長(zhǎng)于辨證、重視整體， 中醫(yī)眼科如何“守護(hù)一片光明”

劉言

專家介紹

金 明? 中日友好醫(yī)院眼科副主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。 擅長(zhǎng)中西醫(yī)兩種診治技術(shù)治療眼科疾病，熟練運(yùn)用眼底血管熒光造影等技術(shù)診斷各種眼底病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞、血管炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫和濕性黃斑變性等擅長(zhǎng)中藥聯(lián)合激光治療;對(duì)遷延性葡萄膜炎、頑固性角膜結(jié)膜炎和重度干眼癥等擅長(zhǎng)中西藥物和內(nèi)服外治方法的聯(lián)合應(yīng)用，以增進(jìn)療效;對(duì)視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性疑難性眼病擅長(zhǎng)中藥聯(lián)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法的綜合治療。

中醫(yī)是我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，也是中華民族的瑰寶，古老的中醫(yī)承載著古人同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)和方法。在眼科疾病的防治上，中醫(yī)也具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。今天我們邀請(qǐng)到國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、中日友好醫(yī)院眼科主任醫(yī)師金明教授，為我們講述中醫(yī)眼科的經(jīng)驗(yàn)療法。

眼睛，氣血臟腑之“窗口”

熟悉中醫(yī)的人都知道，辨證論治是中醫(yī)無(wú)可辯駁的特色與核心。這其實(shí)反應(yīng)的是中醫(yī)本身的唯物主義內(nèi)核，“有是證用是藥”，中醫(yī)的診療模式中高度重視觀察、發(fā)現(xiàn)臨床證據(jù)來(lái)支撐治療方案。而聰明的古人，很早就注意到眼睛可以是一個(gè)絕佳的觀察人體變化的窗口。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書(shū)于戰(zhàn)國(guó)至東漢年間，可以說(shuō)是奠定中醫(yī)理論基礎(chǔ)的重要典籍，其中不乏對(duì)眼睛的論述。如“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系。”同時(shí)，在許多臟腑疾病的證候描述中，都將眼睛表現(xiàn)作為證候的重要部分來(lái)判斷疾病，“面目”一詞在中醫(yī)中的面與目，其實(shí)有著嚴(yán)格的區(qū)分，如“面青目赤、面赤目白、面青目黑、面黑目白、面赤目青，皆死也?！?/p>

有趣的是，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也給出了“命門(mén)者，目也”的論述，這與此后源自《黃帝八十一難經(jīng)》（簡(jiǎn)稱《難經(jīng)》）對(duì)于命門(mén)在右腎的理論、命門(mén)相火學(xué)說(shuō)有本質(zhì)區(qū)別。

但是，在中醫(yī)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，相較于其他中醫(yī)領(lǐng)域的長(zhǎng)足進(jìn)展，眼科的進(jìn)步則更加緩慢。直到宋元時(shí)期，中醫(yī)眼科才作為一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)慢慢發(fā)展起來(lái)。這背后的原因有很多，首當(dāng)其沖可能是古人一直缺乏有效對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察的技術(shù)條件，同時(shí)限于文化與歷史因素，湊近動(dòng)手檢查眼睛這個(gè)診療行為也許并不是那么便于開(kāi)展。

其實(shí)，眼睛并不僅僅提供了整體證候判斷中的一個(gè)證候依據(jù)，聰明的醫(yī)家慢慢發(fā)現(xiàn)眼睛本身也是發(fā)現(xiàn)、診斷疾病的重要窗口。明朝經(jīng)典醫(yī)書(shū)《證治準(zhǔn)繩》中記載了這樣一段話：“目形類(lèi)丸，瞳神居中而前，如日月之麗東南而晚西北也。內(nèi)有大絡(luò)六，謂心、肺、脾、肝、腎、命門(mén)各主其一。中絡(luò)八，謂膽、胃、大小腸、三焦、膀胱各主其一。外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦下，連臟腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)，以滋于目。故凡病發(fā)則有形色絲絡(luò)顯見(jiàn)，而可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病也?！边@說(shuō)的便是我們可以通過(guò)眼睛結(jié)膜上那些細(xì)小、彎曲的血管（大絡(luò)、中絡(luò)、旁支細(xì)絡(luò)）來(lái)“驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病”，這便非常巧妙的提出了“目診”的可能。如今已經(jīng)發(fā)展出了一門(mén)系統(tǒng)的“望目辨證診斷學(xué)”。

同時(shí)，應(yīng)用更多則是五輪學(xué)說(shuō)。也許限于對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察與分析水平有限，更多的中醫(yī)以相對(duì)宏觀的“五輪學(xué)說(shuō)”發(fā)展出了目診技術(shù)，即“五輪辨證”。所謂五輪，即以眼睛由外到內(nèi)的五圈顏色不同的組織對(duì)應(yīng)不同臟腑，上下胞瞼（眼皮）為肉輪，隸屬于脾;血輪指兩眥，包括解剖學(xué)之眥部皮膚、結(jié)膜、血管及內(nèi)眥的淚阜，隸屬于心;氣輪指白睛，包括解剖學(xué)之球結(jié)膜和前部鞏膜，隸屬于肺;風(fēng)輪指黑睛，主要指解剖學(xué)之角膜，在臟屬肝;水輪指瞳神，狹義的瞳神專指解剖學(xué)之瞳孔，廣義的瞳神不僅指瞳孔，還包括葡萄膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)以及房水、晶狀體、玻璃狀體等。這樣，整個(gè)眼自外而內(nèi)各部位與臟腑有所對(duì)應(yīng)，醫(yī)家也從這些部位的變化中總結(jié)出了相應(yīng)的臟腑反應(yīng)。

眼病治眼？為何中醫(yī)關(guān)注整體治療

在現(xiàn)有的眼科治療中，中醫(yī)眼科與西醫(yī)眼科最大的區(qū)別之一，應(yīng)該就是整體觀念與辨證論治了。金教授告訴我們，中醫(yī)眼科從初始便在嘗試將眼病與臟腑，與內(nèi)在的氣血陰陽(yáng)變化聯(lián)結(jié)、整體分析，這種整體治療的理念與方法是中醫(yī)眼科獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)今的眼科疾病診治中不乏全身性、整體性的治療方法，這與中醫(yī)理念有共同之處。

其實(shí)，眼病很多時(shí)候并不僅僅是“眼病?！比缃瘢劭撇『枚喽际茄鄣撞?、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑病以及糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變。尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變，目前已經(jīng)逐漸成為中老年人群主要的致盲眼病之一。而這些眼病，其實(shí)都有全身性病理?yè)p害的影子。通過(guò)整體性的干預(yù)治療，自然也能發(fā)揮不錯(cuò)的療效。比如針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，中醫(yī)采用益氣、養(yǎng)陰、活血通絡(luò)等治療方案，在控制眼底出血癥狀的同時(shí)，改善眼部微循環(huán)，從根本上消除病因，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療協(xié)同治療，往往能發(fā)揮“1+1>2”的治療效果。

很多人都會(huì)懷疑，中醫(yī)藥是否真的能夠有效作用于眼睛中的組織。誠(chéng)然，眼中存在很多屏障樣的結(jié)構(gòu)，如房水屏障、血-視網(wǎng)膜屏障、視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜屏障等，這也是許多現(xiàn)代眼科用藥采用玻璃體腔內(nèi)注射給藥途徑的原因，目的就是直接使藥物繞過(guò)屏障、作用于局部。而中醫(yī)治療本身，其實(shí)是調(diào)整人體的生理狀態(tài)、改善病理基礎(chǔ)，調(diào)整的是整個(gè)人體的生化、代謝系統(tǒng)，繼而提高局部的抗病能力，并不能簡(jiǎn)單理解為中醫(yī)藥內(nèi)服后作用于眼部。95F84547-22D7-41A7-95B4-4F1C30819F91

而在整體觀念指導(dǎo)下，中醫(yī)必然會(huì)以辨證論治這種微觀化、個(gè)體化的診療方法來(lái)實(shí)現(xiàn)差異化治療。金教授告訴我們，其實(shí)中醫(yī)眼科的辨證論治也在逐漸嚴(yán)謹(jǐn)，除了五輪辨證外，現(xiàn)在也逐漸發(fā)展出了針對(duì)眼睛的氣血辨證，如直接通過(guò)觀察眼底血管變化來(lái)分析、判斷氣血情況，辨證施治等。這些都依托于現(xiàn)代科學(xué)進(jìn)步帶來(lái)的設(shè)備更新，由“器”的變化推擠“道”的提升，對(duì)眼科的辨證越來(lái)越準(zhǔn)確，治療也會(huì)更加有效。而且隨著中藥研究的推進(jìn)，中成藥物、中藥成分提取藥物，依托中藥開(kāi)發(fā)的單成分藥物等，都將有力提高中醫(yī)眼科、中西醫(yī)結(jié)合眼科的診治水平。

標(biāo)本兼治，中西聯(lián)合療法優(yōu)勢(shì)顯著

中醫(yī)在治療眼科方面有很多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)是西醫(yī)難以做到的，但中醫(yī)對(duì)眼科疾病的治療見(jiàn)效較慢也是需要解決的問(wèn)題。對(duì)此，金教授找到了中醫(yī)眼科新的發(fā)展方向，即在與西醫(yī)的結(jié)合中發(fā)揮中醫(yī)辯證論治的優(yōu)勢(shì)。金教授表示，中西醫(yī)眼科的結(jié)合點(diǎn)關(guān)鍵就在于“病癥結(jié)合”。

過(guò)去我們了解眼底病的癥狀，主要看外眼球以及聽(tīng)患者自己的描述，這并不能幫助我們?cè)敿?xì)地了解病情。不過(guò)，我們結(jié)合西醫(yī)的方法去查看眼底的時(shí)候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)各種詳細(xì)的變化。比如黃斑病變會(huì)表現(xiàn)出黃斑區(qū)出血，視網(wǎng)膜靜脈阻塞表現(xiàn)在血管上出血，而視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞則因?yàn)檠艿拈]鎖造成視網(wǎng)膜的水腫等。這種中西互融的方式，能夠把眼底極其細(xì)微的病理變化和臟腑聯(lián)系起來(lái)，從整體進(jìn)行治療。

在與免疫系統(tǒng)相關(guān)的眼病上，中西醫(yī)結(jié)合更是充分發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)。以視神經(jīng)脊髓炎為例，這是一種與自身免疫系統(tǒng)相關(guān)的疾病。西醫(yī)的主流療法是用激素，這的確能夠把疾病控制在一個(gè)正常狀態(tài)。但這個(gè)病也有很多用免疫抑制劑解決不了的問(wèn)題，比如患者會(huì)突然眼睛看不見(jiàn)，或者肢體癱瘓、麻木痙攣、大便失禁等，用激素免疫抑制劑雖然可以讓患者重新站起來(lái)，但恢復(fù)視力的機(jī)會(huì)卻十分渺茫。這時(shí)候，我們可以用針灸及中成藥來(lái)幫助患者改善視力，提高免疫力，達(dá)到標(biāo)本兼治的療效。再例如年齡相關(guān)性黃斑變性，目前西醫(yī)對(duì)于該病的療法是以注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）制劑玻璃體腔注射為主。一般來(lái)說(shuō)，患者一年要打五六針，但實(shí)際上只有百分之三四十的患者受益，有些人打了十幾針，甚至二十幾針也不一定管用。但如果能夠運(yùn)用中醫(yī)療法，就可以改變黃斑的微環(huán)境，加快血流速度，從源頭上延緩它的病變速度。

金教授表示，中西醫(yī)結(jié)合眼科目前最普及的運(yùn)用還表現(xiàn)在中醫(yī)對(duì)于圍手術(shù)期的干預(yù)。現(xiàn)在大部分眼病患者，如果出現(xiàn)眼底出血不吸收的情況，可能需要做玻璃切割術(shù)。手術(shù)可以把玻璃體的血吸出來(lái)，再通過(guò)切割的方法把那些纖維血管去掉。但手術(shù)并不是隨意進(jìn)行的，當(dāng)患者出血量特別大的時(shí)候，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，此時(shí)如果能夠運(yùn)用中藥控制住出血情況，就能很好地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，金教授就曾與所在醫(yī)院的眼科王主任有一個(gè)很好的配合。面對(duì)出血量大的患者，他們不急于馬上給患者做手術(shù)，而是讓這些患者吃2周三七粉或者其他中藥。當(dāng)患者的出血量有了明顯減少，再進(jìn)行手術(shù)。這就是通過(guò)中藥的前期干預(yù)去創(chuàng)造更好的手術(shù)條件，減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)，在眼病的治療上，中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)是非常突出的。

當(dāng)然，中醫(yī)治療離不開(kāi)藥物作為抓手，而現(xiàn)代眼科也呼喚、期待更有效的治療藥物。金教授總是提醒年輕醫(yī)生，要學(xué)習(xí)繼承幾千年來(lái)中醫(yī)眼科的方藥經(jīng)驗(yàn)，從臨床試驗(yàn)中篩選出更加適合的方藥，實(shí)事求是開(kāi)展研究、篩選，發(fā)揮中藥內(nèi)治的功效。目前，中醫(yī)眼科現(xiàn)成的中成藥比較少，特別是在疑難病的新藥開(kāi)發(fā)上，還有很大的研發(fā)空間。這些研究對(duì)大家來(lái)說(shuō)可能都較為困難，但正是因?yàn)殡y，我們才更要去做。多進(jìn)行一些能夠證實(shí)中醫(yī)療效的循證研究，勇于在臨床中去反復(fù)驗(yàn)證，這樣才能讓更多的人相信中醫(yī)的療效，并讓更多的人接受中醫(yī)以及接受中西醫(yī)結(jié)合眼科的治療方式。

?眼科未來(lái)，中醫(yī)保健為患者點(diǎn)亮明燈

治未病是中醫(yī)領(lǐng)域近年來(lái)被提及較多的概念，它本質(zhì)是一種預(yù)防為先的理念，在眼科疾病中也有很好的運(yùn)用。金教授告訴我們，現(xiàn)代眼科醫(yī)學(xué)中，有很多疑難雜病，發(fā)生機(jī)制未被明確闡釋，病因、危險(xiǎn)因素都不明確，預(yù)防也缺乏抓手。而中醫(yī)不然，中醫(yī)的辨證論治與整體觀念下，其實(shí)已經(jīng)提供了“治未病”的預(yù)防途徑。

中醫(yī)也較早地開(kāi)始關(guān)注眼病的預(yù)防與早期治療，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。比如中醫(yī)眼科重要典籍《審視瑤函》“識(shí)病辨癥詳明金玉賦”中，便提出了“目之害者起于微，睛之損者由于漸，欲無(wú)其患，防制其微”的早期治療思想。

金教授強(qiáng)調(diào)，除了傳承中醫(yī)藥方精華，研發(fā)新藥，中醫(yī)眼科未來(lái)值得努力的重要方向正是治未病，通過(guò)中醫(yī)藥療法，做好眼睛的預(yù)防保健工作。金教授告訴我們，中醫(yī)眼科保健知識(shí)在現(xiàn)代其實(shí)更具優(yōu)勢(shì)。目前西醫(yī)的抗VEGF療法雖然有效，但總的來(lái)說(shuō)療效比較單一，而且遠(yuǎn)期療效不盡如人意。但是中醫(yī)藥療法卻可以在緊扣發(fā)病機(jī)制的主要因素的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同個(gè)體的身體狀況進(jìn)行辨證論治，達(dá)到提前預(yù)防乃至治本的效果。

因此，我們可以充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，專注做好未來(lái)眼科的預(yù)防保健。例如，可以應(yīng)用中醫(yī)的醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代診療技術(shù)形成產(chǎn)品，創(chuàng)辦一些眼保健技術(shù)與產(chǎn)品的體驗(yàn)場(chǎng)所，介紹諸如針灸、眼貼、蒸汽眼罩、刮痧等在內(nèi)的安全有效的中醫(yī)保健妙招，也可以推廣一些有效的中藥保健產(chǎn)品，讓更多的人得以體驗(yàn)，也讓更多的人受益。同時(shí)，中醫(yī)對(duì)于整個(gè)人體內(nèi)在健康狀態(tài)的調(diào)整，內(nèi)調(diào)臟腑氣機(jī)，提升補(bǔ)益人體正氣與抗病能力，對(duì)于眼科病尤其是疑難雜病的預(yù)防都有值得探索的意義。而在我們生活中，有效的預(yù)防建議則是高度關(guān)注、有效控制全身性代謝性疾病、慢病，同時(shí)保護(hù)雙眼，避免不良刺激與外傷。

中醫(yī)眼科的發(fā)展，其實(shí)走在一條十分艱難的路上。而醫(yī)學(xué)的每一點(diǎn)進(jìn)步，背后都離不開(kāi)像金明教授這樣的專家學(xué)者的努力付出，他們帶著開(kāi)放包容、實(shí)事求是的思想，去蕪存菁，嘗試探索出一條中西結(jié)合、現(xiàn)代化而科學(xué)的眼科診療模式，切實(shí)為眼病患者“守護(hù)一片光明”?！敖窈螅嗅t(yī)眼科也將繼續(xù)發(fā)揮古今所長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者創(chuàng)造一個(gè)更加光明的未來(lái)?！苯鸾淌谌缡钦f(shuō)。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸、車(chē)? ? 翀）95F84547-22D7-41A7-95B4-4F1C30819F91