張玉潔 李楠楠 巫浣玲 呂梅梅 崔妮

中心靜脈導(dǎo)管是治療兒童血液病的有效手段,其可以使兒童血液病房應(yīng)用特殊藥物這種醫(yī)療操作技術(shù)變得方便［1］。中心靜脈導(dǎo)管是臨床輸液導(dǎo)管中一種常見(jiàn)的導(dǎo)管,也是最容易引起小兒導(dǎo)管相關(guān)性感染的一種常見(jiàn)血管內(nèi)技術(shù)。中心靜脈導(dǎo)管適用于血液病兒童長(zhǎng)期輸注化療藥物物、大量輸液等,在兒童白血病治療應(yīng)用廣泛［2］,為血液病兒童的治療提供了快速有效的靜脈輸液通道,既保護(hù)兒童外周血管、解決兒童反復(fù)穿刺的痛苦,又防止化療藥物物外滲引起的傷害。但導(dǎo)管相關(guān)性感染可導(dǎo)致非計(jì)劃拔管,嚴(yán)重影響患兒的搶救和治療［3］。隨著該技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,2019 年我國(guó)兒童患兒中心靜脈導(dǎo)管留置期間的感染率為1.63%［4］。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染不僅加重患兒的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低床位周轉(zhuǎn)率,而且導(dǎo)致治療延遲或中斷、劑量減低等,預(yù)后變差,因此預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染尤為重要。本文對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月～2021年6月在本院血液腫瘤病房留置中心靜脈導(dǎo)管患兒292 例,其中男149 例,女143 例；年齡1.0～14.5 歲,平均年齡(5.35±2.20)歲；體重7.9～61.3 kg,平均體重(32.09±3.36)kg；導(dǎo)管留置時(shí)間53～347 d,平均導(dǎo)管留置時(shí)間(128.70±21.50)d；拔管時(shí)體溫36.3～40.0℃,平均拔管時(shí)體溫(37.13±0.79)℃。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在本院血液病房留置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行化療的患兒；②局部感染：導(dǎo)管入口部位紅腫疼痛、伴或不伴滲液,穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性,存在感染跡象,導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性,且在經(jīng)抗菌藥物干預(yù)后菌血癥得以控制；③納入臨床可以獲得擬需要資料的患兒,患兒家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善的患兒；②精神疾病、心肺肝腎功能嚴(yán)重異常；③入院前,已經(jīng)存在置管患兒；④存在全身重癥感染的患兒。

1.3 方法 中心靜脈置管方法采用改良Seldinger穿刺技術(shù),導(dǎo)管選用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管,操作過(guò)程由PICC 操作資質(zhì)的?？谱o(hù)士完成,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,置管成功后,使用10 ml預(yù)沖式清洗器脈沖沖管,再用淡肝素液進(jìn)行封管,然后用無(wú)菌干紗布加壓覆蓋于穿刺點(diǎn),貼膜固定導(dǎo)管。平時(shí)嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn),使用導(dǎo)管前,用酒精棉片對(duì)正壓接頭進(jìn)行消毒處理,治療時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,治療結(jié)束后,使用10 ml預(yù)沖式清洗器脈沖沖管正壓封管,或10 ml預(yù)沖清洗器脈沖沖管后再用淡肝素液進(jìn)行封管,按需要更換正壓接頭,最長(zhǎng)時(shí)間≤7 d,如有松動(dòng)、損壞、血漬、污染及輸血、采血后或任何原因取下接頭后均應(yīng)更換。臨床采用自制靜脈導(dǎo)管維護(hù)記錄單進(jìn)行記錄,并咨詢了靜脈輸液專家臨床試用,進(jìn)行修改確定。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)292例血液病房留置中心靜脈導(dǎo)管患兒中心靜脈導(dǎo)管感染情況及臨床資料,Logistic回歸分析患兒血液病房中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染病原菌分布情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 292例本院血液病房留置中心靜脈導(dǎo)管患兒,35 例發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染作為感染組,257 例未發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染作為未感染組。感染組與未感染組患兒年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、病情、1 周內(nèi)使用化療藥物、使用激素情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析［,n(%)］

表1 單因素分析［,n(%)］

注：與未感染組比較,aP<0.05

2.1 Logistic多因素回歸分析 經(jīng) Logistic 回歸分析顯示：患兒年齡小、病情重、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、1 周內(nèi)使用化療藥物、使用激素是發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

2.2 35 例發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染病原菌分布情況 革蘭陰性菌：肺炎克雷伯菌8 株(22.86%)、陰溝腸桿菌6 株(17.14%)、大腸埃希菌5 株(14.29%)、惡臭假單胞菌1 株(2.86%)、沙門桿菌1 株(2.86%)；革蘭陽(yáng)性球菌：鏈球菌7 株(20.00%)、葡萄球菌6 株(17.14%)、產(chǎn)氣桿菌1 株(2.86%)。

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的17.53%～32.23%,已成為臨床最常見(jiàn)的對(duì)嬰幼兒及兒童最具有潛在致命威脅的感染性問(wèn)題［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示,美國(guó)2020 年由于中心靜脈導(dǎo)管感染造成嬰幼兒死亡3829 例,中心靜脈導(dǎo)管感染是造成患兒出現(xiàn)膿毒血癥發(fā)病率增高的直接原因［6］。血液病兒童本身抵抗力低,外加病原菌的侵襲更是雪上加霜,為此臨床如何更好的保護(hù)體外靜脈通道,防止相關(guān)導(dǎo)管感染的發(fā)生出現(xiàn),是臨床值得關(guān)注的焦點(diǎn)［7］。本文目的在于用客觀數(shù)據(jù)與臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)合的方法,驗(yàn)證上述相關(guān)因素與中心靜脈導(dǎo)管感染的科學(xué)聯(lián)系,為臨床給出建設(shè)性的意見(jiàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病、有效避免中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生［8］。通常血液腫瘤疾病患兒出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素主要有：年齡、病情、導(dǎo)管留置時(shí)間、1 周內(nèi)使用化療藥物、使用激素。預(yù)防措施：隨著近年循證醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,國(guó)外已提出采用集群預(yù)防策略,來(lái)降低臨床患兒發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染的情況,并進(jìn)行教育培訓(xùn)。我國(guó)《血管內(nèi)臨床導(dǎo)管相關(guān)感染防治指南》明確提出：靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防,首先重視臨床培訓(xùn),因此,臨床靜脈導(dǎo)管醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)靜脈導(dǎo)管方面技術(shù)的培訓(xùn),同時(shí)進(jìn)行臨床定期理論和操作評(píng)估,以明確對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)。導(dǎo)管操作應(yīng)由臨床經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行,并以顯著降低靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生為目的［9,10］。此外,臨床還可以通過(guò)圖像等形式,對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)防靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的知識(shí)教育,提高患兒維護(hù)導(dǎo)管的安全意識(shí)［11］。在留置導(dǎo)管的維護(hù)過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床既定技術(shù)操作規(guī)程,來(lái)實(shí)施最大程度無(wú)菌措施,對(duì)導(dǎo)管周圍環(huán)境進(jìn)行無(wú)菌處理。如果導(dǎo)管意外污染,必須及時(shí)更換。臨床維護(hù)人員應(yīng)佩戴口罩、無(wú)菌手套及手術(shù)服進(jìn)行操作,以減少人員流動(dòng)和操作環(huán)節(jié),減少穿刺時(shí)間,把靜脈導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。醫(yī)務(wù)人員的手是預(yù)防臨床感染中十分主要的一環(huán),手所攜帶的病原菌,是患兒感染的主要致病菌,因此臨床相關(guān)人員洗手已經(jīng)成為最重要的對(duì)策之一［12］。有資料顯示,洗手一項(xiàng)就可使患兒醫(yī)院靜脈導(dǎo)管感染感染率下降19.28%～45.68%。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí),均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生、消毒,使用免洗手消毒劑,切斷致病菌入侵機(jī)體的途徑,其中宿主皮膚污染,也是造成患兒導(dǎo)管相關(guān)性感染一個(gè)主要因素,因此置管前,應(yīng)減少病原菌入侵置管機(jī)體的幾率。導(dǎo)管維護(hù)時(shí),應(yīng)用酒精等消毒劑消毒皮膚,消毒范圍要大于置管區(qū)域。合理使用消毒劑也預(yù)防靜脈導(dǎo)管感染五要素之一,用于導(dǎo)管穿刺部位及周圍皮膚消毒有良好的安全性,控制導(dǎo)管留置時(shí)間,穿刺首選感染幾率低的靜脈作為穿刺點(diǎn),以降低患兒靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

綜上所述,血液病房中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素有年齡小、病情重、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、1 周內(nèi)使用化療藥物、使用激素。在臨床上可根據(jù)患兒所具有的影響因素采取合理措施對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防,針對(duì)感染病原菌治療具有重要意義。