楊光，李榮香

（河南省漯河市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)與遺傳中心，河南 漯河 462000）

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)在患者卵巢皮質(zhì)中，從而形成的囊腫型病變，臨床多采用腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)進(jìn)行治療，但該手術(shù)容易對(duì)患者卵巢功能造成影響，從而影響女性的生育能力。因此，早期評(píng)估患者卵巢功能至關(guān)重要。近年來，抗苗勒氏管激素（Antimullerian hormone，AMH）和女性卵巢儲(chǔ)備功能之間的關(guān)系受到臨床重視[1]，本研究主要探討AMH 與卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重程度及其治療后性激素的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)進(jìn)行回顧性研究，選取2019 年3 月—2021 年3 月本院收治的經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a 治療的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者30 例（均為Ⅲ期）作為研究組，匹配相同年齡的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者30 例（均為Ⅳ期）作為對(duì)照組。研究組年齡26～39 歲，平均年齡（32.17±4.21）歲；BMI 17.33～26.94kg/m2，平均BMI（22.48±2.15）kg/m2；囊腫直徑2～8 cm，平均直徑（3.61±0.74）cm。對(duì)照組年齡25～40 歲，平均年齡（32.54±4.37）歲；BMI 17.21～26.87kg/m2，平均BMI（22.51±2.30）kg/m2；囊腫直徑2～8 cm，平均直徑（3.65±0.78）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確為子宮內(nèi)膜異位癥；②r-AFS 分期為I～Ⅳ期；③存在生育需求，且同意在本治療周期內(nèi)無妊娠計(jì)劃；④年齡18～40 歲；⑤患病至少6 個(gè)月，且在入組前未接受相關(guān)治療至少2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢早衰及正處于哺乳期婦女；②既往卵巢輸卵管手術(shù)史；③術(shù)前性激素治療史；④卵巢囊腫；⑤合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病患者。

1.3 方法

兩組患者均在麻醉下進(jìn)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，創(chuàng)面均涂抹透明質(zhì)酸鈉，預(yù)防術(shù)后粘連，所有腹腔鏡手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成，術(shù)后患者均未發(fā)生感染、鄰近器官損傷、嚴(yán)重出血者。術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)情況采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRH-a 醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20040447；生產(chǎn)企業(yè)：AstraZenecaUKLimited；36 mg，以戈舍瑞林計(jì)，1支）治療，每28 d 注射1 次，為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。隨診直至準(zhǔn)備妊娠后1 年。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后AMH以及術(shù)后1年妊娠率、性激素水平[雌二醇（Estradiol，E2）、FSH、促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、催乳激素（Prolactin，PRL）、睪酮（Testosterone，T）]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于治療前、治療后患者月經(jīng)周期第3 天采集5 ml 肘前靜脈血，在常溫下靜置1 h，低溫保存待檢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，選擇χ2檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)性分析卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者的AMH 與性激素指標(biāo)的關(guān)系，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AMH 和妊娠率比較

兩組治療前AMH 和妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組治療后AMH 水平低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組AMH 和妊娠率比較（±s）

表1 兩組AMH 和妊娠率比較（±s）

組別 例數(shù) AMH（ng/ml） 妊娠率（%）治療前 治療后研究組 30 4.21±2.17 2.11±0.52 16（53.33）對(duì)照組 30 4.19±2.11 2.51±0.92 14（46.67）t/χ2 值 0.051 2.073 0.267 P 值 0.953 0.043 0.606

2.2 兩組性激素水平比較

治療后，兩組E2、FSH、LH、PRL、T 水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組性激素水平比較（±s）

表2 兩組性激素水平比較（±s）

注：同組治療后與治療前比較，*P＜0.05。

E2（pmol/L） FSH（U/L） LH（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 90.21±10.02 58.13±16.04* 4.22±1.03 3.31±0.75* 4.22±1.03 2.95±0.31*對(duì)照組 30 90.22±10.54 70.68±15.13* 4.23±1.16 3.78±0.24* 4.23±1.16 3.26±0.74*t 值 0.004 3.117 0.035 3.269 0.035 2.092 P 值 0.997 0.003 0.972 0.002 0.972 0.041組別 例數(shù)PRL（ng/ml） T（ng/ml）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 36.98±7.54 21.33±1.52* 1.56±0.37 0.72±0.11*對(duì)照組 30 36.85±7.75 29.68±1.81* 1.57±0.26 0.98±0.15*t 值 0.066 19.349 0.121 7.656 P 值 0.948 0.000 0.904 0.000組別 例數(shù)

2.3 卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者AMH 水平與性激素的相關(guān)性探討

Pearson 相關(guān)性分析顯示，AMH 水平與性激素相關(guān)指標(biāo)均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者AMH 水平與性激素的相關(guān)性

3 討論

3.1 不同分期患者術(shù)后AMH 和妊娠率變化

本研究結(jié)果顯示無論是Ⅲ期（研究組）還是Ⅳ期（對(duì)照組）患者在1 年內(nèi)的妊娠率較高，分別為53.33%和46.67%，AMH 水平分別為（2.11±0.52）ng/ml、（2.51±0.92）ng/ml，盡管較治療前好轉(zhuǎn)，但妊娠率無顯著性差異（P＞0.05）；研究組AMH低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析認(rèn)為，由于腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a，前者對(duì)女性盆腔內(nèi)異位病灶進(jìn)行清除，后者通過雙向調(diào)節(jié)垂體，抑制卵巢的激素分泌功能，促進(jìn)殘留病灶吸收，提高治療效果，為后期的妊娠做好鋪墊[2]，因AMH 增高和卵巢功能紊亂具有密切相關(guān)性，通過評(píng)估女性卵母細(xì)胞質(zhì)量間接預(yù)測(cè)患者妊娠情況[3]。一方面證實(shí)AMH水平與卵巢功能障礙相關(guān)，另一方面提示AMH與其卵巢嚴(yán)重程度關(guān)系不大，與韓曉潔等[4]研究結(jié)果相似。

3.2 不同分期患者術(shù)后性激素水平變化

卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)損害卵巢的功能，尤其是有生育要求的患者，手術(shù)操作中可能影響卵巢皮質(zhì)，繼而影響患者的排卵功能，F(xiàn)SH、T、E2、LH 也是預(yù)測(cè)女性卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)，卵巢功能低下表現(xiàn)為雌激素水平下降，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔脝适?，從而引起FSH、LH 升高，且卵巢功能障礙患者女性卵巢內(nèi)存留卵子數(shù)減少，進(jìn)入生殖募集周期卵泡數(shù)也就越少，容易影響女性生育能力。在予以手術(shù)聯(lián)合GnRH-a，調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng)，基于垂體調(diào)節(jié)作用有效抑制E2水平分泌，因此研究組性激素水平整體上恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 AMH 與患者性激素水平的相關(guān)性及意義分析

李巖華[5]研究認(rèn)為，血清AMH 聯(lián)合性激素FSH、T、E2、LH 能夠較好地反映婦科患者卵巢儲(chǔ)備功能，本研究亦顯示不同分期內(nèi)膜異位癥患者的性激素水平變化并不一致，且AMH 水平均與上述研究的性激素呈正相關(guān)（P＜0.05）。通常來講，F(xiàn)SH 和E2共同維持排卵和黃體形成，但患者會(huì)出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷及腺體細(xì)胞的增殖和浸潤導(dǎo)致痛經(jīng)和不孕，表現(xiàn)為FSH 和E2、LH 等升高，失去正常的周期性，且癥狀越嚴(yán)重，其性激素水平變化越明顯，易受月經(jīng)周期變化影響，使靈敏度降低，相比之下，AMH 是非周期依賴性激素，能較為敏感地反映患者生殖內(nèi)分泌情況，盡管AMH 與臨床分期并無顯著關(guān)聯(lián)，但二者聯(lián)合進(jìn)行綜合評(píng)估，或許能對(duì)臨床相關(guān)疾病診療和產(chǎn)前篩查提供一定診斷價(jià)值。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術(shù)容易導(dǎo)致女性卵巢功能減退，在治療時(shí)需要保護(hù)患者卵巢組織，性激素及AMH 為評(píng)估女性術(shù)后卵巢反應(yīng)性及卵巢儲(chǔ)備功能的理想指標(biāo)，其中AMH更為靈敏，與臨床分期和性激素水平均有一定聯(lián)系，可充分反映治療效果，有助于醫(yī)師對(duì)其采取后續(xù)治療方式提供參考。