三聯(lián)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床研究

劉觀華，唐芷妍

（江西省安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，江西 安遠(yuǎn) 342100）

中風(fēng)為腦出血、腦梗死常見腦血管疾?。?］。吞咽障礙是中風(fēng)最常見的并發(fā)癥之一，因無法正常進(jìn)食、飲水，可能引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至窒息。

針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙有較好效果［2］?？墒雇萄使δ苊黠@改善［3］。本研究在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上用舌針與廉泉穴位注射治療吞咽障礙療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共118例，均為2019年12月至2021年6月治療患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各59例。對照組男36例，女23例；年齡50～78歲，平均（67.28±4.53）歲；病程7～30天，平均（18.54±6.32）天；高血壓41例，糖尿病15例，其他3例。觀察組男32例，女27例；年齡51～78歲，平均（67.75±4.86）歲；病程6～30天，平均（18.51±6.29）天；高血壓38例，糖尿病12例，其他9例。兩組年齡、病程、洼田飲水試驗(yàn)評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中風(fēng)后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②年齡50～78歲；③生命體征平穩(wěn)；④發(fā)病在1個(gè)月以內(nèi)；⑤意識(shí)清晰，能配合治療；⑥簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因神經(jīng)系統(tǒng)等其他全身疾病、或咽喉部等局部疾病所致吞咽障礙；②伴有心血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；③不配合治療或不適宜吞咽訓(xùn)練、舌針、穴位注射治療。

2 治療方法

兩組均用吞咽訓(xùn)練。①舌肌：讓舌做前伸、側(cè)伸、舌頂上額的動(dòng)作，約20s，卷舌和舔口唇1周，反復(fù)練習(xí)5次；②唇部：用口唇夾緊特制紗布棒，術(shù)者輕輕牽拉進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)5次；③下頜及面部：練習(xí)a、yi、wu的發(fā)音，進(jìn)行鼓腮、吹氣、吸允等動(dòng)作的練習(xí)，反復(fù)練習(xí)5次；④冷刺激和空吞咽：用冰棒刺激軟腭、咽后壁及舌后部，并囑患者做空吞咽動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)5次。攝食訓(xùn)練：患者取舒適體位，端坐或半臥位，從健側(cè)喂入小量流食約1～4mL，將流食放置舌后部，囑患者緩慢吞咽，攝食量根據(jù)具體情況而定，反復(fù)練習(xí)10次，逐步恢復(fù)正常飲食，在訓(xùn)練過程中嚴(yán)密觀察，以防嗆咳、窒息等危險(xiǎn)事件的發(fā)生。每日1次，12天為一療程，治療2個(gè)療程。

觀察組輔以舌針及穴位注射治療。①舌針：針刺前進(jìn)行刷牙、漱口，以保證口腔清潔?；颊邚埧诎l(fā)“a”音，醫(yī)者用1.5寸一次性毫針點(diǎn)刺舌面、舌下金津、玉液及雙側(cè)咽后壁，動(dòng)作要穩(wěn)準(zhǔn)快，術(shù)畢清水漱口排出血液，囑患者30min內(nèi)不進(jìn)食。②穴位注射：用2個(gè)1mL注射器分別抽取維生素B1與維生素B12注射液各1mL在廉泉穴行穴位注射?；颊叨俗鲱^約15°，穴位常規(guī)消毒，用維生素B1注射液的注射器針刺，向舌根方向進(jìn)針，手法宜輕，得氣后回抽查看是否有血液回流，如無血液則推注0.2mL藥液，逐漸退針至皮下組織，向四周分別推注0.2mL藥液，然后出針，消毒干棉球按壓至不出血。此時(shí)患者自覺局部憋脹，如若咽喉及舌根部出現(xiàn)憋脹緊縮感最好。舌針及穴位注射治療隔日1次，6次為一療程，治療2個(gè)療程。注入維生素B12注射液方法同上。

3 觀察指標(biāo)

洼田飲水試驗(yàn)評分：患者端坐位，觀察其飲完30mL溫開水所需的時(shí)間及嗆咳的次數(shù)。根據(jù)吞咽的嚴(yán)重程度將其劃分為5個(gè)等級，1級能順利的將水一次性咽下，2級將水分2次咽下，3級一次性咽下但有嗆咳，4級將水分2次咽下并有嗆咳，5級頻繁嗆咳、全部咽下困難。1級0分，2級2分，3級4分，4級6分，5級8分。分?jǐn)?shù)越低表示吞咽功能越好。

SSA標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分：分為3部分，第1為初步評價(jià)，第2為飲1匙水（約5mL）、重復(fù)3次，第3為飲1杯水（約60mL）?？偡?7～46分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越差。

VFSS吞咽難度評分：總分0～10分，2分以下為重度，2～6分為中度，7～9分為輕度，10分無難度，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

SWAL-QOL特異性生存質(zhì)量評分：總分0～25分，多方面單一評估后匯總總分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越高。

用SPSS28.0軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］。痊愈：臨床癥狀基本消失，洼田飲水評1級。顯效：臨床癥狀改善明顯，洼田飲水評2級。有效：臨床癥狀有改善，但不顯著，洼田飲水評3級。無效：臨床癥狀無改善，洼田飲水評3級以上。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組洼田飲水評分與SSA評分見表2。

表2 兩組洼田飲水評分及SSA評分比較 （分，±s）

表2 兩組洼田飲水評分及SSA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 洼田飲水評分 SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 59 7.15±1.16 4.89±0.73*36.49±5.28 18.65±2.41*觀察組 59 7.17±1.19 2.36±0.58*36.52±5.37 9.63±1.82*t 0.321 5.435 0.732 17.291 P 0.647 0.011 0.146 0.000

兩組VFSS及SWAL-QOL評分見表3。

表3 兩組VFSS與SWAL-QOL評分比較 （分，±s）

表3 兩組VFSS與SWAL-QOL評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 VFSS評分 SWAL-QOL評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 59 2.69±1.57 5.78±1.13*8.85±1.46 19.54±0.62*觀察組 59 2.65±1.54 8.45±1.04*8.91±1.63 24.76±0.95*t 0.325 7.675 0.473 22.562 P 0.116 0.018 0.258 0.000

6 討 論

《備急千金要方》載“風(fēng)懿者…咽中塞窒窒然”，指出中風(fēng)后腦神主宰口咽舌竅功能失常，故出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、不能言語等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是因中風(fēng)后支配吞咽功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，對舌咽肌群的協(xié)調(diào)控制能力下降所致。臨床以雙側(cè)皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束損傷多見，發(fā)為假性延髓性麻痹（PBP）［5］。

吞咽訓(xùn)練是治療吞咽障礙最直接最基礎(chǔ)的方法之一，通過各種主被動(dòng)訓(xùn)練，提高吞咽肌群的肌力，激發(fā)并提高吞咽反射的協(xié)調(diào)性和靈活性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，防止肌群萎縮的發(fā)生。將其單一運(yùn)用于中風(fēng)后吞咽障礙的治療中起效慢，療程長，收效甚微，嚴(yán)重影響著患者治愈疾病的信心。

《四圣心源》曰：“咽喉者，陰陽升降之路也?！薄秱浼鼻Ы鹚幏健吩唬骸胺膊〗杂袣庋諟?、不得宣通。針以開導(dǎo)之?！惫试谏嘌什窟M(jìn)行局部針刺，通過多系統(tǒng)、多途徑來宣通氣血，調(diào)整陰陽，扶正祛邪。有研究表明舌針是通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)使受損舌神經(jīng)和迷走神經(jīng)被激活而發(fā)揮治療作用，可明顯降低吞咽障礙的程度［6］。

關(guān)于廉泉穴的論述古籍中早有記載，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載：“舌根急縮，下食難?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》言：“廉泉，主舌下腫，難言。”不僅如此，從解剖上來講，廉泉穴下分布著與吞咽功能密切相關(guān)的肌肉、神經(jīng)。故廉泉為治療中風(fēng)后吞咽障礙的要穴之一。行穴位注射不僅發(fā)揮維生素B1、B12藥物營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)的作用，還有針刺對穴位的刺激作用，可使延髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性得以提高，從而促進(jìn)吞咽反射弧的重建，舌咽肌群運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［7］。

吞咽訓(xùn)練、舌針、廉泉穴位注射聯(lián)合治療可疏經(jīng)通絡(luò)、醒神開竅、利咽開音，療效更好。