孫穎新 談敏 杜春玲 周磊 吳波 宋小蓮

支氣管鏡檢查作為臨床常用技術(shù)，在呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療方面應(yīng)用廣泛[1-2]，但支氣管鏡檢查給患者帶來(lái)的咳嗽、氣喘、惡心、窒息感及其他不適，使部分患者拒絕接受此檢查。因此，較好的術(shù)前麻醉可提高患者行支氣管鏡檢查的耐受性。根據(jù)2019版《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南》推薦，在局部麻醉的基礎(chǔ)上，如無(wú)禁忌，應(yīng)常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑。但應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后需氣管鏡室配備復(fù)蘇室及專(zhuān)業(yè)護(hù)士觀察患者復(fù)蘇情況，人力、物力成本均較高。目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院仍采用利多卡因局部麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查。但利多卡因局部麻醉也會(huì)出現(xiàn)嗆咳、支氣管痙攣、喉頭水腫等并發(fā)癥。為減少單純利多卡因局部麻醉下行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥，本研究旨在探討利多卡因局部噴霧麻醉聯(lián)合可必特、布地奈德霧化吸入對(duì)患者行支氣管鏡檢查耐受性的改善情況。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:納入2017年12月～2018年3月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院氣管鏡室接受電子支氣管鏡檢查的患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～69歲；(2)首次行支氣管鏡檢查；(3)心電圖和凝血功能檢查結(jié)果均無(wú)明顯異常；(4)無(wú)傳染性疾病(肝炎、梅毒、HIV感染等)；(5)理解并能配合完成檢查及評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重血小板減少、嚴(yán)重心律失常、心肺功能不全、高血壓未控制，近期有心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、重度肺動(dòng)脈高壓等；(2)大氣道狹窄；(3)近2周應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑；(4)有氣道高反應(yīng)、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及間質(zhì)性肺纖維化；(5)營(yíng)養(yǎng)狀況差；(6)需進(jìn)行復(fù)雜性氣道內(nèi)診療；(7)氣管鏡檢查時(shí)間>15 min。將52例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(28例)和對(duì)照組(24例)，兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(青醫(yī)2018-14)。

表1 兩組患者基線資料比較[例,(%)]

2.方法

(1)麻醉方式：試驗(yàn)組患者采用利多卡因局部噴霧麻醉聯(lián)合可必特、布地奈德霧化吸入，對(duì)照組患者采用利多卡因局部噴霧麻醉聯(lián)合生理鹽水霧化吸入。患者、氣管鏡操作者、麻醉效果評(píng)估醫(yī)師及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析人員均不知曉患者所在組別。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、乙肝表面抗原、梅毒、HIV、心電圖、胸部CT檢查等，測(cè)量血壓、心率、指脈氧(未吸氧)。術(shù)前告知患者霧化要領(lǐng)和霧化目的，征得患者同意，簽署知情同意書(shū)?；颊咝g(shù)前6～8 h禁食禁水，所有患者均在鼻導(dǎo)管吸氧(5 L/min)下接受支氣管鏡檢查。

(3)霧化方法：試驗(yàn)組患者使用口含式射流霧化器進(jìn)行霧化，分別加入可必特2.5 ml、布地奈德混懸液4 ml(2 mg)，先后各霧化15 min，然后使用喉頭噴霧器將利多卡因噴入鼻腔和咽部，每次3噴，間隔2～3 min，共噴灑4次。對(duì)照組患者加入等量生理鹽水先后各霧化15 min，利多卡因用法用量與試驗(yàn)組相同。

(4)電子支氣管鏡檢查：按照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019版)》[1]進(jìn)行電子支氣管鏡檢查。常規(guī)支氣管鏡檢查術(shù)包括刷檢、灌洗、經(jīng)支氣管鏡活檢(本研究?jī)H包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢和黏膜活檢)。所有支氣管鏡檢查均由同一位從事氣管鏡操作時(shí)間>10年的副主任醫(yī)師完成。使用的支氣管鏡型號(hào)為日本Olympus type260。

(5)麻醉效果評(píng)估：由同一位長(zhǎng)期從事氣管鏡操作醫(yī)師于氣管鏡通過(guò)聲門(mén)后對(duì)患者進(jìn)行總體麻醉效果評(píng)估，分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)：聲門(mén)開(kāi)放良好，無(wú)嗆咳、惡心等癥狀，呼吸、心率及血氧飽和度(SaO2)的變化在正常范圍內(nèi)，極少咳嗽；良：聲門(mén)開(kāi)放良好，無(wú)嗆咳、惡心等癥狀，呼吸、心率及SaO2變化在正常范圍內(nèi)，偶爾有輕微咳嗽；中：聲門(mén)開(kāi)放差，惡心、頻繁咳嗽，呼吸頻率>20次/min；差：聲門(mén)未打開(kāi)，有惡心癥狀，劇烈嗆咳，呼吸頻率>20次/min、心率>100次/min，SaO2<95%，變化較大。其中優(yōu)、良為麻醉效果好，中、差為麻醉效果差。

(6)主觀感覺(jué)評(píng)分：支氣管鏡檢查后采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)量表、行氣管鏡檢查的難受程度量表主觀評(píng)估患者行支氣管鏡檢查過(guò)程中的主觀感受。采用VAS量表評(píng)估支氣管鏡檢查過(guò)程中的整體感受，0分表示“沒(méi)有不適感”，100分表示“非常痛苦，不能承受”，患者和支氣管鏡操作者分別進(jìn)行評(píng)分，相互不了解對(duì)方得分，二者得分取平均值為最終得分。患者和支氣管鏡操作者采用行氣管鏡檢查的難受程度量表分別對(duì)患者檢查期間氣管鏡通過(guò)聲門(mén)及探查過(guò)程中的難受程度進(jìn)行評(píng)分：1級(jí)：無(wú)不適；2級(jí)：不適；3級(jí)：難受；4級(jí)：非常難受；5級(jí)：無(wú)法忍受，患者可接受范圍包括1～3級(jí)，不可接受范圍包括4～5級(jí)，見(jiàn)圖1。

圖1 行氣管鏡檢查的難受程度量表評(píng)估表情示意圖

(7)生命體征監(jiān)測(cè)：支氣管鏡操作全程應(yīng)用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀(Mindray iPM12)監(jiān)測(cè)生命體征，分別記錄患者檢查前1 min、檢查中(支氣管鏡操作5 min時(shí))及檢查結(jié)束后的心率、血壓、指脈氧的變化。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量3次，取最大值。

(8)進(jìn)鏡時(shí)間：由同一位熟悉支氣管鏡操作的醫(yī)師用秒表記錄從經(jīng)鼻進(jìn)鏡至通過(guò)聲門(mén)的時(shí)間。

結(jié) 果

1.兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較：兩組患者檢查前、檢查中及檢查后心率、血壓、指脈氧比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者檢查中較檢查前心率、收縮壓及舒張壓升高幅度均高于同期對(duì)照組(P<0.05)，而兩組患者其余時(shí)間其余生命體征指標(biāo)變化幅度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較[M(P25,P75)]

2.兩組患者VAS和行支氣管鏡檢查的難受程度比較：試驗(yàn)組患者VAS低于對(duì)照組[(48.95±11.29)分比(58.13±17.14)分，t=2.192，P=0.034]。無(wú)論是患者自我感受還是操作者根據(jù)患者表情評(píng)估，試驗(yàn)組可接受患者比例均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者行支氣管鏡檢查的難受程度比較[例，(%)]

3.兩組患者麻醉效果比較：試驗(yàn)組麻醉效果好患者23例(82.14%)，麻醉效果差患者5例(17.86%)；對(duì)照組麻醉效果好患者15例(62.50%)，麻醉效果差患者9例(37.50%)，兩組患者麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.534,P=0.111)。

4.兩組患者進(jìn)鏡時(shí)間比較：試驗(yàn)組與對(duì)照組患者進(jìn)鏡時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[65.0(55.0，85.5)s比82.5(49.5，32.0)s,Z=-1.221,P=0.222]。

討 論

支氣管鏡檢查是呼吸科常見(jiàn)的檢查方法，可用于多種肺部疾病的診斷和治療，在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。局部麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查是我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)操作方式。檢查時(shí)患者處于清醒狀態(tài)，采用鼻咽部噴霧或霧化吸入方法進(jìn)行局部麻醉。即使在充分麻醉的情況下，支氣管鏡鏡體通過(guò)聲門(mén)時(shí)，患者也易出現(xiàn)惡心、咳嗽等癥狀，若處理不當(dāng)還會(huì)引起喉頭水腫、支氣管痙攣，甚至出現(xiàn)呼吸困難等癥狀[3],影響患者與操作醫(yī)師的配合。檢查引起的不適還會(huì)誘發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)，少數(shù)情況下甚至?xí)霈F(xiàn)心腦血管意外、呼吸心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。既往研究表明，患者在局部麻醉下行支氣管鏡檢查后再次檢查意愿顯著下降[5]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，68%患者拒絕接受氣管鏡檢查，主要為害怕檢查過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難、暈厥等不適[6]。這就需要進(jìn)一步改進(jìn)支氣管鏡檢查的局部麻醉方法，避免嗆咳、喉頭水腫、支氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。

目前，利多卡因是可彎曲支氣管鏡檢查中最常用的局部麻醉藥物。與其他麻醉藥物相比，利多卡因具有起效快、藥效強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)、安全范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，其無(wú)擴(kuò)張血管作用，對(duì)組織幾乎沒(méi)有刺激性。因此利多卡因被廣泛應(yīng)用于臨床局部麻醉。然而，單獨(dú)應(yīng)用利多卡因并不能完全消除患者的不適癥狀，特別是行支氣管鏡時(shí)的心血管反應(yīng)，如血壓升高、心率加快等。部分患者甚至還會(huì)出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫等過(guò)敏反應(yīng)，需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物進(jìn)行抗炎治療。

為了消除支氣管鏡檢查給患者帶來(lái)的痛苦，在局部麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可顯著提高患者的耐受性[3,7]。然而，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師協(xié)助，并需要更加嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護(hù)，增加了操作的人力成本，在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中難以實(shí)施。同時(shí)，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用還會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)。特別是在某些呼吸系統(tǒng)疾病患者中，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病，還會(huì)引起呼吸抑制、氣道反應(yīng)性增高、誤吸等嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，需要開(kāi)發(fā)新的藥物治療策略來(lái)提高患者的支氣管鏡檢查舒適度。

在臨床工作中，我們觀察到對(duì)存在氣道高反應(yīng)患者應(yīng)用可必特、布地奈德霧化吸入后再行支氣管鏡檢查，可明顯減少支氣管鏡檢查的并發(fā)癥。Akcora等[8]的研究也顯示，支氣管鏡檢查前霧化吸入沙丁胺醇和布地奈德可減少支氣管鏡檢查的圍手術(shù)期并發(fā)癥。因此，支氣管鏡前聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和吸入用糖皮質(zhì)激素有可能提高患者的耐受性。

吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液(可必特)為復(fù)方制劑，包括異丙托溴銨和沙丁胺醇兩種活性成分。異丙托溴銨是一種短效抗膽堿藥物，霧化吸入后10%～30%沉積在肺部，并迅速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮作用，其可較長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張中、大支氣管[9]，減少口腔和支氣管分泌物。沙丁胺醇是一種短效β2受體激動(dòng)劑，吸入后迅速起效，并迅速舒張細(xì)、小支氣管平滑肌。研究表明，兩者聯(lián)合使用療效優(yōu)于單獨(dú)使用[10]。吸入可必特可迅速舒張氣道平滑肌，減少氣道分泌物，有利于支氣管鏡操作人員對(duì)氣道的觀察和操作。布地奈德是一種高效的局部抗炎藥，可抑制細(xì)胞因子的活化與遷移，抑制體內(nèi)過(guò)敏活性介質(zhì)的釋放，減輕酶促過(guò)程，抑制支氣管平滑肌的收縮[11]。Black等[12]的研究表明，β2受體激動(dòng)劑也可抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)及成纖維細(xì)胞釋放細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。糖皮質(zhì)激素還可激活平滑肌細(xì)胞β2受體的表達(dá)，降低氣道高反應(yīng)。因此，可必特和布地奈德聯(lián)合使用具有協(xié)同作用。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者VAS低于對(duì)照組,且無(wú)論是患者自我感受還是操作者根據(jù)患者表情評(píng)估，試驗(yàn)組可接受患者比例均高于對(duì)照組。表明應(yīng)用可必特、布地奈德霧化可減輕患者行支氣管鏡檢查所帶來(lái)的不適，其原因?yàn)榭杀靥乜墒鎻堉夤芷交?，減少氣道分泌物，從而減輕嗆咳、呼吸困難等癥狀。布地奈德具有較強(qiáng)的抗炎作用，可減輕咽喉部的炎癥反應(yīng)。二者聯(lián)合霧化可改善患者的肺功能[9]，提高患者行支氣管鏡檢查的舒適度。

本研究中，兩組患者麻醉效果、進(jìn)鏡時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因可必特、布地奈德非麻醉藥物，無(wú)法改善麻醉效果，但二者可舒張支氣管平滑肌，減輕咽喉部炎癥反應(yīng)，減輕患者行支氣管鏡檢查的不適及并發(fā)癥，從而間接改善患者的麻醉效果。而進(jìn)鏡時(shí)間還受多種因素影響，如上氣道狹窄、鼻炎、鼻竇炎、屏氣等。因此還需擴(kuò)大樣本量和研究中心進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中，試驗(yàn)組患者檢查中較檢查前心率、收縮壓及舒張壓升高幅度均高于同期對(duì)照組，原因可能為吸入沙丁胺醇引起心動(dòng)過(guò)速、血壓升高，但總體心率≤130次/分，血壓<180/110 mmHg，不影響檢查正常進(jìn)行[13]，術(shù)后患者心率、血壓可短時(shí)間內(nèi)降至基線水平。由于所有患者均在吸氧(5 L/min)下接受支氣管鏡檢查，本研究中兩組患者檢查前、檢查中、檢查后的指脈氧變化不大。

本研究也存在不足，如樣本量偏小，患者病種構(gòu)成不單一，研究過(guò)程易受到主觀因素的影響，因此采用隨機(jī)對(duì)照研究，并實(shí)施部分盲法，即患者、支氣管鏡操作者、麻醉效果評(píng)估醫(yī)師及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析人員均不知曉患者所在組別，以盡量平衡兩組間的混雜因素，并減少主觀因素對(duì)研究結(jié)果的影響。由于患者病變部位不同，檢查難度不同，因此檢查時(shí)間也會(huì)不同，而檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)明顯降低患者的舒適度。因此本研究在排除標(biāo)準(zhǔn)中限定了支氣管鏡檢查時(shí)間，以減少操作復(fù)雜程度對(duì)研究結(jié)果的影響。對(duì)于需要活檢的患者，活檢后需使用腎上腺素或去甲腎上腺素局部噴灑止血治療，也可能會(huì)影響研究結(jié)果。本研究中，試驗(yàn)組和對(duì)照組活檢患者比例相似，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響不大。

綜上所述，與單純利多卡因局部麻醉比較，支氣管鏡檢查前加用可必特、布地奈德霧化可增加患者的舒適度。雖然試驗(yàn)組患者檢查中較檢查前心率、收縮壓及舒張壓升高幅度均高于對(duì)照組，但升高幅度在臨床可接受范圍內(nèi)，不影響檢查進(jìn)行且檢查結(jié)束后心率、血壓可迅速降至基線水平，本研究結(jié)果還需更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。