應(yīng) 蓓 李宇紅 邵曉珊 邱 杰 鄭莎莎 張曉嬋 劉遠(yuǎn)輝 唐 勇

過(guò)敏性紫癜(HSP)發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損害稱為紫癜性腎炎(HSPN)。HSPN是兒童最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病,也是影響HSP患兒預(yù)后的重要因素，輕者表現(xiàn)為孤立性血尿，重者引起腎病綜合征，甚至進(jìn)展為終末期腎病[1]。有研究[2，3]表明，HSPN發(fā)病時(shí)的腎功能損害、高血壓和大量蛋白尿是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。HSPN病理分級(jí)通常采用國(guó)際兒童腎臟病研究組(ISKDC)分級(jí)，但有學(xué)者[4]認(rèn)為其不能完全反映患兒預(yù)后。有學(xué)者提出，鑒于HSPN和IgA腎病的病理改變明顯相似，應(yīng)用IgA腎病病理分級(jí)能更好地反映HSPN患兒的預(yù)后[5]。目前關(guān)于HSPN伴急性腎損傷(AKI)患兒的臨床和病理特征報(bào)道較少，本文納入貴州省貴陽(yáng)市婦幼保健院(我院)腎臟科近年來(lái)經(jīng)腎活檢確診的HSPN患兒，回顧性分析其臨床和病理特征，并探討發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。

1 方法

1.1 倫理審批 本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(貴陽(yáng)市婦幼保健院倫2020-01號(hào))。

1.2 診療常規(guī) HSPN的診斷、臨床分型和治療參照紫癜性腎炎診治循證指南(2016)[6]，臨床分型共7型，包括孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿+蛋白尿型、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進(jìn)性腎炎型和慢性腎炎型。ISKDC病理分型分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)。根據(jù)IgA腎病牛津分類(MESTC)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行牛津分類，包括系膜細(xì)胞增生(M0:≤0.5，M1:>0.5)、內(nèi)皮細(xì)胞增生(E0:無(wú)，E1:有)、腎小球節(jié)段硬化/粘連(S0:無(wú)，S1:有)、腎小管間質(zhì)病變(T0:≤25%，T1:26%～50%，T2:>50%)、新月體形成(C0:無(wú)，C1:<25%，C2:≥25%)。AKI的診斷參照2012改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。HSPN合并AKI患兒在治療12周內(nèi)隨訪復(fù)查，監(jiān)測(cè)血肌酐變化。

1.3 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 2016年1月至2020年12月在我院腎臟科住院并經(jīng)腎活檢確診的HSPN連續(xù)病例。排除符合以下任1項(xiàng)者:①合并其他腎臟疾病(如乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎等)，②既往診斷為慢性腎臟病，③入我院前已使用激素或降壓藥。

1.4 分組考慮 納入的HSPN患兒根據(jù)是否合并AKI分為AKI組和非AKI組。

1.5 資料截取 從病歷中截取以下信息：①患兒的性別、年齡、臨床癥狀及肉眼血尿持續(xù)時(shí)間；②臨床分型；③入院當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括血肌酐、血清白蛋白、PLT計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、eGFR和24 h 尿蛋白定量；④入院當(dāng)日24 h 平均收縮壓和舒張壓；⑤腎臟活檢病理分級(jí)，包括ISKDC病理分型和牛津分類[8]；⑥治療，病程12周內(nèi)的轉(zhuǎn)歸。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用xˉ±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析HSPN合并AKI的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間我院共收治202例HSPN患兒，排除合并乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎等其他腎臟疾病10例，既往診斷為慢性腎臟病3例，入我院前已使用激素或降壓藥8例，181例HSPN患兒進(jìn)入本文分析。其中AKI組18例(10.0%)，非AKI組163例。

表1顯示，AKI血肌酐和非AKI組患兒的性別、發(fā)病年齡、血白蛋白水平和PLT計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI組中肉眼血尿的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間、24 h 尿蛋白定量、24 h平均收縮壓和舒張壓均高于非AKI組，eGFR低于非AKI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 AKI組和非AKI組臨床特征比較

AKI組18例中，AKI 1期9例，2期7例，3期2例，均為腎性AKI。

2.2 臨床分型和病理分型 表2顯示，AKI組和非AKI組臨床分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，AKI組以腎病綜合征型和急性腎炎型為主，非AKI組以血尿+蛋白尿型、腎病綜合征型為主，兩組均未見(jiàn)急進(jìn)性腎炎型及慢性腎炎型。

表2 AKI組和非AKI組臨床分型和病理分型比較[n(%)]

ISKDC分級(jí):兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.586，P=0.032)，AKI組Ⅲ型及Ⅲ型以上比例高于非AKI組，AKI組未見(jiàn)Ⅰ型及Ⅵ型，非AKI組中未見(jiàn)Ⅵ型。

牛津分類:AKI組T1/T2、C1/C2比例高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為9.625和7.961，P分別為0.002和0.005)，兩組M0/M1、E0/E1、S0/S1比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 HSPN患兒發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素分析 將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行 Logistic回歸分析(以合并AKI為因變量；自變量肉眼血尿、急性腎炎型、腎病綜合征、腎小管間質(zhì)病變、新月體形成賦值情況:1為有，0為無(wú)；自變量ISKDC分級(jí)賦值情況:1為≥Ⅲ級(jí)，0為<Ⅲ級(jí))，表3顯示，臨床分型為急性腎炎型(OR=20.8，95%CI :1.37～317.79)和牛津分類中的腎小管間質(zhì)病變(OR=15.83，95%CI:2.17～15.65)可能是HSPN患兒發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。

表3 HSPN患兒發(fā)生AKI危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 AKI組的治療及隨訪 18例患兒均未行血液凈化治療，在休息、利尿、堿化尿液等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，16例應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療(根據(jù)腎臟病理結(jié)果，12例予甲潑尼龍沖擊治療，4例予足量潑尼松治療)，其余2例(ISKDC病理分級(jí)分別為ⅡA及ⅡB，經(jīng)利尿、堿化尿液后腎功能恢復(fù)正常)單用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。

18例均隨訪12周，17例腎功能恢復(fù)正常，1例腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)展為慢性腎臟病，其ISKDC病理分級(jí)為Ⅴ級(jí)，表現(xiàn)為彌漫增生硬化性腎小球腎炎、中度腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。

3 討論

在HSPN基礎(chǔ)上發(fā)生的AKI是兒童AKI的常見(jiàn)原因之一[9, 10]。本文HSPN患兒中10.0%伴發(fā)AKI，提示在HSPN基礎(chǔ)發(fā)生的AKI并不少見(jiàn)，臨床中應(yīng)予以重視。

HSPN與IgA腎病發(fā)病機(jī)制相同，有研究認(rèn)為二者是同種疾病不同階段的表現(xiàn)[11]，其引起AKI的可能機(jī)制包括紅細(xì)胞管型堵塞導(dǎo)致腎小管損傷、腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重破壞導(dǎo)致大量新月體形成、急性間質(zhì)性腎炎等[12]。本研究中，AKI組肉眼血尿發(fā)生率較非AKI組高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，提示AKI發(fā)生可能與紅細(xì)胞管型堵塞相關(guān)。HSPN合并AKI患兒若給予積極支持治療后腎功能往往可逆轉(zhuǎn)[13]。本文18例患兒經(jīng)積極治療后除1例腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)外其余腎功能均恢復(fù)正常。

ISKDC病理分級(jí)是目前HSPN最常用的病理分型方法，一般臨床表現(xiàn)越重，病理分級(jí)越重，預(yù)后越差[14-16]。然而，ISKDC分級(jí)不包括腎小管間質(zhì)病變分級(jí)，但研究表明腎小管間質(zhì)病變與HSPN患兒長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)[17]。此外，?akici等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)病變是HSPN發(fā)生腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，推測(cè)可能與HSPN時(shí)經(jīng)腎小球漏出的蛋白及RBC在腎小管排泄時(shí)導(dǎo)致腎損傷，同時(shí)腎小管間質(zhì)損傷導(dǎo)致腎毛細(xì)血管血流下降，進(jìn)一步加重腎小球損害有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，腎小管間質(zhì)病變可能是HSPN發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致。根據(jù)HSPN臨床分型[6]，若患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，稱為急性腎炎型，此型患兒容易出現(xiàn)腎損傷，可能與血尿直接導(dǎo)致腎損害，而高血壓進(jìn)一步加重腎損害有關(guān)[19]。本研究亦顯示，急性腎炎型是HSPN發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，但這一結(jié)論非常不扎實(shí)，OR值的置信區(qū)間極大。

近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，雖然初始臨床癥狀的嚴(yán)重程度與HSPN遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)，但持續(xù)性腎損傷與HSPN遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系更為密切[20]。Wakaki等[21]對(duì)42例臨床分型為腎病綜合征的HSPN患兒進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎病綜合征持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月的患兒有41%發(fā)展為終末期腎臟病，而持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月的患兒均不會(huì)發(fā)展為終末期腎臟病。本研究中亦有類似發(fā)現(xiàn)，雖然AKI組患兒臨床表現(xiàn)及病理分型均較重，但經(jīng)積極治療后大多數(shù)腎功能恢復(fù)良好。

綜上所述，兒童HSPN合并AKI在臨床上并不少見(jiàn)，其臨床及病理分型程度較重，臨床分型為急性腎炎型和牛津類型提示腎小管間質(zhì)病變可能是發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。