蔡景理，張誠，何川琦，楊玉龍

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 膽石病中心，上海 200120）

鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換是實(shí)施內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）的關(guān)鍵步驟，相關(guān)研究也較多[1-2]，但是均需要使用鼻導(dǎo)管。目前鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的標(biāo)準(zhǔn)操作流程是先將鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插至咽喉部，然后使用不同的工具將其經(jīng)口腔拽出，最后將鼻膽管插入鼻導(dǎo)管內(nèi)并牽出鼻腔外[2]。惡心及嘔吐、鼻導(dǎo)管置入困難或卷曲、鼻導(dǎo)管經(jīng)口腔引出失敗、鼻膽管與鼻導(dǎo)管脫落等是目前采取鼻導(dǎo)管進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換失敗的常見原因[3]。對于上述困難性鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換患者，我們采取無需鼻導(dǎo)管的X線下導(dǎo)絲引出法成功完成鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換[4]。隨著操作技術(shù)的不斷熟練，本研究進(jìn)一步評價非X線的導(dǎo)絲引出法在鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2021年11月至2022年1月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院實(shí)施ENBD的患者，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組采取導(dǎo)絲引出法進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，對照組采鼻導(dǎo)管引出法進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換。該研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：[2021]研審第（227）號），患者及家屬術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)施ENBD術(shù)；（2）咽喉部黏膜麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈復(fù)合麻醉或全身麻醉；（2）氣管插管；（3）留置胃管；（4）曾行ENBD術(shù)。

兩組患者性別、年齡、鼻咽喉疾病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 操作方法

1.2.1 鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換方法：觀察組，將導(dǎo)絲尾部彎成4 cm×2 cm的水滴狀導(dǎo)絲環(huán)，左手將導(dǎo)絲環(huán)插入口腔直至接觸到咽喉壁；略松開導(dǎo)絲，借助導(dǎo)絲自身彈性使其完全占據(jù)咽部的腔道；右手將導(dǎo)絲頭端從鼻孔置入約20 cm，回拉導(dǎo)絲環(huán)改變導(dǎo)絲頭端方向，與此同時右手向鼻腔內(nèi)送入導(dǎo)絲，直至導(dǎo)絲頭端即從口中滑出（圖1A～D）。當(dāng)導(dǎo)絲鋼性部分滑出口外30 cm時，經(jīng)導(dǎo)絲頭端套入鼻膽管，左手捏緊鼻膽管并向口腔內(nèi)送入鼻導(dǎo)管，右手同時經(jīng)鼻腔向外拽導(dǎo)絲，經(jīng)鼻腔將鼻膽管引出（圖2A～B）。對照組，將經(jīng)鼻孔置入的導(dǎo)絲更換為鼻導(dǎo)管，操作方法同觀察組，當(dāng)鼻導(dǎo)管被引出到口腔外時，經(jīng)其尾端管腔或側(cè)孔插入鼻膽管，左手送入鼻膽管，右手向外拽鼻導(dǎo)管，將鼻膽管引出。

圖1 導(dǎo)絲鼻口轉(zhuǎn)換步驟

1.2.2 口腔內(nèi)鼻膽管的調(diào)整：當(dāng)體外鼻膽管襻完全進(jìn)入口腔后，緩慢回拉鼻膽管至阻力消失，此時口咽部鼻膽管襻被拉直，最后調(diào)整胃內(nèi)鼻膽管的形狀（圖2C～D）。

圖2 導(dǎo)絲輔助鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換步驟

1.3 觀察指標(biāo)

鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的首次操作成功率、操作時間及不良事件發(fā)生率。不良事件包括：導(dǎo)絲/鼻導(dǎo)管未能通過鼻咽部、口咽部鼻膽管襻折疊、鼻黏膜出血及鼻膽管經(jīng)膽總管脫出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組首次操作成功率高于對照組，觀察組平均操作時間短于觀察組，均有統(tǒng)計學(xué)差異；觀察組并不良事件發(fā)生率低于對照組[6.67%（4/60）vs16.67%（10/60），χ2=2.002，P=0.155]，但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)對比

3 討論

鼻導(dǎo)管是完成鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的重要器械，臨床上常常將尿管或胃管作為鼻導(dǎo)管使用，其中尿管價格便宜，最為常用[3，5]。根據(jù)鼻導(dǎo)管經(jīng)口腔拽出方法的不同，鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換方法較多，其中導(dǎo)絲套取法操作簡單、安全系數(shù)高、成功率高，是當(dāng)前最為常用的鼻膽管轉(zhuǎn)換方法[6]。

導(dǎo)絲套取法也存在患者不良反應(yīng)大、鼻咽部狹窄患者首次操作成功率低等缺點(diǎn)。為了克服上述缺點(diǎn)，臨床實(shí)踐過程中也報道了一些新方法。比如使用鼻導(dǎo)管取出器，可控制口腔內(nèi)導(dǎo)絲環(huán)的大小及深度，更容易套取鼻導(dǎo)管[7]。在此基礎(chǔ)上，我們前期設(shè)計了簡易鼻導(dǎo)管取出器，采取X線輔助不僅提高了鼻導(dǎo)管轉(zhuǎn)化的一次性操作成功率，而且縮短了操作時間并降低了刺激程度評分及不良反應(yīng)發(fā)生率，但是增加了X線暴露的風(fēng)險[3]。常勤征等[8]設(shè)計了一種帶有高性磁鐵的牽引導(dǎo)管，簡化了鼻導(dǎo)管鼻口轉(zhuǎn)換的過程，并降低了操作的難度，但是缺乏商品化的引導(dǎo)管，進(jìn)而限制了其臨床應(yīng)用。

無論是傳統(tǒng)方法還是新的設(shè)計，鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換仍離不開鼻導(dǎo)管。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采取尿管或胃管作為鼻膽管進(jìn)行鼻膽管轉(zhuǎn)化時，時常遇到置管困難、鼻導(dǎo)管卷曲、導(dǎo)絲套取失敗、鼻黏膜出血等問題。其原因可能包括以下幾點(diǎn)：（1）麻醉因素：口咽部黏膜麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果不入靜脈復(fù)合麻醉，患者在進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換時可能已經(jīng)清醒，出現(xiàn)生理性抵抗[3]；（2）口咽部解剖因素：部分疾病可導(dǎo)致鼻腔、腭咽和舌咽狹窄，如鼻中隔偏曲、鼻炎、腺樣體肥大等，增加鼻導(dǎo)管通過口咽部的難度；（3）缺少專用的鼻導(dǎo)管：目前多使用胃管代替鼻導(dǎo)管，較細(xì)的胃管容易在鼻咽腔內(nèi)卷曲，較粗的胃管通過的阻力較大，暴力插入時增加患者不良反應(yīng)，甚至損傷鼻黏膜出血[9-10]。

本研究中，我們利用導(dǎo)絲代替鼻導(dǎo)管進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，與普通的導(dǎo)絲套取法相比，導(dǎo)絲引出法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）斑馬導(dǎo)絲更細(xì)，體部為剛性材質(zhì)，更容易置入；（2）頭端為彎曲軟性材質(zhì)，遇到阻力可改變方向，甚至彎曲，更容易通過鼻咽腔進(jìn)入口咽部；（3）導(dǎo)絲頭端為彎曲的軟性材料，對鼻咽喉黏膜無損傷且刺激??；（4）困難口鼻轉(zhuǎn)換患者，可采取X線輔助，而導(dǎo)絲顯影清晰度明顯高于尿管，更容易觀察到導(dǎo)絲行走的方向及置入的深度；（5）回拉口腔中的導(dǎo)絲環(huán)并經(jīng)鼻腔置入導(dǎo)絲，口咽部的導(dǎo)絲在導(dǎo)絲環(huán)的外力和導(dǎo)絲自身張力的作用下，更容易從口腔彈出；（6）鼻膽管可以在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下完成鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，無需再使用鼻導(dǎo)管。本研究結(jié)果顯示觀察組一次操作成功率高于對照組，而操作時間卻短于對照組，但是操作過程中仍需注意以下幾點(diǎn)：（1）導(dǎo)絲在口腔外需外露30 cm以上，如果留置過短，導(dǎo)絲可能會從鼻膽管中脫出；（2）將鼻膽管頭端塑形為錐形，使用膠布包裹或套入乳頭擴(kuò)張球囊的頭端，可避免鼻膽管頭端劃傷鼻黏膜引起的疼痛及鼻出血；（3）導(dǎo)絲往口腔內(nèi)送鼻膽管的同時，鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換時需捏緊鼻膽管，防止導(dǎo)絲從鼻膽管腔內(nèi)彈出；（4）經(jīng)口送入鼻膽管及經(jīng)鼻外拉導(dǎo)絲時需同步，防止導(dǎo)絲從鼻膽管內(nèi)脫出；（5）鼻膽管經(jīng)鼻孔引出后繼續(xù)向鼻膽管內(nèi)置入導(dǎo)絲30 cm以上，至導(dǎo)絲通過咽喉部鼻膽管襻位置，在導(dǎo)絲的支撐下回拉鼻膽管，可防止鼻膽管襻折疊。

綜上所述，導(dǎo)絲引出法在非X線引導(dǎo)下依然能順利完成鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換，而且與鼻導(dǎo)管引出法相比，導(dǎo)絲引出法操作簡單、首次操作成功率高、不良事件發(fā)生率低，臨床效果更佳，值得臨床推廣。