康 偉，楊金保，張金洲，郭穎強(qiáng)，程 亮，李 濱，楊 博，陳冬輝

1 資料與方法

1.1 患者資料女性，69歲，主因胸悶、胸痛2天就診，超聲示主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）伴鈣化，主動脈瓣瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)，收縮期瓣口開放間距約9 mm，開放面積約0.7 cm2，最大壓力階差（PGmax）58 mmHg；射血分?jǐn)?shù)54%。大血管CT血管成像提示：胸主動脈夾層（aortic dissection，AD）Stanford B型，破口位于左鎖骨下動脈開口約2 cm。既往有糖尿病、高血壓、高血脂病史，有白內(nèi)障手術(shù)及膽囊切除手術(shù)史。術(shù)前經(jīng)積極準(zhǔn)備并組織科室討論、與家屬充分溝通后確定手術(shù)方案：擬在全麻備體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）下一期行股動脈經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和經(jīng)導(dǎo)管胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（transcatheter endovascular aorta repair，TEVAR）。

依據(jù)患者超聲心動圖、冠脈及主動脈CT血管成像（圖1～2），擬選取SO070-22×4 mm球囊（NuMED，加拿大）進(jìn)行擴(kuò)張、選取L26 Venus-A主動脈瓣膜（啟明醫(yī)療器械股份有限公司，杭州）。

圖1 術(shù)前CT血管成像主動脈瓣三維圖像

圖2 CT血管成像提示主動脈夾層

1.2 手術(shù)經(jīng)過患者在全麻備CPB下行TAVR＋TEVAR術(shù)。游離左側(cè)股動、靜脈插管后連接ECC備用；右側(cè)股動脈為經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)主入路；右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置臨時起搏導(dǎo)線，連接臨時起搏器測試良好；右側(cè)橈動脈置入6 F造影導(dǎo)管。給予肝素抗凝，維持活化凝血時間在450 s以上。由右側(cè)股動脈鞘送入3.5 mm J型導(dǎo)絲至主動脈竇部，借助黃金標(biāo)記導(dǎo)管造影證實(shí)在主動脈真腔內(nèi)后，送入AL2導(dǎo)管，交換直頭導(dǎo)絲跨主動脈瓣進(jìn)入左心室，更換6 F豬尾導(dǎo)管后交換Lunderquist超硬導(dǎo)絲，送入22 mm球囊?；颊咄话l(fā)室顫，緊急運(yùn)行ECC，轉(zhuǎn)機(jī)后即恢復(fù)竇性心律。撤出球囊后迅速經(jīng)超硬導(dǎo)絲送入Venus-A人工瓣膜系統(tǒng)，造影確定位置后，以120次/min快速起搏，選擇標(biāo)準(zhǔn)位釋放人工主動脈瓣膜。釋放后經(jīng)食道超聲心動圖和主動脈根部造影提示：主動脈瓣膜位置理想，無明顯返流，未見瓣周漏，主動脈瓣跨瓣壓差約16 mmHg；左右冠狀動脈顯影正常。退出人工主動脈瓣膜輸送系統(tǒng)，減流量后停用ECC。

黃金標(biāo)記導(dǎo)管造影顯示：胸主動脈夾層形成，破口位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端約15 mm處，夾層累及至腹腔干近端，精確測量后植入TNX-XZ-28-24×180-17S胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)（有卓正聯(lián)醫(yī)療器械有限公司，北京），支架送至合適位置后再次造影確認(rèn)，逐步釋放主動脈覆膜支架；釋放后造影顯示：主動脈支架位置確切、假腔消失，左鎖骨下動脈血流通暢，無明顯內(nèi)漏、移位等（圖3）。

圖3 術(shù)后造影支架及主動脈瓣位置和形態(tài)

2 結(jié) 果

手術(shù)時間4.1 h，術(shù)中出血200 ml，ECC輔助24 min?；颊呋謴?fù)順利，癥狀消失，術(shù)后1周出院。

3 討 論

據(jù)報道＞75歲老年人中大約有12%的人患有AS，而3.4%的患者患有嚴(yán)重的AS［1］；對于此類嚴(yán)重AS患者，若不手術(shù)1年內(nèi)死亡率可達(dá)50%［2］；此類高齡高?；颊卟∏檫M(jìn)展較快，常規(guī)行開胸主動脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR），死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都很高［3］。近年來對于高危、高齡等無法耐受SAVR的手術(shù)患者，TAVR已然成為首選治療方式［4］。Stanford B型AD發(fā)病的急性期內(nèi)死亡率高達(dá)27.4%，其中未經(jīng)治療的患者在24 h內(nèi)病死率高達(dá)21%，發(fā)病兩天內(nèi)死亡率高達(dá)50%［5］。而TEVAR具有創(chuàng)傷小、操作簡便、失血量少、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療Stanford B型AD的首選治療方法［6］。

然而，因同時合并AS和AD而行TAVR＋TEVAR手術(shù)的報道卻極其少見［7］。而一期經(jīng)股動脈徑路行TAVR＋TEVAR手術(shù)的報道僅有兩例［8-9］。本例罕見高齡AS合并Stanford B型AD患者術(shù)前針對先做TAVR還是TEVAR進(jìn)行了討論分析：如果先做TAVR，則術(shù)中血管內(nèi)操作和血流動力學(xué)的變化可能導(dǎo)致主動脈夾層破裂；而如果先做TEVAR，在TAVR手術(shù)時，經(jīng)股入路的軌道又有導(dǎo)致覆膜支架移位的風(fēng)險；另外，如果分期手術(shù)，可先行TEVAR避免夾層破裂，同時藥物糾正心功能不全，以待后期再行TAVR手術(shù)，似乎也是不錯的選擇，然而這樣勢必會增加花費(fèi)，又是患者所難以接受的。最終確立了“ECC保護(hù)下同期先行TAVR，再行TEVAR”手術(shù)方案。術(shù)后也證實(shí)手術(shù)效果確實(shí)，患者術(shù)后恢復(fù)良好、創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短。此類微創(chuàng)介入手術(shù)與傳統(tǒng)開刀手術(shù)相比，風(fēng)險更小、效果顯著；但尚需更多的樣本量和更長期的術(shù)后隨訪。