李凌 溫州市人民醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院承擔(dān)我國絕大部分的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)救死扶傷、保障群眾健康的重任。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)、工作態(tài)度和工作積極性直接影響到廣大人民群眾的身體健康。合理的薪酬分配是提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性和職業(yè)幸福感的主要措施。

一、研究背景

（一）公立醫(yī)院改革的需要

2009年，被定義為醫(yī)改元年，中共中央、國務(wù)院向社會公布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。2017年至2018年，藥品及耗材零加成制度切斷了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械補(bǔ)醫(yī)”的利益來源。2019年醫(yī)保DRG支付制度改革，向項(xiàng)目后付費(fèi)轉(zhuǎn)型，醫(yī)院粗放式規(guī)模收入增幅模式遇到瓶頸，加之醫(yī)保監(jiān)管從嚴(yán)，分享醫(yī)保蛋糕紅利的好日子即將終結(jié)?；仡欉^往，隨著醫(yī)改不斷深化，關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革相關(guān)文件相繼頒布。2020年，國家八部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號），意見強(qiáng)調(diào)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效分配制度，要建立公益性為導(dǎo)向的績效分配制度，借鑒DRGs、RBRVS等方法和經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動價值和技術(shù)價值，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。

（二）醫(yī)院自身發(fā)展的需要

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)模近年來不斷擴(kuò)大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步進(jìn)入市場化模式，越來越多的私營醫(yī)院如雨后春筍般建成，對公立醫(yī)院造成巨大沖擊，醫(yī)院之間的競爭日趨激烈。為在競爭中獲得更大的市場占有率，醫(yī)院發(fā)展不僅在學(xué)科建設(shè)上“做強(qiáng)”，也在地域上逐步“做大”：由單一院區(qū)發(fā)展成多院區(qū)，單一地區(qū)發(fā)展成多地域分院。擴(kuò)張帶來市場占有率的同時，也暴露出醫(yī)院運(yùn)營管理的諸多問題：如收入結(jié)構(gòu)是否合理，人員配備是否精簡，大型設(shè)備的購置是否充分論證等等。

（三）疫情之下面臨的困境

2020年受疫情的影響和沖擊，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨前所未有的壓力：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次下降、病床使用率降低導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入大幅下降，另一方面，為符合院內(nèi)感染防控管理的需求，疫情防控成本、消殺成本、運(yùn)營成本明顯提升。同時，公立醫(yī)院長期以來普遍面臨著醫(yī)療服務(wù)價格不能真實(shí)反映成本的問題也不能得到很好的解決。大量醫(yī)療欠費(fèi)、逃費(fèi)、搶救三無病人費(fèi)用無人支付或延期支付等問題也使醫(yī)院運(yùn)營雪上加霜，運(yùn)營資金捉襟見肘。只有不斷控制運(yùn)營成本，才能獲取更高的經(jīng)濟(jì)效益，才可對自身的各項(xiàng)資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置。醫(yī)院應(yīng)因時制宜，因地制宜，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，在不同時期不同發(fā)展階段進(jìn)行發(fā)展創(chuàng)新，保證績效獎金分配體系公平、有效、合理。

二、研究意義

目前，多元化、動態(tài)化的績效分配模式在各大醫(yī)院相繼實(shí)施，主要有以下平衡計分卡、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法、360度考核法等。RBRVs作為一種新型的績效分配辦法，受到國內(nèi)外眾多學(xué)者的關(guān)注。其研究的理論意義在于有助于對國內(nèi)現(xiàn)有績效評價理論加以補(bǔ)充，為本土化RBRVs創(chuàng)新理論提供了新的依據(jù)；實(shí)踐意義在于有助于改善原有收支結(jié)余方法下的不足之處，供同類醫(yī)院借鑒。

三、RBRVs起源與發(fā)展

RBRVs起源于上世紀(jì)90年代，由哈佛大學(xué)蕭慶倫教授團(tuán)隊(duì)提出，其基本思想是將醫(yī)生的收入與疾病診治相聯(lián)系，與藥品和設(shè)備檢查相分離，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價值，從而控制醫(yī)療成本，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題。這種方法后續(xù)在德國、加拿大、日本、韓國等發(fā)達(dá)國家也得到應(yīng)用。

我國臺北長庚醫(yī)院作為國內(nèi)最早引入RBRVs作為績效管理的醫(yī)院，于1992年將此方案試用于醫(yī)技部門的績效管理。臺灣版RBRVs于2001年之后經(jīng)歷了三個階段。我國內(nèi)地引入RBRVs評估系統(tǒng)后，形成三種典型模式，分別為工作量績效、醫(yī)師績效費(fèi)率模式、本土化自主創(chuàng)新模式。

四、RBRVs方案設(shè)計

（一）設(shè)計目的與原則

1.公益性為導(dǎo)向

堅持公益性為導(dǎo)向，禁止給科室設(shè)置創(chuàng)收目標(biāo)?？剖铱冃Р慌c檢查收入、藥品收入掛鉤，禁止開單提成，降低患者就醫(yī)成本，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量并重。

2.客觀透明原則

從his系統(tǒng)、pacs系統(tǒng)、spd物資系統(tǒng)、hrp賬務(wù)系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)直接取數(shù)，減少人為匹配、人為修正因素，將科室工作量與績效結(jié)果相結(jié)合，及時、真實(shí)、準(zhǔn)確地反饋給臨床科室與管理層，做到員工清楚知曉自己的獎金構(gòu)成與計算過程。

3.分類管理與考核

劃分核算單元，將全院科室根據(jù)職能不同劃分為醫(yī)生單元、護(hù)理單元、門診單元、醫(yī)技單元、平臺科室等。確定各部分的獎金總額與考核體系，設(shè)計不同系列的獎金方案。

4.向重點(diǎn)崗位傾斜

結(jié)合醫(yī)院發(fā)展特色，針對如重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、神經(jīng)外科等科室，專業(yè)性強(qiáng)、病情緊急，科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員人才匱乏、精神壓力大等特點(diǎn)，在方案設(shè)計上應(yīng)予傾斜，對高風(fēng)險、高技術(shù)的工種給予更多的激勵，充分體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得。

5.改革過程循序漸進(jìn)

由于改革涉及面廣，影響范圍大，對全院90%以上科室的獎金方案進(jìn)行調(diào)整。因此，為保證改革順利、新舊方案平緩過度，可采用由點(diǎn)到線到面的鋪開，先由個別科室部分先行，再到同一科系試點(diǎn)，最終全院運(yùn)行。

（二）醫(yī)院績效考核體系建立

績效獎金=∑工作量點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價-可控成本績效

1.工作量

將醫(yī)務(wù)人員工作量分為直接工作量與間接工作量。

工作量點(diǎn)數(shù)=直接工作量點(diǎn)數(shù)+間接工作量點(diǎn)數(shù)

（1）直接工作量

由可收費(fèi)項(xiàng)目按照執(zhí)行、研判（協(xié)作）的數(shù)量乘以項(xiàng)目點(diǎn)值乘以對應(yīng)系數(shù)。梳理全院2000余條在用的收費(fèi)項(xiàng)目，按照系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)采集執(zhí)行科室及對應(yīng)的點(diǎn)值；對未執(zhí)行的項(xiàng)目、或明顯執(zhí)行錯誤的項(xiàng)目給予校對與糾正，區(qū)分其執(zhí)行科室，督促臨床科室用醫(yī)技系統(tǒng)及時執(zhí)行，培養(yǎng)室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確記錄信息的工作習(xí)慣；若同一項(xiàng)目在不同病區(qū)執(zhí)行人員崗位不同，需要根據(jù)各?？魄闆r，進(jìn)行區(qū)分。

醫(yī)師單元工作量點(diǎn)數(shù)=∑執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量＊項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)＊執(zhí)行系數(shù)+∑研判項(xiàng)目數(shù)量＊項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)＊研判系數(shù)

護(hù)理單元工作量點(diǎn)數(shù)=∑執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量＊項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)＊執(zhí)行系數(shù)+∑協(xié)作項(xiàng)目數(shù)量＊項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)＊協(xié)作系數(shù)

醫(yī)技單元工作量點(diǎn)數(shù)=∑執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量＊項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)＊執(zhí)行系數(shù)

（2）間接工作量

通過出院病人數(shù)、實(shí)際占用床日數(shù)、門診人次、手術(shù)人次等計算，對各工作量按照崗位不同、科系不同給與不同權(quán)重，乘以不同系數(shù)。

醫(yī)師單元間接工作量點(diǎn)數(shù)=（出院人次×人次系數(shù)+占床日數(shù)×床日系數(shù)+手術(shù)人次×手術(shù)人次系數(shù)）×CMI

CMI指各學(xué)科治療病例的平均技術(shù)難度水平，CMI=某DRG權(quán)重＊該院該DRG病例數(shù)/該院全體入組病例數(shù)。

護(hù)理單元間接工作量點(diǎn)數(shù)=（出院人次+占床日數(shù)）×護(hù)理崗位風(fēng)險系數(shù)

護(hù)理風(fēng)險系數(shù)由護(hù)理各科分別抽取三位年資不同的護(hù)士對全院所有護(hù)理單元進(jìn)行打分，綜合考慮精神壓力、生理負(fù)荷、職業(yè)傷害、夜班強(qiáng)度等四方面維度。

醫(yī)技單元間接工作量點(diǎn)數(shù)=服務(wù)人次×人次系數(shù)

2.可控成本績效成本

為加強(qiáng)成本管控力度，發(fā)生一元的成本，就從科室獎金總額中扣除一元。因此將哪些成本納入考核，各類成本權(quán)重是多少，成為設(shè)計的關(guān)鍵所在?？剖覍τ诔杀镜目煽匦栽酱?，由科室承擔(dān)的成本費(fèi)用越高。具體如下.

（1）材料成本

首先，將材料分為可收費(fèi)耗材與不可收費(fèi)耗材，由物價部門在spd物資領(lǐng)用軟件中做好計價標(biāo)識?？墒召M(fèi)耗材不納入材料成本管控范圍，科室承擔(dān)比例0%，但如果造成收費(fèi)與領(lǐng)用不一致的情況，尤其是漏收、忘收現(xiàn)象，由物價部門對其進(jìn)行考核，該部分材料成本由科室全額承擔(dān)；不可收費(fèi)耗材，如辦公用品，全額計入成本，科室承擔(dān)比例100%，不可收費(fèi)的材料，考慮到醫(yī)院感染防控管理的必須，由科室承擔(dān)60%。

其次，設(shè)立科室二級庫。二級庫是指各科室、病區(qū)在醫(yī)院物資庫房(衛(wèi)生材料一級庫房)領(lǐng)用材料后所形成的二級庫存，實(shí)現(xiàn)全程跟蹤管理品生材料的計劃、采購、領(lǐng)用、使用和收費(fèi)過程。由于前期管理不到位及信息系統(tǒng)不完善，在以往的成本計算中，默認(rèn)“以領(lǐng)代支”，即科室領(lǐng)用多少，默認(rèn)領(lǐng)用的物資在領(lǐng)用當(dāng)月會全部消耗完畢。但實(shí)際情況中，存在如材料整體出庫且使用頻率不高，亦或是材料在月底出庫以備不時之需的情況等，造成耗材成本忽高忽低，波動劇烈，尤其高值耗材的已領(lǐng)用未使用的情況，對科室成本造成的影響較大。諸如此類的現(xiàn)象均不能正確反映材料實(shí)際消耗情況，亦無法反映真實(shí)的物資庫存情況。設(shè)立科室二級庫，能夠真正實(shí)現(xiàn)用多少，領(lǐng)多少，扣多少。

（2）房屋占用成本：為避免房屋與病床閑置，我們按照面積乘以固定金額作為房屋占用成本，將病區(qū)的房屋面積細(xì)化至每一張床位，鼓勵病區(qū)主動多收病人，將空床位轉(zhuǎn)讓給其他?？剖褂?，加大床位使用率，高效統(tǒng)籌全院床位配置。

（3）差旅費(fèi)：每年年初根據(jù)科室人數(shù)、職稱不同，核定差旅費(fèi)限額。對科室超出限額的部分，在差旅申請環(huán)節(jié)，做好提醒，在月獎中扣除，以達(dá)到控制差旅費(fèi)的目的。

（4）設(shè)備折舊：與財務(wù)會計直線折舊法不同，按照設(shè)備越新，折舊率越高的辦法，設(shè)計階梯狀折舊比率。對于達(dá)到固定資產(chǎn)使用年限的設(shè)備，考慮到設(shè)備仍產(chǎn)生效益，故按照較小比例計入成本，減輕科室的負(fù)擔(dān)成本，迫使使用部門在前期購置設(shè)備時，做好設(shè)備評估工作，避免設(shè)備閑置。

（5）人員經(jīng)費(fèi)：由人事部門根據(jù)當(dāng)月考勤，統(tǒng)計、上報科室人數(shù)，按照不同職稱定額計算人員成本。當(dāng)月請假、下鄉(xiāng)、外派支援人員、進(jìn)修人員、輪轉(zhuǎn)人員不包括在獎金人數(shù)范圍內(nèi)，獎金由醫(yī)院按照不同性質(zhì)直接發(fā)放。在各核算單位工作量一定的情況下，獎金總額不會減少，而獎金分配人員的減少，使得人均獎金得以提高。

（6）水電費(fèi)：由總務(wù)科給各科室安裝水表、電表，以準(zhǔn)確記錄各科用量情況，樹立節(jié)約用水、節(jié)約用電的觀念。在值班室無人的情況下，做到隨手關(guān)燈。

（7）其他成本：洗滌費(fèi)、器械消毒費(fèi)、設(shè)備維保與維修費(fèi)等。

五、RBRVs體系的實(shí)施保障

（一）文化保障

此次改革遵循醫(yī)改方向，以公益性導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，重視醫(yī)院文化，將績效改革方向與管理目標(biāo)相一致。醫(yī)院的文化強(qiáng)調(diào)“以人為本”，這里的“人”，不僅是以“病人”為本，要求職工全心全意服務(wù)好每位患者，更要以“職工個人”為本，要保障職工的權(quán)益，讓他們受到應(yīng)有的尊重與理解。全院職工心往一處想、智往一處謀、勁往一處使，在科學(xué)合理的規(guī)章制度指引下，不斷挖掘自身潛能，并將其學(xué)到的知識與具體工作結(jié)合起來，齊心協(xié)力，相互配合，共同發(fā)展，凝聚各方的智慧與力量，煥發(fā)更大生產(chǎn)力和創(chuàng)造力，實(shí)現(xiàn)個人價值最大化的同時，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院事業(yè)的良性發(fā)展。

（二）組織保障

由于績效改革前期需要匯總大量歷史發(fā)放數(shù)據(jù)與歷史工作量，還需要與臨床各科室、行政管理科室加強(qiáng)聯(lián)系與溝通，在改革方案的前期設(shè)計、中期的運(yùn)行和維護(hù)、后期的跟蹤與反饋上，都需要投入大量人力。僅僅依靠財務(wù)科一個科室零星人員核算是無法完成的。設(shè)立以院長為組長，副院長、總會計師為副組長，各職能科室科長為成員的績效改革管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定全院獎金方案。單獨(dú)設(shè)立績效管理辦公室作為常設(shè)機(jī)構(gòu)，從信息科、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財務(wù)科、病案統(tǒng)計室、醫(yī)保辦，選派人員負(fù)責(zé)具體方案的實(shí)施、臨床科室的培訓(xùn)與溝通。

（三）制度保障

良性的反饋機(jī)制有助于職工積極反饋績效改革建議，避免職工把改革流程或考核結(jié)果的不滿發(fā)泄在工作中。由臨床科室提出獎金需求與意見，經(jīng)業(yè)務(wù)科室確認(rèn)并認(rèn)可后，提交至獎金工作小組，由獎金工作小組按照需求測算結(jié)果后，形成議題匯報至獎金管理小組。獎金管理小組每月召開一次會議，分析當(dāng)月的獎金情況、討論相關(guān)議題，必要時上報院長辦公會議。

（四）信息化保障

要做到精細(xì)化的績效管理，就要細(xì)化每一個項(xiàng)目的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。龐大的數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理與數(shù)據(jù)匹配，如果按照人工方法進(jìn)行統(tǒng)計，在準(zhǔn)確性、及時性上都無法滿足績效核算的要求，必須采用軟件處理、報表生成的辦法，借助信息化手段，提高數(shù)據(jù)的可靠程度。我們從his系統(tǒng)、pacs系統(tǒng)、spd物資系統(tǒng)、hrp賬務(wù)系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)取數(shù)，互相驗(yàn)證數(shù)據(jù)的可靠性?？冃к浖咳諏⒖剖夜ぷ髁繑?shù)據(jù)與產(chǎn)生的績效反饋給臨床科主任，形成各科動態(tài)管理駕駛艙，實(shí)時監(jiān)測科室運(yùn)營情況，將科室績效結(jié)果與員工工作量透明化，在監(jiān)管的同時，鼓勵員工多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，提高員工工作效率，增加員工工作積極性。績效軟件信息化系統(tǒng)的引進(jìn)、改造與升級更新，是此次績效改革能夠順利推行的重要保證。

（五）溝通保障

績效工作除了要設(shè)計方案，更多的工作在于溝通。其中包括與臨床科室的溝通以及與院領(lǐng)導(dǎo)之間的溝通，聽取各方寶貴意見，解答他們的疑惑，解釋方案細(xì)則，獲得他們對方案設(shè)計的支持與認(rèn)可，提高臨床各科室參與績效改革的熱情度。獎金方案在設(shè)計之初就加強(qiáng)溝通，設(shè)計者了解實(shí)際業(yè)務(wù)情況，臨床科室學(xué)習(xí)管理知識，雙方在充分溝通的基礎(chǔ)上，保證改革方案公開、透明，保證溝通從始至終，使人人知曉績效改革的內(nèi)容，清楚個人的獎金組成情況與計算過程，促進(jìn)績效分配合理、公平。

六、不足與展望

RBRVS方案的設(shè)計尚未選取合適的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行考核，需進(jìn)一步優(yōu)化。在指標(biāo)選取上，建議加入效率效益、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研教學(xué)等綜合考核打分。如在效率效益方面可細(xì)化設(shè)計平均住院日、床位使用率等；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面設(shè)計住院患者滿意度調(diào)查、職工互評和院領(lǐng)導(dǎo)評價等，在科研教學(xué)方面設(shè)計核心期刊發(fā)表論文數(shù)量的考核。

績效管理是一個動態(tài)的PDCA循環(huán)，遵循計劃、執(zhí)行、檢查、反饋的過程，同時績效方案的設(shè)計要根據(jù)醫(yī)改方向、醫(yī)院管理目標(biāo)、業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行不斷調(diào)整，以符合日新月異的發(fā)展需要。