曹俊達，王琦，高靈，劉海龍，楊志超，鄒家旺

（江西省九江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，九江332000）

《中國心血管健康與疾病報告2020概要》[1]顯示：我國現(xiàn)患冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┤藬?shù)達1139萬，且還在不斷攀升。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治療冠心病患者最行之有效的再灌注方法，這過程中必須使用的含碘造影劑，在其經(jīng)腎代謝排出過程中會誘發(fā)急性腎損傷，導致造影劑腎?。–ontrast Induced Nephropathy，CIN）。CIN的發(fā)生率為7%～15%，且死亡率高達30%以上[2-3]。CIN患者的遠期預后往往不良，會增加患者的住院天數(shù)、住院頻率和死亡率。目前，針對CIN的預防雖然有多種臨床方法，如水化療法是公認較為肯定的預防策略，但仍無法達到理想狀態(tài)。隨著國內(nèi)外預防CIN的藥物臨床研究的開展，尤其是近幾年中醫(yī)藥在預防CIN方面取得的不錯成就，多種中藥制劑[4]研究證實在預防冠狀動脈介入術后CIN有一定的療效，但百令膠囊在此方面的研究和報道卻較少。本研究通過在常規(guī)水化療法的基礎上增加百令膠囊口服，以期觀察經(jīng)皮冠狀動脈介入術后CIN的發(fā)生率、SCr、BUN、eGFR等指標變化情況，從而明確中成藥——百令膠囊在預防經(jīng)皮冠狀動脈介入術后CIN的臨床療效及安全性，為臨床應用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年11月在我院心血管內(nèi)科行PCI治療的112例住院患者為研究對象。男性75例，女性37例，年齡50～87歲，平均（70±15.3）歲。對照組和觀察組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓病、2-型糖尿病、造影劑用量、植入支架個數(shù)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：所有患者符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》PCI適應癥；行PCI術治療并達到預期效果（靶血管術后即刻狹窄＜20%且無嚴重并發(fā)癥）；具有良好的依從性，自愿完成全部診療內(nèi)容。排除標準：既往有行PCI、腎臟切除（單側(cè)、雙側(cè)）病史患者；急性心肌梗死患者；近1月內(nèi)曾使用過含碘造影劑、腎毒性藥物患者；心功能III-IV級、嚴重腎功能不全、透析患者；含碘造影劑過敏患者。

表1 兩組患者的基線特征比較

1.2 治療方法 將112例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組(百令膠囊聯(lián)合水化療法組)和對照組(單純水化組)各56例。兩組患者均嚴格按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》進行標準化（包括但不限于抗栓、調(diào)脂、抑制心室重塑、減少心肌耗氧等）和依據(jù)病情需要予以血壓、血糖的治療。兩組患者均在PCI術前12 h開始進行靜脈泵入0.9%氯化鈉溶液1 mL（kg-1·h-1）。術中盡量以橈動脈途徑，將指引導管吻合至病變冠脈口，再送入合適球囊預擴張病變段，選擇植入合適支架/藥物球囊，視支架膨脹采取必要時支架內(nèi)后擴。所有患者均使用非離子型二聚體碘對比劑碘克沙醇造影劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20203432，規(guī)格：100 mL∶65.2 g）。術后繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液1 mL（kg-1·h-1）持續(xù)水化至術后12 h，期間鼓勵患者適當飲水，保證手術當天液體入量2000 mL以上。觀察組在PCI術前3 d開始口服百令膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字Z10910036，1次4粒、3次/d），術后繼續(xù)服用至少3 d。密切觀察并妥善處理兩組患者圍手術期不良反應。

1.3 觀察指標 詳細記錄患者入院時和PCI術后2～3 d的SCr、BUN、eGFR（采用Cockcroft-Gault公式：eGFR（mL/min）=[（140-年齡）×體重（kg）×（0.85女性）]/（72×SCr））水平以及CIN發(fā)生率（CIN診斷標準采用歐洲泌尿放射學會診斷標準[8]，即PCI后SCr絕對值升高≥44.2（μmol/L）或較基線值升高≥25%）、兩組患者造影劑用量（mL）、植入支架個數(shù)(個)和不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料由（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SCr、BUN、eGFR比較 入院時兩組患者SCr、BUN、eGFR比較，無顯著性差別（P＞0.05）；PCI術后2～3 d，百令膠囊聯(lián)合水化療法組的SCr、BUN升高要明顯低于單純水化組，eGFR的下降要低于單純水化組，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者SCr、BUN、e GFR指標比較(±s)

表2 兩組患者SCr、BUN、e GFR指標比較(±s)

觀察組（n=56）入院時對照組（n=56） P值 觀察組（n=56）PCI術后2～3 d對照組（n=56） P值Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)eGFR(mL·min-1)87.65±11.46 6.22±0.64 72.36±6.85 88.04±10.84 6.41±0.91 73.09±6.92 0.85 0.20 0.58 105.29±11.38 7.89±0.88 63.25±0.58 116.38±13.05 8.92±0.93 60.25±0.84 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組患者CIN發(fā)生情況比較 在PCI術后，發(fā)生CIN的患者共有10例，CIN總發(fā)生率為8.93%。其中有2例CIN發(fā)生在觀察組，發(fā)生率為3.57%，有8例CIN發(fā)生在對照組，發(fā)生率為14.29%，且具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，見圖1。

圖1 觀察組與對照組CIN發(fā)生率

2.3 兩組患者安全性比較 對照組有3例、觀察組有4例患者出現(xiàn)橈動脈少量滲血，經(jīng)擰緊壓脈器和延長壓脈器壓迫時間后滲血停止。對照組有1例患者PCI術后出現(xiàn)解小便困難，行導尿管留置導尿術，第二天順利拔除導尿管。兩組患者的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

由于不健康的飲食、缺乏體育鍛煉、不良生活習慣的流行，我國冠心病病患者人數(shù)達1139萬，并還在呈指數(shù)增長[1]，。冠心病的介入治療依賴于造影劑的顯影，其是造成醫(yī)源性腎損害的重要因素，同時也成為院內(nèi)醫(yī)源性急性腎損傷的第3位病因[5-6]，CIN的發(fā)病率隨著冠心病介入治療的普遍時有發(fā)生。國內(nèi)外很多研究團隊對CIN進行了大量研究，花費了巨大的人力、物力和財力，部分研究團隊也取得了一定的成就，但收效甚微。

目前，CIN的發(fā)病機制尚未完全明確，有學者研究[7]認為，CIN出現(xiàn)的機制可能與造影劑對腎小管上皮細胞毒性和誘導腎血管強烈收縮而引發(fā)的腎臟缺血損傷或細胞凋亡相關。水化療法是目前普遍認可且簡單易行的有效預防辦法之一。水化療法的有效機制可能與冠脈介入術前水化能糾正臨床隱性脫水，術后水化能減少造影劑所引起的滲透性利尿，并且能拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制腎臟血管收縮，增加PCI術后尿量，以達到加速造影劑排出的目的，從而降低造影劑對腎小管細胞的毒副作用[8]。尿水鈉排泄的增多，腎小管-腎小球反饋的減少，進一步有效地阻止腎小管的阻塞。尿量的增加還可通過增加前列環(huán)素（PGI）的形成，從而起到抗血小板和舒張血管作用，它的合成增加可減少血栓形成。這也從機制上解釋了水化療法為什么能夠有效地預防CIN的發(fā)生。既往有研究顯示：在進行一定干預時，使用造影劑后首個24內(nèi)，患者的SCr水平不是呈現(xiàn)上升，反而是呈現(xiàn)下降趨勢，進一步研究揭示了與PGI有著共同前體環(huán)內(nèi)過氧化物轉(zhuǎn)化而來的前列腺素E(PGE1)在此過程起到重要作用，PGE1類物質(zhì)可抑制信號通路p38MAPK的激活,下調(diào)氧化應激狀態(tài)下?lián)p傷所導致炎癥因子的活性，抑制腎皮質(zhì)組織上TNF-α、TGF-β、MMP-9、COX-2蛋白表達水平，減輕炎癥損傷，保護腎功能，具有對抗造影劑誘導的腎毒性和腎缺血作用，從而保護腎臟和減輕造影劑導致的腎臟損傷[9]。

百令膠囊是由純中藥制作而成，有著與自然界中冬蟲夏草所相近的物質(zhì)成分，通過蟲草菌絲的培育、生長、發(fā)酵，再經(jīng)過現(xiàn)代化工藝技術手段，形成蟲草菌絲粉，具有補肺腎、益精氣等功效。現(xiàn)代藥理學研究表明：冬蟲夏草具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，可刺激腎小管上皮細胞增殖，緩解腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，避免腎功能損害，能在短時間使用后就對腎小管起保護作用。這就解釋了本研究當中，百令膠囊聯(lián)合水化療法組的SCr、BUN升高要明顯低于單純水化組，eGFR的下降要低于單純水化組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。有學者提出[10]：氧化應激是PCI術后CIN發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，PCI過程中所使用的含碘造影劑可促進腎小管上皮細胞氧自由基的產(chǎn)生，致使腎臟毒副作用[11]；同時通過下調(diào)腎小管上皮細胞抗氧化酶的活性，導致腎小管上皮細胞的損傷，上調(diào)脂質(zhì)過氧化物水平，增加氧化應激反應及加速細胞炎性因子的形成而致使腎臟的損害[12]。百令膠囊中蟲草菌絲可調(diào)節(jié)腎小管上的Na+-K+-ATP酶,促進腎小管上皮細胞產(chǎn)生并分泌表皮生長因子,增加腎臟免疫能力,從而促進腎小管上皮細胞損傷后再修復，這與國內(nèi)外多項研究結論相一致[13]。同時，這與水化療法中對腎小管細胞的保護作用相輔相成，相互協(xié)同，相互促進，以減輕造影劑對腎臟的損害，共同發(fā)揮腎臟保護作用。同時，蟲草菌絲富含大量人體必需氨基酸(EAA)，可彌補腎臟損害后人體EAA的缺乏,改善患者營養(yǎng)狀況,增加人體內(nèi)氨基酸利用率和蛋白質(zhì)的合成代謝,減少蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物在腎臟內(nèi)的堆積,從而減輕腎功能的損害，起到腎功能保護的作用。

本研究安全性顯示，兩組患者均有橈動脈少量滲血出現(xiàn)，經(jīng)擰緊壓脈器和延長壓脈器壓迫時間后滲血停止。對照組有1例患者PCI術后出現(xiàn)解小便困難，后行導尿術，第二天順利拔除導尿管。兩組患者的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明百令膠囊聯(lián)合水化療法預防經(jīng)皮冠狀動脈介入術后造影劑腎病的安全性較高。

綜上所述，運用百令膠囊聯(lián)合水化療法預防經(jīng)皮冠狀動脈介入術后造影劑腎病的療效確切，可以明顯的減輕造影劑對患者SCr、BUN、eGFR等腎功能損害，有效的預防PCI術后CIN的發(fā)生，達到保護腎臟作用，從而減少住院天數(shù)、住院頻率和死亡率，為預防CIN提供了新思路、新方法，且不良反應發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。