林燕珍，賀成香，雷彩美

樂(lè)昌市人民醫(yī)院傳染科，廣東韶關(guān) 512200

肺結(jié)核合并糖尿病可引起患者營(yíng)養(yǎng)不良和免疫系統(tǒng)紊亂，不但會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)肺結(jié)核的發(fā)展，還會(huì)影響抗結(jié)核藥物干預(yù)療效，加重糖脂代謝紊亂，影響血糖控制水平[1]。 肺結(jié)核屬于消耗性疾病，飲食上需大量補(bǔ)充能量， 而糖尿病患者又需嚴(yán)控能量攝入，因此，常規(guī)肺結(jié)核和糖尿病干預(yù)中，因難以掌握飲食平衡，多采取統(tǒng)一的少食多餐、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食管理，忽略了個(gè)體的不同需求。 MDT 模式（多學(xué)科診療模式）的營(yíng)養(yǎng)支持是多個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員組成工作組，通過(guò)定期會(huì)診， 針對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者制訂最佳的飲食管理方案[2]。 該飲食方案以疾病本身為基礎(chǔ)，注重患者身心健康，考慮社會(huì)相關(guān)因素，精準(zhǔn)、個(gè)體、全面地進(jìn)行飲食干預(yù)， 或許能為患者提供更好的營(yíng)養(yǎng)，從而增強(qiáng)免疫。 但MDT 模式的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于肺結(jié)核合并糖尿病患者的研究報(bào)道較少，基于此，該文選取該院2018 年2 月—2021 年3 月收治的肺結(jié)核合并糖尿病62 例患者為研究對(duì)象，旨在探討基于MDT 模式的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于肺結(jié)核合并糖尿病患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者62 例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組男17 例，女14 例；年齡41～74 歲，平均（54.41±8.92）歲；肺結(jié)核病程1～14 個(gè)月，平均（6.17±2.04）個(gè)月；糖尿病病史0.4～22 年，平均（6.25±2.01）年；體質(zhì)指數(shù)16.83～19.94 kg/m2，平均（18.52±0.73）kg/m2。 對(duì)照組男15 例，女16 例；年齡40～72 歲，平均(53.74±8.63)歲；肺結(jié)核病程1～15 個(gè)月，平均(6.21±2.03)個(gè)月；糖尿病病史0.3～21 年，平均(6.77±2.12)年；體質(zhì)指數(shù)16.87～19.97 kg/m2，平均（18.61±0.68）kg/m2。 兩組性別、年齡、肺結(jié)核病程、糖尿病史時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)患者或其家屬同意。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3-4]；②初次接受抗結(jié)核干預(yù)者；③近6 月未使用免疫調(diào)節(jié)劑者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺外結(jié)核者；②合并大咯血者；③肝腎功能不全者。

1.3 方法

兩組患者肺結(jié)核的干預(yù)： 采用3HRZE/6HR 方案，干預(yù)中定期復(fù)查痰菌、胸片及肝腎功能；糖尿病的干預(yù)：采用口服降糖藥物的方式，當(dāng)患者血糖不能得到良好的控制時(shí)， 可根據(jù)情況給予患者胰島素注射，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值。

對(duì)照組：給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，即在飲食合理的前提下，自飲自食。

觀察組：應(yīng)用MDT 模式（多學(xué)科診療模式）的營(yíng)養(yǎng)支持。 ①感染科、呼吸科、內(nèi)分泌科及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員共同參與， 成立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)， 明確相關(guān)職責(zé)。②選擇或制訂合適的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方案，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查， 制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)、年齡、體力勞動(dòng)情況供給熱量，蛋白質(zhì)每人1.5～2.0 g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占蛋白質(zhì)總量的1/2～2/3;碳水化合物供給200～300 g/d； 脂肪供給<60 g/d；同時(shí)供給豐富的維生素，并補(bǔ)充足量的鈣和鐵。全日分4～5 次進(jìn)餐，并結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀況及病情適當(dāng)調(diào)整。③通過(guò)健康教育、多媒體演示、專家講座、一對(duì)一指導(dǎo)等方式加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知，提升相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，改善營(yíng)養(yǎng)行為。 ④責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生協(xié)助和督促患者按方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，并且每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，完成營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。 ⑤患者出院后囑其繼續(xù)按營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行飲食管理，通過(guò)微信、電話等進(jìn)行隨訪觀察。

兩組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間為28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后抽取患者5 mL 外周靜脈血用于以下指標(biāo)檢測(cè)。①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）水平。 ②生化指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)經(jīng)干預(yù)后均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較*P＜0.05

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表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)干預(yù)后，兩組生化指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

肺結(jié)核會(huì)消耗大量蛋白質(zhì)和熱量， 使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)， 同時(shí)抗結(jié)核藥物也會(huì)加速胰島素滅活，干擾糖尿病治療，而糖尿病患者因糖脂代謝紊亂，使免疫蛋白活性降低，淋巴細(xì)胞分裂延緩，從而使患者免疫功能低下，促進(jìn)肺結(jié)核病情惡化。 因此，該病需采用藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、健康教育等綜合管理干預(yù)。 單純的肺結(jié)核與糖尿病干預(yù)忽略了飲食管理的重要性，使患者營(yíng)養(yǎng)得不到及時(shí)補(bǔ)充，影響干預(yù)效果[5-7]。 MDT 模式的營(yíng)養(yǎng)支持從肺結(jié)核和糖尿病特點(diǎn)出發(fā)，充分補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量，減少鹽、脂、高糖的攝入，根據(jù)患者情況再進(jìn)行具體飲食指導(dǎo)，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高干預(yù)效果。為此，該文將MDT 模式（多學(xué)科診療模式）的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于肺結(jié)核合并糖尿病患者，以探討其價(jià)值。

肺結(jié)核和糖尿病并發(fā)的預(yù)后情況關(guān)鍵在于肺結(jié)核的輕重和血糖的控制， 并與飲食管理息息相關(guān)[8]。因而該病的干預(yù)應(yīng)堅(jiān)持兩病同治與飲食干預(yù)相結(jié)合。 MDT 模式多學(xué)科協(xié)作，注重患者身心健康，減少了單一?？凭窒扌裕紤]了干預(yù)整體因素，為患者提供更全面和更科學(xué)的干預(yù)方案，并通過(guò)健康教育、多媒體演示、專家講座、一對(duì)一指導(dǎo)等方式提高患者疾病認(rèn)知，加深相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，改善營(yíng)養(yǎng)行為，調(diào)動(dòng)干預(yù)依從性，減少了飲食干預(yù)難度，有效的促進(jìn)患者康復(fù)。 同時(shí)，MDT 模式強(qiáng)調(diào)患者補(bǔ)充足夠熱量及營(yíng)養(yǎng)，可提高抗結(jié)核藥利福平的血藥濃度和24 h 內(nèi)藥-時(shí)曲線下面積，延長(zhǎng)半衰期，充分發(fā)揮其生物利用度，并利于增加白蛋白合成， 減少負(fù)氮平衡， 且?guī)椭M織、器官、細(xì)胞維持代謝，發(fā)揮其參與機(jī)體的正常生理調(diào)控功能，增強(qiáng)細(xì)胞、體液免疫功能，增加抗體形成，從而加快組織修復(fù)[9]，促進(jìn)患者康復(fù)。

干預(yù)后觀察組ALB、Hb、TLC、RBP 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明MDT 模式營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于肺結(jié)核合并糖尿病， 能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。 ALB、Hb、TLC、RBP 是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)，以上指標(biāo)降低提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。 肺結(jié)核可加重胰島調(diào)節(jié)功能障礙，影響體內(nèi)葡萄糖、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝，使患者產(chǎn)生乏力、消瘦等中毒癥狀，同時(shí)高血糖可引起代謝性酸中毒， 使機(jī)體內(nèi)形成一個(gè)酸性環(huán)境，可降低組織抵抗力，刺激結(jié)核分支桿菌生長(zhǎng)，使患者中毒癥狀更加嚴(yán)重[10]。 因而多數(shù)肺結(jié)核合并糖尿病患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。MDT 模式營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)疾病蛋白質(zhì)、糖脂代謝紊亂的特點(diǎn)為患者提供低脂低糖、 優(yōu)質(zhì)蛋白、 高纖維飲食，并適當(dāng)增加蛋白量和總熱量，可緩解蛋白質(zhì)分解進(jìn)程[11-12]，對(duì)疾病快速大量消耗的蛋白質(zhì)和能量進(jìn)行及時(shí)有效的補(bǔ)充， 該模式中還根據(jù)患者具體情況提供多種微量和宏量營(yíng)養(yǎng)素， 充分保證了患者的營(yíng)養(yǎng)所需。

同時(shí)， 經(jīng)干預(yù)后， 觀察組生化指標(biāo)中空腹血糖（4.3±0.8）mmol/L、糖化血紅蛋白（4.0±0.5）%、血紅蛋白（148.5±6.4）g/L、血清白蛋白（53.3±6.7）g/L 均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果表明對(duì)于肺結(jié)核合并2 型糖尿病患者給予個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)， 能夠顯著改善患者的血糖水平，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)有積極作用。

綜上所述，基于MDT 模式的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于肺結(jié)核合并糖尿病能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及血糖功能， 提高臨床療效。