北京大學(xué)第一醫(yī)院成功實(shí)施全球首例嬰兒經(jīng)支氣管冷凍肺活檢術(shù)

2022年5月，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科葉樂(lè)平教授團(tuán)隊(duì)在世界胸科領(lǐng)域頂級(jí)期刊CHEST上發(fā)表了題為“An Infant With Interstitial Lung Disease of Rare Cause”的個(gè)案報(bào)道，報(bào)告了一例脯肽酶缺乏癥伴間質(zhì)性肺疾病的嬰兒經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（TBCB）獲得確診。這是全球首例1歲以下兒童應(yīng)用TBCB確診的案例，實(shí)現(xiàn)了該項(xiàng)技術(shù)在兒科臨床應(yīng)用中的重大突破，為TBCB在兒童間質(zhì)性肺?。╟hILD）精準(zhǔn)診斷中的應(yīng)用拉開序幕。葉樂(lè)平教授也曾于2013年10月成功實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例兒童經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）。

11月齡的男性患兒小明（化名）因“反復(fù)咳嗽伴間歇性呼吸困難8月余，加重1月”就診于北大醫(yī)院兒科。出生1個(gè)多月時(shí)，小明就多次出現(xiàn)嗆奶，導(dǎo)致反復(fù)咳嗽伴間歇性氣促，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后4次住院治療。此次癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治而將其收住院。外院胸部CT檢查提示彌漫性浸潤(rùn)影及間質(zhì)改變，支氣管鏡檢查提示肺泡蛋白沉積癥（PAP）或特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）。小明來(lái)到北大醫(yī)院后，復(fù)查胸片和胸部CT提示病變較前加重，肺功能檢查提示重度阻塞性通氣功能異常。為及時(shí)治療并明確病因，兒科葉樂(lè)平教授團(tuán)隊(duì)、呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科王廣發(fā)教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)充分討論、評(píng)估后決定行兒科支氣管鏡檢查及TBCB。

▲支氣管鏡下視野及肺組織標(biāo)本（A-C）和病理及特殊染色（D-F）。A：活檢前的右中間段支氣管；B：TBCB后的右下葉后基底段（B10）；C：TBCB（左側(cè)，箭頭）和TBLB（右側(cè)，箭頭）所獲肺組織活檢標(biāo)本比較，前者顯著大于后者；D：HE染色顯示肺泡發(fā)育不成熟，擴(kuò)張的肺泡腔內(nèi)黏液和表面活性物質(zhì)潴留，間質(zhì)慢性炎癥伴纖維化（×200）；E：PAS染色顯示擴(kuò)張的肺泡腔內(nèi)表面活性物質(zhì)呈紅色（×200）；F：AB-PAS染色顯示擴(kuò)張的肺泡腔內(nèi)表面活性物質(zhì)呈紫紅色，黏液呈藍(lán)色（×200）

在制定縝密的手術(shù)方案并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，葉樂(lè)平教授團(tuán)隊(duì)、王廣發(fā)教授團(tuán)隊(duì)成功地為小明實(shí)施了支氣管鏡檢查和介入手術(shù)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)為小明實(shí)施全麻后，插入硬質(zhì)支氣管鏡，行常規(guī)檢查及肺泡灌洗后于右下葉后基底段（B10段）行TBCB 4次，取出白色魚腥味組織送檢病理學(xué)檢查。術(shù)中及術(shù)后均無(wú)明顯出血、氣胸等并發(fā)癥。手術(shù)過(guò)程十分順利，手術(shù)操作一氣呵成。

對(duì)小明術(shù)中提取的組織做了冷凍病理分析后，專家們排除了PAP或IPH的診斷，確定診斷為巨細(xì)胞病毒性肺炎。由于小明有特殊面容、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩且反復(fù)的呼吸道感染，專家們進(jìn)一步安排了基因檢測(cè)，采用家系全外顯子檢測(cè)和Sanger測(cè)序驗(yàn)證，鑒定出小明有PEPD基因純合突變。綜合判斷后，明確診斷小明所患疾病為脯肽酶缺乏癥（OMIM：170100）。

兒童間質(zhì)性肺?。╟hILD）是一組龐大的異質(zhì)性肺部疾病，以彌漫性滲出和氣體交換障礙為特征。復(fù)雜的分類導(dǎo)致chILD的臨床診斷存在一定的挑戰(zhàn)性，明確診斷需要依賴于臨床-影像-病理多學(xué)科診斷模式，其中肺活檢是診斷間質(zhì)性肺病（ILD）的金標(biāo)準(zhǔn)，也是分類分型的依據(jù)。肺活檢方法包括外科肺活檢（SLB）以及非外科性肺活檢，如TBLB、TBCB等。SLB能夠獲取足夠多的標(biāo)本，但因其創(chuàng)傷大、死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高且受心肺功能限制等因素，兒科很少采用。而TBLB獲取的組織標(biāo)本較小，常因組織擠壓導(dǎo)致結(jié)構(gòu)破壞，難以滿足病理診斷需要。TBCB是利用冷凍探頭在冷凍過(guò)程中的黏附性，將探頭周圍的肺組織撕裂，獲得組織學(xué)標(biāo)本的一項(xiàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高、標(biāo)本質(zhì)量高、診斷效能高以及費(fèi)用較低等諸多優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，TBCB越來(lái)越多地應(yīng)用于成人ILD的診斷中，而應(yīng)用于兒童則鮮有報(bào)道。

值得一提的是，2018年Srikanta等報(bào)道1例10歲男孩行TBCB協(xié)診chILD的文中提到，由于受到硬質(zhì)支氣管鏡直徑的限制，且手術(shù)需要術(shù)者熟練運(yùn)用硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡，導(dǎo)致6歲以下兒童可能難以開展TBCB。

在兒科主任姜玉武的大力支持和幫助下，兒科呼吸專業(yè)葉樂(lè)平教授團(tuán)隊(duì)?wèi){借著豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握各種診斷性和治療性支氣管鏡的介入操作技術(shù)，充分了解患兒病情以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，保證了此次手術(shù)的成功率和安全性。同時(shí)依托于北大醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王廣發(fā)教授團(tuán)隊(duì)、病理科熊焰主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、醫(yī)學(xué)影像科邱建星副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、麻醉科王東信教授團(tuán)隊(duì)以及兒童遺傳等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)強(qiáng)大的綜合實(shí)力及緊密合作，使得該患兒最終明確診斷。經(jīng)過(guò)兒童呼吸、兒童重癥等團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)治療和護(hù)理后，小明病情恢復(fù)良好，平安出院。

TBCB已經(jīng)成為診斷成人ILD的重要新技術(shù)，其在chILD精準(zhǔn)診斷中的應(yīng)用則剛剛起步，處于探索階段。北大醫(yī)院兒科在兒童支氣管鏡診斷及氣道疾病的治療、兒童中重度過(guò)敏性哮喘的生物靶向治療等方面居于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位。本次順利實(shí)施兒童TBCB手術(shù)，為兒童介入呼吸病學(xué)的蓬勃發(fā)展添上了濃墨重彩的一筆，為推進(jìn)兒童健康事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展作出了新的貢獻(xiàn)。（莫佳麗）