張景逍，張金彪，張晗鈺，翟文燕，王曉靜

河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院實驗診斷科，河北滄州 061000

急性早幼粒細胞白血病(APL)屬急性髓細胞白血病(AML)，作為AML中的特殊亞型，APL患者骨髓中常見數(shù)量不等的Auer小體，其Auer小體的檢出率及總體數(shù)量也同樣大于其他類型的AML[1]。與此同時，APL患者骨髓異常早幼粒細胞發(fā)生Auer小體的概率在個體之間存在差異，引發(fā)這一現(xiàn)象的原因至今尚不清楚。因此本文對APL患者的Auer小體發(fā)生率進行研究，結合細胞形態(tài)學、分子生物學、細胞遺傳學和免疫學做出分析，結合相關臨床知識探索APL患者Auer小體發(fā)生率與其他臨床指標的關聯(lián)，并希望引入Auer小體發(fā)生率的概念以幫助臨床判斷患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年5月至2020年5月河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院確診的APL患者共38例，每一例患者的診斷均符合《血液病診斷及治療標準》[2]中APL的相關診斷標準，38例患者中男性18例、女性20例，年齡13～64歲，中位年齡41.5歲，其中PML/RARα融合基因長鏈型(L型)24例，短鏈型(S型)14例，融合基因剪接體相對表達量(PML/ABL)為3.24%～80.23%，初診白細胞計數(shù)(WBC)為0.2×109/L～107.5×109/L、血紅蛋白(Hb)為48～129 g/L、血小板計數(shù)(PLT)為6×109/L～122×109/L，異常細胞群流式表達率：CD13為48.41%～99.6%、CD33為77.9%～99.68%、CD117為38.70%～96.10%、CD38為13.20%～99.31%、CD64為10.66%～93.18%、CD56為0.00%～80.01%(陽性率15.8%)、HLA-DR為0.00%～33.00%(陽性率26.3%)。將患者按照不同PML/RARα融合基因類型(L型和S型)、CD56(陰性組和陽性組)、HLA-DR(陰性組和陽性組)、性別(男/女)、年齡(1組為50歲及50歲以下；2組為50歲以上)進行分組。

1.2儀器與試劑 Olympus CX31顯微鏡(日本奧林巴斯株式會社)；瑞氏-吉姆薩復合染液：試劑A，瑞氏-吉姆薩染液(北京雷根生物技術有限公司)；試劑B，磷酸鹽緩沖液(北京雷根生物技術有限公司)。

1.3方法

1.3.1骨髓涂片制備 選擇臨床采集標本中薄厚均勻的骨髓涂片進行瑞氏染色，A液覆蓋標本膜，靜置5 min后加入B液混勻，A液與B液比例約2∶1，靜置45 min，自然風干。

1.3.2Auer小體發(fā)生率計數(shù) 取38例患者骨髓涂片鏡下觀察，4名骨髓形態(tài)學檢測人員每人在油鏡下不同部位分別觀察500個異常早幼粒細胞，計數(shù)發(fā)生了Auer小體的細胞比例，求得平均值作為患者Auer小體發(fā)生率，38例標本最終計數(shù)結果為0.00%～29.25%，中位數(shù)為1.00%。

1.4統(tǒng)計學處理 采用Excel2010進行數(shù)據(jù)的錄入與整理，運用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析；不符合正態(tài)分布的計量資料用M(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；相關性分析采用Spearman相關；采用簡單線性回歸對Auer小體發(fā)生率的影響因素進行單因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1不同臨床資料患者Auer小體發(fā)生率的差異性分析 不同性別、年齡、HLA-DR表達的患者Auer小體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同CD56表達、PML/RARα融合基因類型的患者Auer小體發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中CD56陰性組的Auer小體發(fā)生率高于陽性組(P<0.05)，L型PML/RARα融合基因的Auer小體發(fā)生率高于S型(P<0.05)，見表1。

表1 不同患者Auer小體發(fā)生率的差異性分析[M(P25,P75)]

2.2各項指標與Auer小體發(fā)生率的相關性分析 將患者初診WBC、各項流式表達率(CD13、CD33、CD117、CD64、CD38)、PML/ABL、Hb、PLT共9項指標分別和Auer小體發(fā)生率做相關性分析，結果顯示僅WBC與Auer小體發(fā)生率呈負相關(P<0.05)，r為-0.376，見表2。

表2 各項指標與Auer小體發(fā)生率的相關性分析結果

2.3影響Auer小體發(fā)生率的單因素回歸分析 將Auer小體發(fā)生率作為因變量，相關性分析中有統(tǒng)計學意義的指標(WBC)作為自變量進行簡單線性回歸分析。結果顯示，WBC進入了回歸方程，回歸模型有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可認為初診WBC是Auer小體發(fā)生率的影響因素，回歸方程為：Y=-0.001X+0.079，說明WBC每增加一個單位，整體樣本的Auer小體發(fā)生率平均降低0.1%，見表3。

表3 影響Auer小體發(fā)生率的單因素回歸分析

3 討 論

Auer小體于1906年由美國醫(yī)師John Auer首先發(fā)現(xiàn)，日常工作中常見由嗜苯胺藍顆粒融合而成的桿狀Auer小體，此外還可見呈針尖狀或卵圓狀等形狀的Auer小體[3]，在骨髓形態(tài)學中Auer小體的出現(xiàn)標志著該細胞起源于白血病的克隆，可見于AML患者中的原始和幼稚細胞，其在AML中有較高的特異性[4]。自Auer小體被發(fā)現(xiàn)以來，在早期HASSAN等[5]認為Auer小體的出現(xiàn)是白血病預后較好的重要指標，但近年來我國學者胡忠利等[6]研究的結論表明，Auer小體的出現(xiàn)與AML患者預后無關，學者們對此的結論并不完全一致，目前為止，Auer小體的陽性對臨床的幫助也僅限于對骨髓增生異常綜合征(MDS)分型的判斷，其對臨床的指導意義尚未被完全發(fā)掘。

APL患者中的異常早幼粒細胞通常全部表達CD123、CD13、CD33、CD38和CD64，約96%的患者表達CD117和CD9，CD15、CD56和CD11b陽性率分別為37.1%、24.7%和20.0%，CD34和HLA-DR的陽性率分別為10.7%和7.0%[7]。本研究將陽性率100.0%的抗原與Auer小體發(fā)生率做相關性分析，結果顯示，與Auer小體發(fā)生率均不存在相關性(P>0.05)，其他抗原中HLA-DR的表達與Auer小體發(fā)生率無關(P>0.05)，但CD56陰性的APL患者Auer小體發(fā)生率高于CD56陽性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。白血病細胞CD56抗原屬于超免疫球蛋白之一，是人類天然免疫系統(tǒng)的重要組成部分，其不但介導細胞與細胞的相互作用，還可能參與細胞介導的毒性反應[8]，在AML中CD56可作為判斷患者預后的指標之一,CD56陽性的APL患者盡管總體存活期與陰性患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但緩解持續(xù)時間和無病生存期更短，預后、療效更差[9]。本研究雖得到了CD56陰性的APL患者Auer小體發(fā)生率高于CD56陽性患者的結論，但在實際工作中只收集到了患者白血病細胞群的CD56表達率，未收集到患者CD56陽性細胞群CD56的表達強度，因此APL患者中Auer小體的發(fā)生率是否受CD56表達強度的影響還需進一步探索。

APL特征性的遺傳改變?yōu)閠(15；17)，存在早幼粒細胞白血病α融合基因，PML/RARα融合基因分為3種亞型，即長鏈型(L型；bcr1)、變異型(V型；bcr2)與短鏈型(S型；bcr3)，其中L型異常早幼粒細胞形態(tài)多為典型多顆粒型且免疫表型多為典型APL特點，S型無明顯特殊性，但V型異常早幼粒細胞形態(tài)多為細顆粒型，部分患者會表達CD34[10]。本次對L型和S型融合基因的差異性研究發(fā)現(xiàn)，L型融合基因的APL患者Auer小體發(fā)生率高于S型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其原因可能是由于某一種基因序列在L型患者中的重復性不同于S型，從而導致Auer小體多發(fā)，此假設還需進一步驗證。

APL患者初診的WBC、Hb、PLT是臨床判斷患者危險程度的指標，根據(jù)APL診療指南中的危險分層標準將初診WBC<10×109/L且PLT>40×109/L的患者分為低危組；WBC≤10×109/L且PLT≤40×109/L的患者分為中危組；WBC>10×109/L的患者分為高危組[11]，本研究顯示Hb與PLT兩項指標與患者Auer小體發(fā)生率均無相關性，但初診WBC與Auer小體發(fā)生率呈負相關(P<0.05)，r為-0.376，同時將WBC引入線性回歸分析中得出回歸方程為：Y=-0.001X+0.079，本研究可得出WBC與Auer小體發(fā)生率呈負相關，但是因樣本量較小，還需更大的樣本量對回歸方程進行修正。

綜上所述，本研究中與APL患者Auer小體發(fā)生率有關的因素分別為CD56的表達、初診WBC與PML/RARα融合基因類型，CD56陰性患者Auer小體發(fā)生率高于陽性患者；PML/RARα融合基因L型患者Auer小體發(fā)生率高于S型患者；WBC越低Auer小體的發(fā)生率越高。既往有研究表明，S型融合基因患者的預后較L型更差[12]，CD56陽性的APL患者預后不良[13]；也有研究表明，初診WBC高的患者較WBC低的患者預后不良[14]。本研究結果顯示，一般情況下APL患者Auer小體發(fā)生率低提示預后不良，具體生存曲線分析及如何劃分Auer小體發(fā)生率的界限來判斷患者預后還需進一步研究。APL患者的初診Auer小體發(fā)生率有望作為評估臨床其他指標與患者預后的參考指標。