劉沛昆 蔡令凱 楊瀟 曹強(qiáng) 吳啟開(kāi) 馮德翔 袁寶瑞 莊俊濤 李鵬超 呂強(qiáng)
膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其中90%以上為尿路上皮癌[1]。在世界范圍內(nèi),膀胱癌居男性惡性腫瘤發(fā)生率第7位[2]。膀胱癌患者中,首診約75%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC),其腫瘤只侵犯了黏膜層或固有層,未侵犯至膀胱逼尿肌[3]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是目前治療NMIBC的主要方式,但由于腫瘤復(fù)發(fā)率較高,病程的延長(zhǎng)會(huì)給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。二次電切是指在初次電切術(shù)后對(duì)原腫瘤部位再次切除,目前許多指南已有提及[5-8]。本文回顧性分析了接受二次電切的72例NMIBC患者的臨床數(shù)據(jù),旨在探究初次電切術(shù)后腫瘤殘余及二次電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素,為臨床決策提供更多的信息。
一、臨床資料
回顧性分析我院2015年1月至2020年12月收治的72例接受二次電切的NMIBC患者資料,所有患者均在初次電切術(shù)后4~8周內(nèi)進(jìn)行了二次電切手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次電切病理為T(mén)is、Ta或T1期的非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌;②患者在初次電切術(shù)后4~8周內(nèi)來(lái)我院行二次電切手術(shù);③初次電切術(shù)后24 h內(nèi)行膀胱即刻灌注治療,之后每周行1次膀胱灌注治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者數(shù)據(jù)缺失或不完整;②患者初次電切未在我院進(jìn)行;③初次電切病理分期≥T2;④非尿路上皮癌;⑤因術(shù)中特殊情況未采用標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)式;⑥初次電切術(shù)后拒絕膀胱灌注治療或灌注過(guò)卡介苗;⑦合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。病理學(xué)分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2017年第8版膀胱癌TNM分期法,分級(jí)采用WHO 2004膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)。
二、治療方法
手術(shù)均采用全身麻醉,患者取截石位。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)電切法,將膀胱內(nèi)腫瘤切除,深達(dá)肌層。在初次電切術(shù)后4~8周內(nèi)再次到我院行二次電切手術(shù),觀察上次的手術(shù)瘢痕并明確膀胱內(nèi)是否有新發(fā)腫物,手術(shù)范圍:新生腫物(若有)、手術(shù)瘢痕基底和其周圍1~2 cm黏膜組織,深至肌層,上述組織送病理檢查。
三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
72例行二次電切的NMIBC患者中,男62例,女10例;中位年齡66(45~86)歲;中位兩次手術(shù)間隔時(shí)間37(28~55)d。初次電切時(shí)腫瘤單發(fā)20例,多發(fā)52例;腫瘤直徑≥3 cm 28例,<3 cm 44例;有衛(wèi)星灶41例,無(wú)衛(wèi)星灶31例;初次電切病理分期為T(mén)a44例,T128例;低度惡性潛能及低級(jí)別腫瘤36例,高級(jí)別腫瘤36例;初次電切病理包含肌層52例,不包含肌層20例。
72例患者行二次電切術(shù)后,有13例(18.1%)發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余,其中12例原創(chuàng)面病理陽(yáng)性,1例在新的位置。與非高級(jí)別腫瘤以及初次病理包含肌層的患者相比,高級(jí)別腫瘤(27.8% vs 8.3%)和初次病理不包含肌層(35.0% vs 11.5%)者更易發(fā)生腫瘤殘余(表1)。使用Logistic回歸模型分析,其中調(diào)整了性別、年齡、腫瘤數(shù)量、腫瘤大小、有無(wú)衛(wèi)星灶、病理分期、病理分級(jí)和初次病理是否包含肌層等協(xié)變量,結(jié)果顯示,腫瘤高級(jí)別(OR=7.71,95%CI:1.45~41.04;P=0.017)和初次病理不包含肌層(OR=5.34,95%CI:1.16~24.71;P=0.032)是初次電切術(shù)后腫瘤殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。
表1 初次電切術(shù)后腫瘤殘余和無(wú)殘余的相關(guān)信息比較
表2 初次電切術(shù)后腫瘤殘余的多參數(shù)Logistic回歸分析
72例患者的中位隨訪時(shí)間為32(5~79)個(gè)月,隨訪期間失訪5例,余67例納入生存分析研究。67例患者中有30例(44.8%)發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā),與腫瘤直徑<3 cm以及二次電切術(shù)后灌注卡介苗的患者相比,腫瘤直徑≥3 cm(65.4% vs 31.7%)和二次電切術(shù)后未灌注卡介苗(51.8% vs 9.1%)的患者更易復(fù)發(fā)(表3)。
表3 二次電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和無(wú)復(fù)發(fā)的相關(guān)信息比較
單因素Cox分析顯示,腫瘤直徑≥3 cm(HR=2.42,95%CI:1.18~5.00;P=0.017)、初次病理不包含肌層(HR=2.51,95%CI:1.20~5.25;P=0.015)、初次電切后腫瘤殘余(HR=2.42,95%CI:1.03~5.68;P=0.043)均與二次電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。將腫瘤大小、二次電切術(shù)后是否采用卡介苗灌注、初次病理是否包含肌層、初次電切后腫瘤是否殘余4個(gè)變量進(jìn)行多因素Cox分析,結(jié)果顯示,腫瘤直徑≥3 cm(HR=2.19,95%CI:1.06~4.45;P=0.035)是二次電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。
表4 二次電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的Cox回歸分析
采用Kaplan-Meier方法繪制RFS曲線,患者1、3、5年RFS率分別為74.6%、46.9%和46.9%。腫瘤直徑≥3 cm的RFS時(shí)間相較于<3 cm者更短(P=0.012),患者1、3、5年RFS率分別為61.5%、29.2%、29.2%和83.5%、60.6%、60.6%。初次電切病理不包含肌層的RFS時(shí)間相較于包含肌層者更短(P=0.011),患者1、3、5年RFS率分別為55.8%、28.9%、28.9%和82.2%、54.4%、54.4%。初次電切術(shù)后腫瘤殘余的RFS時(shí)間相較于非殘余者更短(P=0.035),患者1、3、5年RFS率分別為47.6%、31.7%、31.7%和80.4%、50.1%、50.1%(圖1)。
A:全部NMIBC患者;B:不同腫瘤直徑;C:初次病理是否包含肌層;D:初次電切后腫瘤是否殘余
NMIBC患者進(jìn)行TURBT術(shù)后有著較高的腫瘤復(fù)發(fā)率,自1991年Kl?n等[9]首次提出二次電切的概念至今已有30年。初次電切術(shù)后腫瘤的高復(fù)發(fā)率以及二次電切的有效性已被許多文獻(xiàn)報(bào)道且證實(shí)[10-12]。目前EAU指南也提出NMIBC患者行二次電切可以降低新診斷的T1期膀胱癌患者的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率[5]。
國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,初次電切術(shù)后50%的患者存在腫瘤殘余[9]。T1期患者初次電切術(shù)后腫瘤殘余率可達(dá)33%~78%,Ta期腫瘤殘余率也有12%~72%[13-17]。楊誠(chéng)等[18]及蔣書(shū)算等[19]的研究表明,初次電切術(shù)后的腫瘤殘余率分別為22.4%及31.6%,本研究的腫瘤殘余率為18.1%,相對(duì)較低。究其原因,可能與初次電切的病理標(biāo)本中包含固有肌層的比例較高有關(guān)。本研究包含肌層的比例為72.2%,蔣書(shū)算等[19]的報(bào)道為34.4%,而國(guó)外報(bào)道大多在50%以下[13]。TURBT的病理標(biāo)本需包含固有肌層的重要性目前已有普遍共識(shí)[20-21],本研究結(jié)果也證實(shí)了初次病理不包含肌層是導(dǎo)致初次電切術(shù)后腫瘤殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外病理肌層的包含率相對(duì)較低,原因可能是在國(guó)外常規(guī)進(jìn)行診斷性電切,因此會(huì)更強(qiáng)調(diào)電切的診斷價(jià)值。而在國(guó)內(nèi),由于診斷性電切尚未被普及,在電切時(shí)可能會(huì)更加注重電切的深度,更強(qiáng)調(diào)其治療價(jià)值[22]。
本研究結(jié)果顯示高級(jí)別腫瘤是初次電切術(shù)后腫瘤殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致[23]。也有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病理分期與腫瘤殘余有關(guān)[24],但本研究中Ta期腫瘤殘余率為20.5%,T1期為14.3%,并未發(fā)現(xiàn)T1期腫瘤是腫瘤殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造成結(jié)果不同的原因可能為:①本研究樣本量仍偏少;②病理醫(yī)師在判斷腫瘤是否浸潤(rùn)至黏膜固有層方面的一致性較低[25]。
楊誠(chéng)等[18]認(rèn)為腫瘤直徑≥3 cm是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,蔣書(shū)算等[19]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)初次電切術(shù)后腫瘤殘余是RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明腫瘤直徑≥3 cm、初次病理不包含肌層、初次電切術(shù)后腫瘤殘余均與二次電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān),結(jié)論同上述研究一致。因此推薦對(duì)具有腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行更加密切的隨訪復(fù)查。此外,腫瘤直徑≥3 cm(HR=2.19)是二次電切術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能的原因?yàn)橹睆健? cm的腫瘤基底血供較好,生長(zhǎng)迅速,良好的血供和腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)[25]。生存分析表明,NMIBC患者的1、3、5年RFS率分別為74.2%、48.5%和48.5%,可以看出其3年RFS率和5年RFS率是相同的,說(shuō)明腫瘤復(fù)發(fā)可能主要發(fā)生在術(shù)后前3年,若3年內(nèi)仍未復(fù)發(fā),則往后復(fù)發(fā)的概率較低,這也與文獻(xiàn)報(bào)道推薦的“卡介苗維持灌注時(shí)間為3年”這一概念相一致[26]。因此在二次電切術(shù)后3年內(nèi)可以行較密集的隨訪和嚴(yán)格規(guī)律的復(fù)查。
有指南建議二次電切術(shù)后推薦進(jìn)行卡介苗誘導(dǎo)灌注[27],也有文獻(xiàn)報(bào)道二次電切可以提高患者對(duì)卡介苗灌注的初始反應(yīng),且二次電切聯(lián)合卡介苗灌注可顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率[28-29]。本研究結(jié)果顯示與普通化療藥物灌注相比,二次電切術(shù)后行膀胱內(nèi)卡介苗灌注的NMIBC患者腫瘤更不易復(fù)發(fā)(P=0.023),行卡介苗灌注的患者顯示出較長(zhǎng)RFS的傾向,因此對(duì)二次電切術(shù)后的患者進(jìn)行膀胱內(nèi)卡介苗灌注治療可能有助于改善其預(yù)后。
本研究作為一個(gè)單中心回顧性分析研究具有一定局限性,其證據(jù)等級(jí)有限;且研究樣本主要來(lái)自近3年,這可能會(huì)因?yàn)殡S訪時(shí)間不足發(fā)生結(jié)果上的偏倚。因此仍需要多中心、大樣本、前瞻性的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。