鄭連生，李學民，李玉龍

(北京市和平里醫(yī)院骨科 100011)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)多伴有膝關節(jié)內(nèi)翻畸形、下肢力線不良，若未積極處理，可增加內(nèi)側(cè)間室負重，加快關節(jié)軟骨退變，影響日?；顒覽1-2]。有研究表明，KOA病變僅局限于內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室及髕骨關節(jié)間室相對完整，施行全膝關節(jié)置換術(total knee art hroplasty，TKA)會切除較多正常組織，手術創(chuàng)傷大，不利于術后恢復[3-4]。近年高位截骨術治療KOA臨床療效得到臨床學者肯定[5-6]，其目的在于糾正內(nèi)翻畸形膝關節(jié)，減輕內(nèi)側(cè)間室承受壓力，緩解膝關節(jié)疼痛，防止內(nèi)側(cè)間室繼續(xù)被破壞，然而術中如何確定目標力線才能使手術效果達到最優(yōu)尚存在一定爭議，且相關研究報道較少，本研究試圖從膝關節(jié)功能、軟骨修復、疼痛程度等方面分析高位截骨術不同力線位置治療KOA的價值，旨在為KOA確定合理手術方案提供參考信息，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月本院120例KOA患者臨床資料進行回顧性研究，根據(jù)力線位置分為固定力線組和個體化力線組，每組60例。納入標準：(1)符合KOA診斷標準[7]，近1個月內(nèi)反復出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，至少兩次及以上抽取關節(jié)液清亮或黏稠，活動膝關節(jié)時有骨摩擦音，晨僵時間小于或等于30 min，Kellgren-Lawrence分級2～3級，X線顯示膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，年齡大于或等于40歲；(2)Outerbridge分級Ⅱ～Ⅳ級，經(jīng)保守治療療效欠佳；(3)為單側(cè)病變；(4)脛骨內(nèi)翻畸形大于5°，且膝關節(jié)外側(cè)間隙無明顯狹窄；(5)首次膝關節(jié)手術。排除標準：(1)嚴重肝、腎臟器障礙；(2)其他膝關節(jié)疾?。?3)凝血障礙；(4)嚴重骨質(zhì)疏松癥；(5)固定性屈膝攣縮大于15°。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1手術方法

兩組患者均先行滑膜清理術，關節(jié)鏡下探查軟骨磨損情況，后行高位截骨術，自髕韌帶內(nèi)側(cè)做一切口(長度約5 cm)，直至顯現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，切斷后，自關節(jié)面下方約5 cm處放入2枚克氏針，順克氏針方向行脛骨高位截骨術，透視下，固定力線組將術中力線全部調(diào)定值Fujisawa(脛骨平臺外側(cè)約62.5%點處)，個體化力線組根據(jù)關節(jié)鏡探查結果調(diào)整力線，Outerbridge分級Ⅱ級時，將術中力線調(diào)至脛骨平臺外側(cè)約55%點處；Ⅲ級時，將術中力線調(diào)至Fujisawa點；Ⅳ級時，將術中力線調(diào)至Fujisawa點處外側(cè)脛骨平臺約70%點處，安裝并固定Tonmofix鎖定鋼板，透視下見內(nèi)固定位置良好，放置引流管，沖洗并縫合。

1.2.2觀察指標

(1)骨折愈合優(yōu)良率評價標準[8]。優(yōu)：骨折基本愈合，無明顯痛感，無并發(fā)癥，關節(jié)功能恢復正常，且具備對抗力量；良：骨折基本愈合，輕微痛感，關節(jié)功能恢復程度大于或等于75%，對抗力量稍微受限，伴輕微并發(fā)癥；可：骨折基本愈合，中度痛感，關節(jié)功能恢復程度50%～<75%，對抗力量明顯受限，伴中度并發(fā)癥；差：骨折愈合延遲，伴重度痛感、并發(fā)癥，關節(jié)功能恢復程度小于50%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度：分別于術前及術后1、3個月，以視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。(3)膝關節(jié)功能：分別于術前、術后3個月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分系統(tǒng)(hospital of special surgery，HSS)[9]從功能、活動度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形等5個維度評估，分值越高膝關節(jié)功能恢復越好。(4)膝關節(jié)活動度：分別于術前及術后1、3個月，采用X線片測定脛骨角、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)。(5)軟骨修復相關指標檢測：分別于術前及術后1、3個月，取2 mL清晨靜脈血，離心15 min(2 500 r/min)，取上清液，參照武漢賽培生物科技有限公司提供試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13、MMP-3、白細胞介素-17(interleukin-17，IL-17)水平。(6)并發(fā)癥：含神經(jīng)血管損傷、切口感染、對側(cè)皮質(zhì)骨斷裂等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者骨折愈合優(yōu)良率比較

術后3個月，個體化力線組優(yōu)良率與固定力線組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.430,P=0.512)，見表2。

表2 兩組患者折愈合優(yōu)良率[n(%),n=60]

2.2 兩組患者手術前后VAS比較

術前兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1、3個月個體化力線組VAS均低于固定力線組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后VAS比較分)

2.3 兩組患者手術前后HSS評分比較

術前兩組患者HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3個月個體化力線組膝關節(jié)功能、活動度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形評分均高于固定力線組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較分)

2.4 兩組患者手術前后脛骨角、MPTA比較

術前、術后1個月兩組患者脛骨角、MPTA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3個月個體化力線組脛骨角小于固定力線組，MPTA大于固定力線組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后脛骨角、MPTA比較

2.5 兩組典型患者手術前后正、側(cè)位X線片比較

個體化力線組患者，女，50歲，主訴右膝關節(jié)疼痛不適6個月，經(jīng)臨床確診右膝KOA，術前X線片顯示右膝關節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙基本消失；術后3個月X線片顯示右下肢力線恢復良好，可見內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙，見圖1。固定力線組患者，男，48歲，主訴左膝疼痛不適7個月，經(jīng)臨床確診左膝KOA，術前X線片顯示左下肢力線左膝關節(jié)內(nèi)翻，無內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙；術后3個月X線片顯示右下肢力線得到糾正，未見關節(jié)內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙，見圖2。

A：術前正、側(cè)位;B：術后3個月正、側(cè)位。

A：術前正、側(cè)位;B：術后3個月正、側(cè)位。

2.6 兩組患者軟骨修復相關指標比較

術前兩組患者軟骨修復相關指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3個月個體化力線組血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平均明顯低于固定力線組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者軟骨修復相關指標比較

2.7 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

個體化力線組、固定力線組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%、6.67%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.175，P=0.675)，見表7。

表7 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%),n=60]

3 討 論

調(diào)查顯示，全球約有3.55億骨關節(jié)炎患者，中國約有1億骨關節(jié)炎患者，其中30%為KOA[10-11]。KOA好發(fā)于中老年人，據(jù)統(tǒng)計，65歲以上人群發(fā)病率約為50%，75歲以上人群發(fā)病率約為80%，一旦發(fā)現(xiàn)需及時治療[12-13]。早期KOA以藥物、理療為主，中晚期KOA多采取外科手術，旨在矯正力線，改善畸形，重建關鍵穩(wěn)定性。

近年在保膝理念發(fā)展及技術推動下，單髁膝關節(jié)置換手術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、高位截骨術在KOA中得到廣泛應用，在緩解膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能方面均取得滿意效果[14-15]。但有研究表明，UKA術后伴有假體受力不均、膝關節(jié)不穩(wěn)，加速磨損同時，增加翻修風險，建議采取高位截骨術[16]。隨著臨床對高位截骨術研究不斷深入，越來越多學者提出高位截骨術目標力線與膝關節(jié)功能、軟骨修復關系，如有學者認為術中下肢力線位于脛骨平臺60%～70%時，軟骨破壞不再進展，并指出在62.5%點時軟骨生長最好[17]。亦有學者指出，高位截骨術中力線位于脛骨平臺外側(cè)60%附近區(qū)域方能獲取更好效果[18]?；诖?，本研究嘗試分析高位截骨術不同力線位置在KOA中應用效果，發(fā)現(xiàn)個體化力線組VAS、HSS評分及脛骨角、MPTA改善情況優(yōu)于固定力線組，提示根據(jù)膝關節(jié)磨損情況確定力線位置，可針對性緩解膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，削弱對痛感神經(jīng)刺激，緩解膝關節(jié)疼痛，促進膝關節(jié)功能恢復。但張蒙等[19]研究認為，無論是固定力線或者個體化力線在改善KOA疼痛、膝關節(jié)功能方面均無明顯差異，并明確可能原因：(1)高位截骨術可糾正下肢負重力線，使初步形成纖維軟骨附著在骨表面，減輕了疼痛；(2)膝關節(jié)功能受關節(jié)活動度、肌力等因素影響較大。兩種研究出現(xiàn)差異原因可能與患者病情嚴重程度、術者操作經(jīng)驗、各指標觀察時間不同有關，建議后續(xù)研究設置多個時間點、引入多個評估方式等進行更為深入研究。本研究的不足是未統(tǒng)計術后1個月HSS評分變化情況，考慮原因與術后1個月膝關節(jié)功能改善不明顯有關。

KOA發(fā)病基礎為關節(jié)軟骨退變和降解，其中MMPs家族在這一過程中起著關鍵作用。MMP-3是MMPs家族重要成員，可刺激MMP-8、MMP-9活性，加快膠原病理性降解，引起關節(jié)軟骨腫脹，持續(xù)高強度應力負荷作用下，致使關節(jié)軟骨進行性破壞，加劇KOA的發(fā)生、發(fā)展。MMP-13主要由軟骨細胞分泌，正常情況下水平較低，在KOA患者中表達較高。吳剛等[20]研究證實，MMP-3、MMP-13在KOA發(fā)生、發(fā)展中呈高表達。IL-17是近年研究較多的前炎癥因子，有研究發(fā)現(xiàn)，IL-17可誘導KOA發(fā)生，加重滑膜炎癥和關節(jié)破壞[21]。陳長凱等[22]研究指出，KOA患者血清IL-17水平高于健康人群，其可能機制：(1)IL-17可誘導細胞分泌血管內(nèi)皮細胞生長因子，導致關節(jié)內(nèi)血管增生；(2)促進滑膜成纖維細胞、內(nèi)皮細胞分泌炎癥因子，加劇炎性反應。上述研究均已經(jīng)證實，KOA發(fā)病與MMP-13、IL-17、MMP-3密切相關，高位截骨術不同力線位置能否通過調(diào)控上述因子起到治愈疾病的目的尚不清楚，故本研究對此展開統(tǒng)計分析，術后1、3個月個體化力線組患者血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平均明顯低于固定力線組(P<0.05)，提示個體化力線有助于降低KOA患者血清MMP-13、IL-17、MMP-3水平，修復軟骨。另外，本研究結果顯示，兩組患者骨折愈合優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明高位截骨術固定力線和個體化力線治療KOA均能取得滿意效果，且安全性較高。

綜上所述，高位截骨術固定力線和個體化力線治療效果相當，特別是個體化力線，在緩解疼痛、修復軟骨、改善膝關節(jié)功能方面具有獨特優(yōu)勢，可為KOA后續(xù)治療及研究提供有利依據(jù)。但本研究樣本量小，觀察時間較短，并未對兩種術式疼痛、膝關節(jié)功能及軟骨修復遠期效果進行統(tǒng)計分析，尚需今后多中心、多渠道選取樣本，擴大樣本量，增加觀察時間進行研究證實。