龔杰 鮑小京 羊鎮(zhèn)宇 王如興

病例1：患者男，50歲，有吸煙史，無其他病史，因“持續(xù)性胸骨后痛5 h”于2020年8月9日至我院急診胸痛中心就診。入院后首份心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)V1—V3R波遞增不良，V3—V5ST段壓低伴T波高尖(圖1A)。留取外周血并檢測心肌酶譜、肌酐、凝血組合等，檢測結(jié)果均在正常范圍，肌鈣蛋白I(cTn I) 輕度升高，為0.11 ng/mL(正常范圍0.01～0.03 ng/mL)?？紤]患者為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)，遂予阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服，患者胸痛癥狀顯著緩解。隨后完善胸部CT檢查且經(jīng)COVID-19核酸檢測確認(rèn)為陰性后，收入CCU。收入CCU后復(fù)查心電圖提示V3—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波回落(圖1B)，通過快速檢測法測得的心肌酶譜及cTn I數(shù)值已經(jīng)顯著增高?？紤]患者已經(jīng)演變?yōu)榧毙許T段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，且患者仍有胸痛癥狀，我們啟動了導(dǎo)管室，但距患者急診入院已過去10 h。冠狀動脈造影提示，左冠狀動脈前降支(LAD)近段血管完全閉塞(圖1C)，而回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)及其分支未見明顯狹窄。隨后開通LAD近段閉塞病變，順利植入藥物洗脫支架1枚(圖1D)。1周后患者病情平穩(wěn)出院，出院前查超聲心動圖提示左心室前間隔、前壁及心尖收縮活動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)為47%(正常范圍55%～75%)。

病例2：患者男，35歲，有吸煙史，無其他疾病史，因“持續(xù)性輕度胸骨后痛3 h”于2020年9月12日至我院急診胸痛中心就診。首份心電圖提示V1—V6導(dǎo)聯(lián)J點壓低，ST段上斜型壓低，T波高大，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高(圖2A)。留取外周血并測得心肌酶譜、cTn I均為陰性?？紤]為de Winter綜合征，予阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服，并建議患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)。但患者自覺癥狀不重，猶豫再三后才決定接受PPCI治療。冠狀動脈造影提示LAD近段血管完全閉塞(圖2B)，而LCX、RCA及其分支未見明顯狹窄。隨后順利開通LAD近段閉塞病變，植入藥物洗脫支架1枚(圖2C)。術(shù)后復(fù)查心電圖提示V1—V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)原ST-T改變消失，心電圖恢復(fù)正常(圖2D)。1周后患者病情平穩(wěn)出院，出院前超聲心動圖檢查提示左心室前壁收縮活動欠佳，LVEF 62%(正常)。

A：病例1入院首份心電圖提示de Winter綜合征樣心電圖特征；B：入院10 h后演變?yōu)镾T段抬高型心肌梗死心電圖；C：冠狀動脈造影提示前降支近段完全閉塞；D：順利植入藥物洗脫支架1枚后復(fù)查冠狀動脈造影。

A：病例2入院首份心電圖提示典型de Winter綜合征；B：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后V1—V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)原ST-T改變消失，心電圖恢復(fù)正常；C：冠狀動脈造影提示前降支近段完全閉塞；D：順利植入藥物洗脫支架1枚后復(fù)查冠狀動脈造影。

討論de Winter 綜合征由de Winter等通過回顧性分析LAD近段急性閉塞的ACS心電圖發(fā)現(xiàn)[1]，并迅速得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可。de Winter 綜合征的心電圖主要特征表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低伴高大、對稱的T波，約占LAD急性閉塞患者心電圖的2%，陽性預(yù)測值達95%～100%[2-3]。此外，心電圖還可以伴有以下表現(xiàn)：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低[1-2]。目前de Winter綜合征心電圖特征性表現(xiàn)的電生理學(xué)機制尚未明確，最新的研究揭示其可能為ACS進程中短暫心肌缺血現(xiàn)象的心電圖表現(xiàn)，可進展為典型的STEMI[4-6](如本文病例1)，也可因心肌缺血緩解而轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ碾妶D[7](如本文病例2)。

隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)和我國各地STEMI區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)的不斷完善，目前對于STEMI的救治也逐漸趨于規(guī)范，其中早期規(guī)范化再灌注治療成為最關(guān)鍵的一環(huán)[8]。最新指南更加強調(diào)了早期PPCI治療的重要性，指出對具有de Winter綜合征樣心電圖特征的急性胸痛患者必須等同于STEMI進行治療，且首選PPCI進行早期血管再灌注治療[8-9]，然而，由于de Winter綜合征樣心電圖沒有典型的ST段抬高，且發(fā)病初期患者的外周血肌鈣蛋白、心肌酶譜通常為陰性，因此經(jīng)常被內(nèi)科醫(yī)師歸為非ST段抬高的ACS疾病的范疇而延誤治療，錯過了PPCI的最佳治療時間窗，最終導(dǎo)致患者的預(yù)后不理想。如本文病例1未及時施行PPCI術(shù)，de Winter綜合征樣心電圖演變?yōu)镾TEMI；盡管最終施行了PPCI，但患者大量心肌出現(xiàn)不可逆的損傷，出院前超聲心動圖顯示LVEF下降，提示心功能減退。本文病例2由于及時施行了PPCI，開通罪犯血管，避免了演變?yōu)镾TEMI的風(fēng)險，受損的心肌較少；術(shù)后心電圖恢復(fù)正常，出院前超聲心動圖提示心功能未受影響，遠(yuǎn)期預(yù)后也更好。

值得注意的是，de Winter綜合征樣ST-T改變也同樣會出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)，表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)J點壓低，ST段上斜型壓低，T波高大；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低，冠狀動脈造影顯示LCX或RCA近中段閉塞[10-12]。然而，這類下壁導(dǎo)聯(lián)的非典型de Winter綜合征樣ST-T改變與經(jīng)典de Winter綜合征相比，報道較少，目前仍未得到公認(rèn)。鑒于目前經(jīng)典de Winter綜合征樣心電圖仍常常在胸痛中心被漏診而延誤治療，臨床一線醫(yī)生對于下壁導(dǎo)聯(lián)de Winter綜合征樣ST-T改變更缺乏警惕性，更容易導(dǎo)致漏診、誤診。因此仍然需要對急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生進行廣泛培訓(xùn)，使其警惕急性胸痛患者合并de Winter綜合征的可能性，以免錯過早期開通罪犯血管的機會。

綜上所述，對具有de Winter綜合征樣心電圖特征的胸痛患者應(yīng)等同于STEMI進行救治，一旦診斷明確，須立即啟動導(dǎo)管室施行PPCI，開通罪犯血管，避免造成大量心肌組織的不可逆損傷。本文2例患者一正一反的深刻經(jīng)驗教訓(xùn)再次提示我們，及時識別de Winter綜合征樣ST-T改變能避免STEMI的發(fā)生和改善遠(yuǎn)期預(yù)后。