梁硯薷，王歡歡，陶瑾，熊長(zhǎng)明，于麗天

1 臨床資料

患者男性，36 歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣促4 年”入院。患者于2017 年11 月開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣促，多于活動(dòng)后明顯，伴下肢水腫，夜間不能平臥。于2017 年12 月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“心功能不全、竇性心動(dòng)過(guò)速、腹腔積液”，予利尿等對(duì)癥治療（具體不詳）后癥狀緩解。出院后病情平穩(wěn)，日常體力活動(dòng)僅輕度受限，遂自行停藥。2021 年6 月患者于感冒后再發(fā)胸悶、氣促、心悸、端坐呼吸，再次就診，診斷為“心功能不全、心房顫動(dòng)”，予呋塞米20 mg qd、氯化鉀緩釋片0.5 g tid、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉50 mg bid、酒石酸美托洛爾6.25 mg bid、螺內(nèi)酯20 mg qd、華法林1.5 mg qd、依折麥布10 mg qd口服治療，上述癥狀明顯緩解。住院期間患者發(fā)生腦栓塞、脾栓塞。2021 年7 月患者為進(jìn)一步明確心臟擴(kuò)大病因，遂至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院治療?；颊呒韧潮荆ㄖ鞒煞譃榧谆奖罚?年（2011～2017 年），每日1～2 次，劑量不詳，2017年因心力衰竭住院后戒毒，未復(fù)吸。2016 年發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高185/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平日130～140/80～90 mmHg，未治療。2017 年戒毒后開(kāi)始飲酒，平均42 g/d，未戒酒。吸煙15 年，每日2 支，未戒煙。否認(rèn)家族史。入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏80 次/min，呼吸15 次/min，血壓137/80 mmHg，構(gòu)音障礙，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率88 次/min，心律絕對(duì)不齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，右手精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，雙下肢無(wú)水腫，病理反射陰性。入院后心電圖示：心房顫動(dòng)，心率86 次/min，V1～3導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良（圖1）。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

血、尿、便常規(guī)未見(jiàn)異常，便潛血陰性；N 末端B 型利鈉肽原389 pg/ml?；颊呖诜A法林抗凝治療，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值逐步滴定至2.65R。冠狀動(dòng)脈CT 提示前降支鈣化積分3.2 分，各支冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)有意義狹窄性改變。靜息心肌灌注顯像示下側(cè)壁近心尖部血流灌注明顯受損（圖2）。

腹盆增強(qiáng)CT示雙側(cè)腎上腺及腎動(dòng)脈未見(jiàn)異常，脾梗死，右腎中部及下極多發(fā)梗死灶。超聲心動(dòng)圖示：左心房前后徑51 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑60 mm，室間隔厚度8 mm，左心室后壁厚度9 mm，左心室短軸縮短率17%，左心室射血分?jǐn)?shù)33%，右心室舒張末期內(nèi)徑26 mm，三尖瓣環(huán)收縮期位移11 mm，右心室面積變化分?jǐn)?shù)36%，下腔靜脈直徑15 mm，吸氣塌陷率正常?？紤]心肌受累疾患，左心擴(kuò)大，二尖瓣近中量反流，左心室收縮功能減低，右心室收縮功能正常低限（圖3）。心臟磁共振成像顯示：左心增大伴左心室收縮功能明顯減低，對(duì)比劑增強(qiáng)延遲掃描示室間隔壁間線(xiàn)狀強(qiáng)化，左心室側(cè)壁心尖部局部透壁強(qiáng)化，前后乳頭肌區(qū)域散在灶狀強(qiáng)化（圖4）。

圖3 患者超聲心動(dòng)圖心尖四腔心（3A）及彩色多普勒?qǐng)D像（3B）

圖4 患者心臟磁共振成像四腔心（4A）及延遲顯像圖像（4B）

結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，最終診斷為：甲基苯丙胺相關(guān)性心肌?。╩ethamphetamine-associated cardiomyopathy,MACM）。予以呋塞米20 mg qd、氯化鉀緩釋片1 g bid、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉50 mg bid、美托洛爾緩釋片95 mg qd、螺內(nèi)酯20 mg qd、華法林鈉3 mg qd、依折麥布10 mg qd、胞磷膽堿鈉0.1g tid 口服治療，囑出院后戒毒、戒煙、戒酒，保持良好生活習(xí)慣[1]，規(guī)范治療。患者出院2 個(gè)月后隨訪，訴無(wú)明顯胸悶、氣促發(fā)作，體力活動(dòng)輕度受限，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑60 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)48%。

2 討論

甲基苯丙胺最初合成于上世紀(jì)20 年代，原用于治療鼻塞、哮喘、嗜睡、抑郁癥等，因其振奮精神、提升警覺(jué)及增強(qiáng)體力等作用，而在二戰(zhàn)時(shí)期廣泛應(yīng)用于軍隊(duì)，戰(zhàn)后流入城市。甲基苯丙胺脂溶性強(qiáng)，可直接通過(guò)血腦屏障，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的致欣快作用，使其極易成癮。此外，甲基苯丙胺可促進(jìn)外周交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，并阻斷單胺氧化酶抑制劑，減少兒茶酚胺重?cái)z取，導(dǎo)致α 和β 腎上腺素能受體持續(xù)激活，因此其急性和慢性使用均對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害作用[2]。急性中毒常引起冠狀動(dòng)脈痙攣、應(yīng)激性心肌病、高血壓、心動(dòng)過(guò)速。慢性濫用可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性心臟病、心律失常、惡性高血壓、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓、MACM 和心臟性猝死。MACM 發(fā)生機(jī)制包括直接和間接的心肌損害作用。甲基苯丙胺既可直接引起細(xì)胞內(nèi)鈣循環(huán)紊亂、線(xiàn)粒體功能障礙、基因表達(dá)異常，以及自由基產(chǎn)生增加以促進(jìn)氧化應(yīng)激、P53 活性增強(qiáng)以促進(jìn)凋亡；也可通過(guò)擬交感作用促進(jìn)心臟重構(gòu)[2]。以上病理生理過(guò)程可導(dǎo)致收縮功能障礙、心肌纖維化和心臟擴(kuò)大?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，MACM 最主要的危險(xiǎn)因素包括男性、高血壓、酒精中毒[3]，此外，使用劑量、頻率、持續(xù)時(shí)間、狂歡使用、合用酒精或其他毒品均影響MACM 的進(jìn)展，暫未發(fā)現(xiàn)給藥途徑對(duì)MACM 產(chǎn)生影響[4-5]。本例患者為男性，每日吸入甲基苯丙胺1～2 次，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7 年，使用過(guò)程中先出現(xiàn)高血壓，而后發(fā)現(xiàn)心力衰竭，雖戒毒但序貫飲酒，或?yàn)槠銶ACM 持續(xù)進(jìn)展的原因。

MACM 臨床特點(diǎn)包括：（1）甲基苯丙胺使用史；（2）多引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速、最高起搏點(diǎn)改變；（3）發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)可有胸痛，伴肌鈣蛋白升高，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果多為非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病或冠狀動(dòng)脈痙攣；（4）心臟擴(kuò)大后可有心力衰竭癥狀及體征，伴利鈉肽升高，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為全心增大、二尖瓣及三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓、心腔內(nèi)血栓，部分患者心肌運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為反-Takotsubo 模式，即心底至中部運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重減退，而心尖部運(yùn)動(dòng)功能保留[6]；（5）進(jìn)展至心力衰竭終末期可出現(xiàn)心原性休克表現(xiàn)；（6）心臟磁共振成像或心內(nèi)膜心肌活檢可明確纖維化程度，判斷心臟恢復(fù)及預(yù)后[7-8]。本例患者首先出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過(guò)速且未治療，繼之發(fā)生心力衰竭、心房顫動(dòng)，符合MACM 特點(diǎn)。該患者心電圖示V1～3導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良，盡管冠狀動(dòng)脈CT未見(jiàn)明確狹窄，但心肌灌注示下側(cè)壁近心尖部血流灌注明顯受損，與心電圖定位不符，仍不能除外有冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心肌梗死和心力衰竭。該例患者吸毒過(guò)程中出現(xiàn)血壓升高，未治療，血壓負(fù)荷重，繼發(fā)性高血壓篩查陰性，超聲心動(dòng)圖及心臟磁共振成像未見(jiàn)室壁增厚，故可除外高血壓性心臟病。

MACM 暫無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷多基于甲基苯丙胺使用史或尿檢陽(yáng)性，通過(guò)詳詢(xún)用藥史（包括劑量、頻率、持續(xù)時(shí)間等），評(píng)估甲基苯丙胺在其心肌病發(fā)展中所占權(quán)重，并排除其他常見(jiàn)心力衰竭病因。使用甲基苯丙胺后尿檢陽(yáng)性可持續(xù)2～4 d，毛發(fā)檢測(cè)陽(yáng)性則可持續(xù)6 個(gè)月。需注意一些藥物的使用可導(dǎo)致假陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果，如偽麻黃堿、去氧腎上腺素、雷尼替丁等[9]。MACM 的治療無(wú)臨床證據(jù)可循，其心力衰竭急、慢性期治療均參照心力衰竭指南。臨床研究發(fā)現(xiàn)部分MACM 可逆，其心力衰竭住院率、死亡率亦相應(yīng)減低，早期戒毒和正常的基線(xiàn)右心室面積是MACM 逆轉(zhuǎn)的2 個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；而不可逆MACM 患者心力衰竭住院率高、NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)增多、全因死亡率顯著增高[4]。本例患者吸毒時(shí)間長(zhǎng)，全心增大，心臟磁共振成像已見(jiàn)局部纖維化，提示預(yù)后不良。

綜上所述，對(duì)于無(wú)明確原因的年輕心力衰竭患者，在病史詢(xún)問(wèn)中不應(yīng)忽視有無(wú)吸食毒品的經(jīng)歷，尤其發(fā)病過(guò)程伴以上臨床特點(diǎn)，宜考慮到與吸食毒品相關(guān)。MACM 應(yīng)早期診斷，及時(shí)戒毒，規(guī)范治療，以期有利預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突