陳 云，王曉寧

（中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊 261021）

前列腺增生多發(fā)于中老年男性，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、排尿困難等，臨床治療主要分為藥物治療和手術(shù)治療，其中藥物治療對患者療效有限，因此手術(shù)治療是臨床醫(yī)師的主要選擇。經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)（PKRP）自問世以來逐漸成為治療前列腺增生的“金標準”，但由于術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥較多而影響患者預(yù)后，使得其應(yīng)用受限[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（PKEP）通過使用雙極等離子電切系統(tǒng)治療，凝血效果好；同時，PKEP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為臨床上治療前列腺增生的主要手段[2]。此外，有研究表明，在有效治療前列腺增生的同時給予患者針對性護理干預(yù)可進一步提高其療效[3]。集束化護理可以有效監(jiān)測護理工作中存在的問題和不足，并及時改進，有利于消除不良因素，充分發(fā)揮護理效應(yīng)，提高護理質(zhì)量，從而改善患者預(yù)后[4]。但目前關(guān)于PKEP治療聯(lián)合集束化護理干預(yù)的治療效果仍需進一步探究，基于此，本研究旨在探討PKEP聯(lián)合集束化護理對前列腺增生患者手術(shù)相關(guān)指標、前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量及炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2019年8月至2021年3月中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院收治的72例前列腺增生患者分為對照組和觀察組，各36例。其中對照組患者年齡44～69歲，平均（57.65±3.19）歲；病程1～7年，平均（4.62±0.33）年；前列腺質(zhì)量39～76 g，平均（61.28±2.45） g。觀察組患者年齡46～72歲，平均（56.76±4.20）歲；病程2～9年，平均（4.45±0.46）年；前列腺質(zhì)量43～82 g，平均（61.33±2.79） g。兩組患者年齡、病程、前列腺質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》[5]中關(guān)于前列腺增生的相關(guān)診斷標準者；經(jīng)臨床相關(guān)檢測確診為前列腺增大者；具有明顯膀胱出口梗阻與下尿路癥狀者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標準：入院前服用抗凝藥物者；伴有自身免疫性疾病者；前列腺癌者等。本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準，且患者及家屬均簽署有關(guān)本研究的知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組患者給予PKRP治療，具體操作如下：連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者取膀胱截石位進行手術(shù)。在電切鏡輔助下觀察患者前列腺增生情況，判斷距雙側(cè)輸尿管開口位置，環(huán)狀標記精阜上緣，沿膀胱頸口12：00方向切除中葉前列腺增生組織，順時針切割左側(cè)葉至外科包膜，以相同方法逆時針切割右側(cè)葉后，完全切除精阜周圍組織，電凝止血。沖出殘余前列腺組織，送至病理檢查。觀察組患者給予PKEP治療，具體操作如下：麻醉、消毒、手術(shù)體位與對照組一致。在電切鏡輔助下觀察輸尿管開口位置、尿道、膀胱各壁及三角區(qū)、前列腺兩側(cè)葉增生等情況，分析尿道外括約肌閉合、前列腺尖部及精阜關(guān)系。在前列腺尖部與尿道外括約肌距離約5 mm處，用淺切法沿順時針方向切斷尿道黏膜，保留10：00至2：00區(qū)域的黏膜。使用電切環(huán)推切至精阜稍前方，沿增生腺體與前列腺外科包膜的間隙逆行剝離精鞘，同時止血，剜除前列腺中葉至膀胱頸部附近的區(qū)域。以相同方法剝離前列腺左右側(cè)葉，剝離面進入膀胱，增生腺體接近游離，由外向內(nèi)迅速切除剜除的腺體，修整膀胱頸部，電凝止血。術(shù)后常規(guī)留置三腔尿管，并持續(xù)進行膀胱沖洗。兩組患者均使用電切鏡，參數(shù)如下：電凝功率80 W，電切功率120 W，選用5%的甘露醇為沖洗液，兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍術(shù)期均給予集束化護理干預(yù)。①術(shù)前護理：術(shù)前予以心理干預(yù)，向患者簡單講解手術(shù)過程，減輕患者抑郁、焦慮等不良情緒，準備好手術(shù)所需器械，并做好各項檢查；如術(shù)前發(fā)生感染，必要時進行膀胱沖洗、增加飲水量，并清潔私密處。②術(shù)中護理：將手術(shù)室內(nèi)調(diào)整為患者適宜的濕度和溫度，合理控制灌注液高度，保持手術(shù)視野清晰，徹底清除切除碎塊、血塊等，有效配合手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作。③術(shù)后護理：研究小組成員制定患者術(shù)后發(fā)生譫妄情況的預(yù)防策略，由護士長及研究小組成員負責監(jiān)督護理干預(yù)措施的落實情況；護士對患者譫妄情況的發(fā)生進行評價，由主治醫(yī)生進行鑒別并開具醫(yī)囑，責任護士進行情緒干預(yù)；術(shù)后患者易產(chǎn)生膀胱痙攣，出現(xiàn)腹部疼痛、沖洗液滴注不暢等臨床表現(xiàn)，需根據(jù)患者疼痛情況給予鎮(zhèn)痛藥，保持膀胱沖洗通暢，避免膀胱過度活動引起出血；術(shù)后指導(dǎo)患者合理飲食和有意識排尿，并根據(jù)尿液顏色調(diào)整沖洗膀胱的速度，預(yù)防膀胱痙攣；術(shù)后漏尿多的患者使用集尿袋，預(yù)防失禁性皮炎；術(shù)后輔助患者鍛煉恥骨肌與肛門括約肌等。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)指標：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。②應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)前、術(shù)后24 h取兩組患者空腹時肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離血清，使用全自動生化分析儀（朕江生物科技股份有限公司，型號：Trapezium 900）檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）水平。③國際前列腺癥狀評分（IPSS）[6]、生活質(zhì)量評分（QOL）[7]：分別于術(shù)前和術(shù)后3個月采用IPSS評分、QOL評分評估患者預(yù)后，IPSS評分范圍為0～35分，分值越高表明患者癥狀越嚴重，QOL評分范圍為0～6分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較( ±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)對照組 36 314.28±35.76 92.34±11.69 15.92±3.74觀察組 36 152.37±26.49 74.87±11.27 8.25±1.46 t值 21.829 6.455 11.462 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、Cor、E水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；CRP：C-反應(yīng)蛋白；Cor：皮質(zhì)醇；E：腎上腺素。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) Cor(nmol/L) E(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 36 6.48±1.93 12.49±2.85* 400.53±101.29 519.58±116.37* 84.82±1.09 108.42±1.35*觀察組 36 6.42±1.87 9.71±2.03* 406.62±103.57 463.76±115.48* 84.81±1.10 102.33±1.19*t值 0.134 4.767 0.252 2.043 0.039 20.304 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 IPSS、QOL評分 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者IPSS、QOL評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者IPSS、QOL評分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者IPSS、QOL評分比較( ±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IPSS：國際前列腺癥狀評分表；QOL：生活質(zhì)量評分。

組別 例數(shù)IPSS評分 QOL評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 36 26.19±3.14 14.73±1.98* 4.69±0.78 3.27±1.29*觀察組 36 26.30±3.21 8.24±1.53* 4.88±0.57 1.26±0.58*t值 0.147 15.562 1.180 8.527 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

前列腺增生是前列腺的一種良性病變，發(fā)病機制與機體內(nèi)雌性激素和雄性激素失衡有關(guān)。近年來，前列腺增生患病人數(shù)呈逐年增加的趨勢，嚴重危害人們的身心健康[8]。因此選取一種積極有效的治療及干預(yù)方案對提高前列腺增生的療效意義重大。PKRP是一種較安全、有效的治療前列腺增生的手術(shù)方法，雖然其無傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，但在手術(shù)過程中，創(chuàng)面凝固厚度極薄，止血困難，而且手術(shù)創(chuàng)面因術(shù)中出現(xiàn)的高溫極易結(jié)痂影響手術(shù)視野，易發(fā)生手術(shù)意外；同時也會在一定程度上損傷尿道，圍術(shù)期患者常常發(fā)生低血鈉癥、排尿困難、包膜穿孔、尿道狹窄、膀胱痙攣等并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量[9]。

PKEP在行手術(shù)時會先中斷血液供應(yīng)，后切割剝離的腺體組織，且剝離的前列腺包膜平面光滑、平整，止血操作簡單，出血量少；手術(shù)視野清晰，切割速度快，手術(shù)持續(xù)時間短，大大降低了手術(shù)風險[10]。同時PKEP可使用切割袢或鏡鞘將增生組織切除，避免了無殘留腺體增生現(xiàn)象的產(chǎn)生，而在剝離過程中可阻斷腺體供血管，保留少量膀胱頸前列腺，減少了增生現(xiàn)象，同時尿道外括約肌也可避免損傷，促使患者病情恢復(fù)[11]。此外，聯(lián)合集束化護理將分散的護理方法進行系統(tǒng)化、歸納化護理模式，取長補短，既能達到改善患者預(yù)后的目的，還能促進醫(yī)護合作，提高護理質(zhì)量，加快患者康復(fù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組；且術(shù)后3個月，觀察組患者IPSS、QOL評分均低于對照組，說明PKEP聯(lián)合集束化護理干預(yù)可改善前列腺增生患者手術(shù)指標，促進臨床癥狀改善，進而提高生活質(zhì)量。

手術(shù)是一項侵入性操作，會在一定程度上產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，其中CRP是一種非特異性炎癥標志物，其水平升高可加重機體應(yīng)激反應(yīng)；Cor在人體新陳代謝與維持正常生理功能方面起著重要作用，心理應(yīng)激和生理應(yīng)激會促進Cor釋放，且其水平與應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)；E為腎上腺素，當人體處于應(yīng)激反應(yīng)時會促使機體分泌E，為機體活動提供更多能量，其水平與應(yīng)激反應(yīng)也呈正相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，兩組患者血清CRP、Cor、E水平均升高，但觀察組低于對照組，提示PKEP聯(lián)合集束化護理干預(yù)可減輕前列腺增生患者的應(yīng)激反應(yīng)，控制病情進展。分析其原因可能為，PKEP治療通過術(shù)中電切鏡觀察各種組織，最大限度達到操作精確化，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，降低了患者機體感染的風險，進而可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)；且患者術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)速度較快，患者主觀上更容易接受，故應(yīng)激反應(yīng)較輕[14]。此外，于術(shù)前、術(shù)后給予患者集束化護理干預(yù)，不僅可有效提高醫(yī)患、護患間的配合度，還能提高患者對手術(shù)的耐受性，進而有助于控制機體應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)療效，促進患者術(shù)后病情恢復(fù)和遠期預(yù)后[15]。

綜上，PKEP聯(lián)合集束化護理可改善前列腺增生患者手術(shù)指標，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，促進臨床癥狀改善，進而提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。