劉東升 李彬 劉斌 劉娜 孫亞召

1 臨床資料

患者 女，44歲。主因“胸痛2個月”于2021年2月7日就診于滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科?；颊?個月前于勞累后出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，持續(xù)時間不超過10 min，休息后緩解，無背部及雙肩部放射痛，無頸部緊縮感。為求進一步診治入住滄州市人民醫(yī)院，門診以“冠心病”收入院。既往2型糖尿病史2個月，口服格列苯脲、二甲雙胍等藥物，具體不詳。無吸煙嗜好，少量飲酒。有冠心病家族史。入院查體：血壓137/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺未聞及干濕性啰音，心率77次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院心電圖示：竇性心律，心率62次/分，未見明顯ST-T改變。超聲心動圖及實驗室檢查均未見明顯異常。入院診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，2型糖尿病。

入院次日行冠狀動脈造影檢查示：冠狀動脈呈左優(yōu)勢型，左主干未見明顯狹窄；左前降支近至中段彌漫性不規(guī)則狹窄，最重90%；左回旋支中段于鈍緣支發(fā)出后100%閉塞，遠段可見來自間隔支的側(cè)支循環(huán)；右冠狀動脈細小，高位銳緣支開口狹窄95%。向家屬建議首選冠狀動脈旁路移植術。家屬拒絕并強烈要求行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），遂決定首先嘗試開通左回旋支的慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變。經(jīng)右側(cè)橈動脈送入6 F EBU 3.5指引導管，送入BMW導絲至鈍緣支遠段，經(jīng)Instantpass微導管送入Fielder XT導絲嘗試進入閉塞段無法成功，更換為Gaia Second（朝日，日本）導絲繼續(xù)嘗試，有向前的突破感后復查造影可見導絲位于假腔，回拉導絲無阻力，但頭端不動，伴隨回拉動作的持續(xù)導絲頭端顏色變淺，考慮導絲嵌頓于血管假腔內(nèi)（圖1A）。遂將Guidezilla延長導管沿BMW及Gaia Second兩導絲共同穿入并推送至閉塞段頭端，沿BMW導絲送入Quantum Maverick 2.5 mm×12 mm（波士頓科學公司，美國）后擴張球囊至延長導管頭端（圖1B）。以16 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張球囊，將球囊、延長導管與導絲共同回拉，順利取出導絲（圖1C）。復查造影可見冠狀動脈內(nèi)無導絲殘留（圖1D），且閉塞段前向血流較前稍有改善。遂決定放棄開通左回旋支病變，改處理左前降支病變，于左前降支病變最重處行藥物涂層球囊擴張術，過程順利。術后繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物治療。患者于術后1周出院。門診隨訪4個月未出現(xiàn)胸痛。

圖1 左回旋支導絲嵌頓及取出過程 A.左回旋支導絲嵌頓；B.用Guidezilla延長導管與后擴球囊聯(lián)合固定導絲；C.導絲被完整取出；D.復查造影無導絲殘留

2 討論

PCI術中導絲過度旋轉(zhuǎn)會嵌頓于鈣化病變或CTO病變的纖維帽中進而導致導絲斷裂于體內(nèi)，其發(fā)生率僅為0.1%～0.2%［1］。導絲斷裂于體內(nèi)可引起血栓、栓塞、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。因此，取出嵌頓或斷裂的導絲為最佳處理方法，一般其處理方法包括抓捕器、多根導絲纏繞及外科取出。既往有自制抓捕器取出斷裂導絲的報道［2］，也有介入治療無法取出而行外科手術的報道［3］。有學者總結相關方法各自的特點，其中抓捕器多適合于近端大口徑的血管，而多根導絲纏繞則適用于中小型血管內(nèi)導絲的取出。相比介入治療，外科手術是最直接的方法，但其劣勢明顯，包括費用昂貴、創(chuàng)傷大、手術風險高、術后恢復時間長等［4］。此外，也可以釋放支架原位擠壓固定或曠置于小的、長期閉塞的冠狀動脈內(nèi)。

本例患者屬于CTO病變，其近端纖維帽致密，病理性質(zhì)多為陳舊性血栓及動脈粥樣硬化斑塊，包括細胞內(nèi)及細胞外脂質(zhì)、平滑肌細胞、細胞外基質(zhì)（膠原）及鈣化灶等［5］，高密度的纖維帽是導絲嵌頓及解螺旋的基礎。術中導絲發(fā)生嵌頓且已經(jīng)出現(xiàn)了頭端解螺旋，為避免導絲斷裂，術者未持續(xù)回拉導絲，但如何將已經(jīng)解螺旋的導絲取出？根據(jù)既往經(jīng)驗，導絲解螺旋的位置往往是頭端與體部的連接處，即圖2A的a點，本例患者即為該處。持續(xù)回拉時，導絲頭會沿著a點持續(xù)向兩側(cè)（或一側(cè)）解螺旋，直至完全解體，進而斷裂。此時變換導絲的受力點，才能將導絲完整取出，而將后擴張球囊置于Guidezilla延長導管內(nèi)擴張的位置即為重新選擇的受力點。前送延長導管時盡量接近導絲頭端，遠離a點，防止解螺旋繼續(xù)進行。后擴張球囊非順應性更好，硬度更高，能更好地固定導絲。為了便于理解，筆者將后擴張球囊與延長導管在體外重新組合模擬（圖2B），為了直觀，球囊體部被置于延長導管外，實際操作中位于導管內(nèi)（圖2D）。在高壓力擴張下，導絲頭端被穩(wěn)妥地固定在球囊和延長導管之間，將三者同時回拉，導絲即被完整取出，同時可見導絲的著力點即圖2A的b點也發(fā)生了解螺旋，可見導絲嵌頓力量之大。由于Gaia Second導絲已經(jīng)發(fā)生了解螺旋，其伴行的BMW導絲就承載了延長導管與后擴張球囊推送過程中的力量。操作過程中需要注意兩點，一是兩根導絲均要穿入延長導管內(nèi)，二是后擴張球囊要沿著BMW導絲穿入（圖2C）。

圖2 取出的導絲及體外器械模擬 A.取出的導絲；B.Guidezilla延長導管與后擴球囊的體外模擬；C.全套器械體外部分操作模擬圖；D.全套器械體內(nèi)部分操作模擬圖

該方法歸納優(yōu)點如下：（1）延長導管及球囊與導絲的接觸面積較抓捕器明顯增大，壓強減少，降低了過程中導絲斷裂的風險；（2）延長導管進入冠狀動脈的深度一般較抓捕器更深，適用范圍更廣；（3）該方法較導絲纏繞法摩擦力更大，效果更加確切，成功率更高；（4）過程中使用的延長導管與球囊極有可能同時用于其他部位的操作，較抓捕器節(jié)約成本。該方法普遍適用于導絲嵌頓及解螺旋的情況，但無支架的情況下效果更佳，因為延長導管可能受到支架的阻擋而無法深入，一般情況下導絲發(fā)生解螺旋的部位多為頭端與體部的連接處，延長導管與球囊深入的目的就是盡量避開該點，防止在回拉導絲的過程中使解螺旋進一步加劇，此外，在導絲解螺旋的初期及早發(fā)現(xiàn)也很重要，如果盲目回拉致導絲幾乎完全解螺旋，則后續(xù)補救的機會也會喪失?？傊?，在PCI中，可能遇到各種復雜的情況，在規(guī)范操作的基礎上拓寬思路，隨機應變，甚至就地取材，處理各種問題時才能獲得理想的效果。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突