涂愛仙 朱宏銳

海南醫(yī)學(xué)院，571199 海南 海口

乳腺癌是全球女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，乳腺癌的發(fā)病率顯著上升且呈年輕化的趨勢；2020年中國女性乳腺癌發(fā)病率為59.0/10萬，居全國女性惡性腫瘤發(fā)病譜首位[2]。由于乳腺癌治療周期長、住院費(fèi)用高，給患者、家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。多項(xiàng)研究顯示我國乳腺癌患者住院費(fèi)用在逐年增長，且住院費(fèi)用受多種因素的影響，通過研究乳腺癌患者住院費(fèi)用的影響因素，并針對性采取相應(yīng)措施，對有效控制乳腺癌治療費(fèi)用和減輕患者負(fù)擔(dān)具有重要意義[5-6]。本研究旨在通過分析海南省某三級甲等醫(yī)院2020年乳腺癌患者住院費(fèi)用及其影響因素，以幫助制定控制乳腺癌醫(yī)療費(fèi)用增長的措施，從而減輕乳腺癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取該院2020年1月1日至2020年12月31日住院的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院主要診斷為乳腺惡性腫瘤者(ICD編碼為C50.900)；②基本資料完整且治療總費(fèi)用及各類費(fèi)用構(gòu)成明確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院目的僅復(fù)查而未做相關(guān)治療者；②信息不全或有明顯錯(cuò)誤者。

通過在該院信息科和醫(yī)保科收集患者住院信息，包括住院費(fèi)用總額、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用(個(gè)人自費(fèi)與個(gè)人自付之和)、統(tǒng)籌費(fèi)用。其中城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌費(fèi)用包含基本統(tǒng)籌費(fèi)用和公務(wù)員補(bǔ)助，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌費(fèi)用包含基本統(tǒng)籌、大病補(bǔ)助、醫(yī)療救助和健康扶貧等。將患者住院費(fèi)用細(xì)分為6大類：①床位費(fèi)；②藥品費(fèi)，包括西藥費(fèi)和中藥費(fèi)；③診療費(fèi)，包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)；④手術(shù)費(fèi)；⑤材料費(fèi)；⑥其他費(fèi)用(低值耗材、新診療項(xiàng)目費(fèi)用等)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用雙人錄入的方式，由在該院實(shí)習(xí)的勞動與社會保障專業(yè)的學(xué)生將患者所有信息錄入Excel 2016表格中，并采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用例數(shù)和構(gòu)成比(%)描述；定量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]描述。采用Kruskal-Wallis和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

1 279例乳腺癌患者的年齡范圍22～93歲，戶籍地為城鎮(zhèn)者824例，農(nóng)村455例；住院天數(shù)以≤5 d者居多；治療方式以非手術(shù)為主；職工醫(yī)保618例，居民醫(yī)保661例。見表1。

表1 乳腺癌住院患者一般特征

2.2 住院費(fèi)用情況

2.2.1 住院費(fèi)用構(gòu)成

2020年該院60.75%(777/1 279)的乳腺癌患者住院費(fèi)用在10 000元以下，3.52%(45/1 279)的患者住院費(fèi)在40 000元以上。乳腺癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥品費(fèi)占比最大，為44.34%；床位費(fèi)占比最少，僅為2.22%；診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)和其他費(fèi)用分別占比14.49%、2.76%、4.21%和31.97%。住院費(fèi)用在20 000元以上的患者多數(shù)為進(jìn)行乳腺改良根治術(shù)、保乳手術(shù)和乳腺術(shù)后放射治療，這3種治療方式的價(jià)格22 000～40 000元。

2.2.2 醫(yī)保統(tǒng)籌支付額度

在醫(yī)保統(tǒng)籌支付額度中，城鎮(zhèn)職工患者醫(yī)保統(tǒng)籌支付額度高于城鄉(xiāng)居民；其中城鎮(zhèn)職工次均醫(yī)保統(tǒng)籌支付額度為8 903.00元，城鄉(xiāng)居民次均醫(yī)保統(tǒng)籌支付額度為7 871.00元。在城鎮(zhèn)職工患者中，退休職工次均醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額為8 836.91元，在職從業(yè)人員為9 000.00元?？v觀醫(yī)保統(tǒng)籌支付情況，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民患者醫(yī)保統(tǒng)籌支付額度大部分都在4 000.00元以上，占比分別為61.97%(383/618)和59.30%(392/661)。

2.2.3 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用

乳腺癌患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為3 698元，其中城鎮(zhèn)職工次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為3 480元，城鄉(xiāng)居民次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為3 900元。將個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用分等級顯示，28.15%的患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過4 000元，僅13.44%的患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用低于1 000元。見表2。

表2 乳腺癌患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用情況

2.3 住院費(fèi)用影響因素分析

2.3.1 單因素分析

經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布且存在方差不齊情況，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)，對不同住院天數(shù)和年齡的患者住院費(fèi)用采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，對是否手術(shù)、不同戶籍地和不同醫(yī)保類型的患者采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同住院天數(shù)、不同治療方式患者的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 乳腺癌患者住院費(fèi)用影響因素單因素分析

2.3.2 多元線性回歸分析

因患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，對住院費(fèi)用經(jīng)對數(shù)ln轉(zhuǎn)換后，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。由住院費(fèi)用單因素分析可知，住院天數(shù)和治療方式對住院費(fèi)用影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將住院費(fèi)用的對數(shù)值設(shè)為因變量，住院天數(shù)和治療方式設(shè)為自變量，對乳腺癌患者的住院費(fèi)用總額進(jìn)行多元線性回歸分析。變量賦值見表4。

表4 變量賦值表

多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，決定系數(shù)R2=0.548，F(xiàn)=775.466，P<0.001，自變量和因變量之間存在線性關(guān)系。住院天數(shù)和治療方式是影響住院費(fèi)用的主要因素，住院天數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.607，治療方式為0.252，提示住院天數(shù)對住院費(fèi)用的影響大于治療方式對住院費(fèi)用的影響。見表5。

表5 乳腺癌患者住院費(fèi)用影響因素多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

乳腺癌無疑會給國家、社會和個(gè)人帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失和衛(wèi)生資源消耗，在疾病防控優(yōu)先順序上應(yīng)給予優(yōu)先關(guān)注[3]。根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國女性人口為68 844萬人，占48.76%；60歲及以上人口為26 402萬人，占18.70%[7]。人口基數(shù)的增大，乳腺癌患者數(shù)量將不斷增加，需做好乳腺癌的預(yù)防工作，號召女性人群體檢、篩查，降低患病率。

3.1 提高乳腺癌的防治意識

政府要對乳腺癌防治投入更多的人力和資金支持，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)要多向女性傳播乳腺癌防治知識，開展乳腺癌知識問答活動、舉辦乳腺癌知識講座、乳腺癌義診，定期免費(fèi)對女性進(jìn)行乳腺癌篩查。雖然國家在2009年就已對農(nóng)村婦女兩癌(乳腺癌和宮頸癌)免費(fèi)篩查，但是目前城鎮(zhèn)中很多低收入的適齡婦女沒有涵蓋在免費(fèi)檢查范圍內(nèi)，所以可以擴(kuò)大覆蓋范圍，將她們列入免費(fèi)“兩癌”檢查范圍內(nèi)，形成一級預(yù)防和二級預(yù)防。

從個(gè)人方面來說，日常生活中需要調(diào)節(jié)好心態(tài)，學(xué)會放松身心。首先，良好的生活習(xí)慣是預(yù)防疾病的基礎(chǔ)。注意飲食和保健，盡量少吃高脂肪類食物，不熬夜，多運(yùn)動。其次，宣傳了解乳腺自檢方法，主動進(jìn)行篩查，建議20～39歲無高危因素的女性日常自檢，40～69歲女性每年一次乳腺鉬靶檢查，70歲以上的女性2年進(jìn)行一次乳腺鉬靶檢查。此外，對于腺體比較致密的女性需要鉬靶和超聲結(jié)合進(jìn)行篩查。對于有家族遺傳等高危因素的女性，強(qiáng)調(diào)每年一次超聲和鉬靶結(jié)合檢查，必要時(shí)進(jìn)行乳腺核磁共振檢查。

3.2 降低乳腺癌治療的藥占比

2019年我國已經(jīng)將乳腺癌靶向藥帕妥珠單納入國家醫(yī)保報(bào)銷范圍，有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未來我國還需不斷地將更多治療乳腺癌藥物納入國家醫(yī)保目錄。大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革、使醫(yī)治和用藥分開，提高和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價(jià)值，倒逼醫(yī)務(wù)人員對患者合理用藥。加快仿制藥的審核和國產(chǎn)抗癌藥的研發(fā)，使患者盡快用上新藥，滿足患者用藥需求。完善乳腺腫瘤規(guī)范化治療，嚴(yán)格合理用藥以降低藥品費(fèi)，不斷提高我國乳腺腫瘤患者的5年生存率。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)格遵循用藥規(guī)定，對于超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、無醫(yī)囑開藥的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰。醫(yī)生要多使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，對于有效控制藥品費(fèi)增長的醫(yī)務(wù)人員和科室給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

3.3 合理控制住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用

乳腺癌生存期長及就診次數(shù)多，所致經(jīng)濟(jì)壓力較大。住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的最主要因素，想要減少住院費(fèi)用，首先要控制住院天數(shù)。醫(yī)技輔助科室應(yīng)與臨床緊密配合，及時(shí)提供相關(guān)的檢查報(bào)告信息，從而縮短確診時(shí)間和減少平均住院天數(shù)[8]。另外，醫(yī)務(wù)人員要減少患者對疾病的顧慮，對于病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)的患者可以準(zhǔn)許出院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的決策，堅(jiān)決禁止掛床住院治療。還可考慮將入院或術(shù)前的一些檢查在門診進(jìn)行，減少住院時(shí)間。

3.4 改革醫(yī)保支付方式、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

目前，較多三甲醫(yī)院采取總額預(yù)付、次均定額管理的支付方式。此方式也存在缺點(diǎn)，比如對住院時(shí)間過長的患者采用分解住院的辦法來回避醫(yī)保費(fèi)用超額，騙取醫(yī)保資金。因?yàn)榘┌Y治療周期長、費(fèi)用高的特點(diǎn)，采用基于疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group，DRG)付費(fèi)是一種可行的辦法。DRG付費(fèi)能有效規(guī)范醫(yī)師診療行為，降低道德風(fēng)險(xiǎn)對住院費(fèi)用的負(fù)面影響[9]。DRG支付方式還有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,并最終形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營活動的自我約束及自我調(diào)節(jié)機(jī)制[10]。因此，DRG付費(fèi)有助于使患者用合理的價(jià)格享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，最大可能避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)的行為。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，需加強(qiáng)醫(yī)保工作人員的管理和素質(zhì)提升，創(chuàng)建清正廉潔的隊(duì)伍，提高醫(yī)保工作者服務(wù)水平，嚴(yán)格監(jiān)管群眾的看病錢，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查常態(tài)化，不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有欺詐騙保行為的，對其進(jìn)行行政處罰，媒體曝光，暫停、取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。此外，加強(qiáng)社會監(jiān)督，充分發(fā)揮群眾、媒體等社會團(tuán)體在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的作用，建立社會監(jiān)督激勵(lì)制度，擴(kuò)大群眾舉報(bào)渠道，對于舉報(bào)真實(shí)的群眾給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3.5 合理調(diào)整待遇水平、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平

根據(jù)本研究結(jié)果分析，海南省城鎮(zhèn)職工乳腺癌住院費(fèi)用中次均醫(yī)保統(tǒng)籌支付高于城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保統(tǒng)籌支付比高于城鄉(xiāng)居民。從現(xiàn)行的海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)也不難看出居民的醫(yī)保待遇水平低于城鎮(zhèn)職工。不同層級醫(yī)院的統(tǒng)籌支付比例中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的二三級醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在最高支付限額方面，城鎮(zhèn)職工是每年26萬，高于城鄉(xiāng)居民的15萬。

從現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度看，海南基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最高統(tǒng)籌支付額度偏低，需提高基本額度，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對象。在海南建設(shè)自由貿(mào)易港的契機(jī)下，實(shí)行先試先行，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一。