖的水平更高。 其次，脊柱手術(shù)術(shù)前需禁食，因患者對(duì)手術(shù)的恐懼擔(dān)憂或麻醉等因素影響下， 其術(shù)中血糖存在較大的不穩(wěn)定性，可能發(fā)生術(shù)中低血糖、高血糖或是出血問(wèn)題。最后，脊柱手術(shù)屬于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度較高的一類手術(shù)，患者術(shù)后血糖水平變化較大，如控制不當(dāng)恐引發(fā)多種并發(fā)癥。 觀察組患者經(jīng)過(guò)圍術(shù)期血糖控制后，其在術(shù)前24 h、手術(shù)當(dāng)日以及術(shù)后24 h3 個(gè)階段的FPG、2 hPG 及HbA1c 水平均更接近血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖達(dá)標(biāo)的患者比例更高。 由此可知圍術(shù)期血糖控制使糖尿病合并脊柱骨折患者的圍術(shù)期血糖水平得到良好控制及維持。分析該研究所采用的圍術(shù)期血糖控制方案，不難看出，該血糖控制方案重視患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血糖監(jiān)測(cè)，并給予必要的降糖措施，如胰島素等預(yù)案來(lái)控制圍術(shù)期血糖水平， 將圍術(shù)期血糖水平控制于相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，十分有利于保障手術(shù)成功[15]。 觀察組低血糖、高血糖、感染及出血等并發(fā)癥發(fā)生情況均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示圍術(shù)期血糖管理通過(guò)有效監(jiān)測(cè)及控制血糖， 不僅有效地降低和穩(wěn)定患者的血糖水平， 還在一定程度上減輕了手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者的影響，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 在糖尿病患者行脊柱骨折手術(shù)的圍術(shù)期中重視術(shù)前、 術(shù)中及術(shù)后的全程血糖控制具有顯著的臨床價(jià)值， 可有效控制患者圍術(shù)期的血糖水平，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，促進(jìn)患者恢復(fù)，預(yù)后良好，值得推薦。