疏肝健脾湯聯(lián)合授權(quán)教育治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎的臨床觀察※

李 娜，郝海蓉，任順平，劉 媛，劉竺華

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性炎癥性疾病，病變累及結(jié)直腸黏膜、黏膜下層，臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和黏液膿血便等，可伴有不同程度的全身及腸外表現(xiàn)[1]。潰瘍性結(jié)腸炎病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，還可引發(fā)腸狹窄、內(nèi)瘺等，嚴重影響患者生活質(zhì)量，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。對于伴有焦慮、抑郁的潰瘍性結(jié)腸炎患者，治療過程中應(yīng)重視患者的心理健康。中醫(yī)認為肝脾不和是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要因素，通過中藥調(diào)和肝脾，可改善患者癥狀，緩解患者焦慮、抑郁情緒[2]。授權(quán)教育是指通過讓患者明確自身具有自我管理的責(zé)任及能力，進而發(fā)揮患者主觀能動性，主動承擔(dān)管理自身疾病的責(zé)任[3]。本研究基于調(diào)和肝脾法探討疏肝健脾湯聯(lián)合授權(quán)教育對肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者中醫(yī)癥狀積分、治療依從性、生活質(zhì)量、焦慮抑郁狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者52例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組26例，每組各失訪1例。對照組男12例，女13例；年齡23～63歲，平均(44.15±14.63)歲；病情嚴重程度：輕度14例，中度11例；受教育程度：大專及以上9例，高中或初中10例，小學(xué)6例。觀察組男11例，女14例；年齡20～62歲，平均(40.26±12.52)歲；病情嚴重程度：輕度15例，中度10例；受教育程度：大專及以上9例，高中或初中11例，小學(xué)5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查號：202204161)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》制定[1]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便，以及不同程度的全身癥狀，病程通常超過4～6周，可見皮膚、關(guān)節(jié)、黏膜、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查顯示：黏膜血管紋路紊亂或消失，黏膜充血、水腫，質(zhì)地較脆、易出血，黏膜通常較為粗糙，呈細顆粒狀；病灶位置呈多發(fā)性、彌漫性潰瘍或糜爛；患者出現(xiàn)假息肉、黏膜橋，結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失等。

(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》中的肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。主癥：情緒抑郁或焦慮不安，常因情志因素誘發(fā)大便次數(shù)增多；大便稀爛或黏液便；腹痛即瀉，瀉后痛減。次癥：排便不爽，飲食減少，腹脹，腸鳴。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦或弦細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；患者接受過小學(xué)以上教育，可以正常溝通交流；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他嚴重器質(zhì)性病變者；合并嚴重心、腦、腎疾病者；存在讀、說、寫、聽障礙者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認知功能障礙者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予美沙拉秦緩釋顆粒劑(愛的發(fā)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100063，500 mg/袋)治療，每次2袋，每日3次。4周為1個療程，共治療2個療程。

2.2 對照組 給予常規(guī)健康教育。教育方式包括口頭宣教、書面宣教(如發(fā)放健康教育宣教手冊、宣傳單頁等)。宣教時間及內(nèi)容：入院宣教1次，時長15～20 min，住院期間隨機性宣教2～4次，時長15～25 min/次，出院指導(dǎo)1次，時長15～20 min，內(nèi)容包括潰瘍性結(jié)腸炎基本知識、用藥知識、飲食指導(dǎo)、日常注意事項、治療措施及康復(fù)鍛煉方法等。

2.3 觀察組 給予疏肝健脾湯聯(lián)合授權(quán)教育治療。

(1)疏肝健脾湯 組成：郁金、北柴胡、蒲公英各12 g，香附、白頭翁、馬齒莧、茯苓各15 g，苦參、防風(fēng)、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)各10 g，葛根、白術(shù)、白芍各20 g，肉桂6 g。中藥飲片由山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一配制，每日1劑，水煎取汁400 m L，早晚空腹溫服。4周為1個療程，共治療2個療程。

(2)授權(quán)教育 首先挑選臨床經(jīng)驗較豐富的醫(yī)護人員構(gòu)建授權(quán)教育干預(yù)小組，從患者住院開始，由兩名熟練掌握授權(quán)教育的研究人員采用當(dāng)面詢問、視頻、幻燈片等方式對患者開展授權(quán)教育，每次1 h。授權(quán)教育方法：依據(jù)授權(quán)理論的標(biāo)準(zhǔn)流程開展。①確認問題。根據(jù)患者實際狀況，引導(dǎo)患者從心情、藥物服用、飲食習(xí)慣、生活方式等方面對自己在疾病控制過程中存在的問題進行反思，對依從性不理想的因素進行分析。②表達情感。積極主動地與患者進行溝通，可采用提問的方式引導(dǎo)患者表達自己的內(nèi)心感受，如詢問：“您認為我們怎么做才能更好地緩解您目前的感受?”促進患者實現(xiàn)積極的自我管理，溝通過程中要注意觀察患者表情、動作等，更好地了解患者情緒及性格等，并對其進行積極引導(dǎo)。③制訂目標(biāo)計劃。結(jié)合患者的實際情況，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)并分析自身存在的問題，明確患者是健康的主導(dǎo)者，與患者協(xié)商，制訂具備可行性的階段目標(biāo)及計劃，如調(diào)整飲食，積極參與社會活動，保持樂觀心態(tài)，提肛訓(xùn)練等，每個計劃都有完美執(zhí)行、較好執(zhí)行、未執(zhí)行選項，囑咐患者按實際情況填寫。④評價結(jié)果。治療過程中隨時評價患者的計劃執(zhí)行情況及治療效果，指出不足及改進方式。⑤隨訪。采取電話隨訪，記錄并分析患者飲食、情緒、用藥及生活方式等，評價其完成情況及治療效果，分析原因并制訂下階段的計劃，強調(diào)患者在治療過程的主導(dǎo)性。每個月隨訪1次，每次20～30 min。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀積分。評估兩組患者治療前及治療4、8周后腹瀉、腹痛、膿血便癥狀嚴重程度，將各項癥狀分為正常、輕度、中度、重度4個級別，分別計0、3、6、9分，積分越高表明癥狀越嚴重[5]。②治療依從性。治療8周后采用自擬治療依從性評估表評估兩組患者復(fù)查、情緒控制、飲食及用藥情況，分為無法做到、很少做到、偶爾做到、基本能做到及穩(wěn)定可做到5個級別，分別計1、2、3、4、5分，5分為全面依從，3～4分為部分依從，低于3分為不依從，治療依從性＝(完全依從例數(shù)＋部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。③炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷(IBDQ)評分。分別于治療前及治療4、8周后評估兩組患者生活質(zhì)量，包括集體臨床癥狀、情志功能、腸道情況、社會功能4個維度，分值越高表明生活質(zhì)量越好。④漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分。分別于治療前及治療4、8周后評估兩組患者焦慮、抑郁程度，評分越高表明患者焦慮、抑郁程度越高。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者各中醫(yī)癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周后，兩組患者各中醫(yī)癥狀積分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療8周后，兩組患者各中醫(yī)癥狀積分均低于治療前及治療4周后，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分，±s)

表1 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，與本組治療4周后比較，＃P＜0.05，與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 腹瀉積分 腹痛積分 膿血便積分觀察組 25 治療前 2.73±0.67 3.11±0.75 2.79±0.67治療4周后1.32±0.39△▲ 1.27±0.42△▲ 1.17±0.37△▲治療8周后0.48±0.17△＃▲0.56±0.16△?！?.36±0.13△＃▲對照組 25 治療前 2.85±0.72 3.21±0.64 2.84±0.57治療4周后1.97±0.61△ 1.83±0.53△ 1.56±0.48△治療8周后1.04±0.29△＃ 1.26±0.39△＃ 1.13±0.35△＃

(2)治療依從性比較 觀察組治療依從性為96.00%(24/25)，高于對照組的76.00%(19/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療依從性比較

(3)IBDQ評分比較 治療前，兩組患者IBDQ各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周后，兩組患者IBDQ各項評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療8周后，兩組患者IBDQ各項評分均高于治療前及治療4周后，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷評分比較(分，±s)

表3 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，與本組治療4周后比較，＃P＜0.05，與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 全身癥狀評分 腸道癥狀評分觀察組 25 治療前 36.53±9.36 29.12±7.32治療4周后 43.38±8.76△▲ 37.36±8.25△▲治療8周后 57.36±12.18△＃▲ 48.52±9.31△?！鴮φ战M 25 治療前 35.85±8.72 28.87±7.71治療4周后 40.27±7.56△ 35.61±8.64△治療8周后 48.24±9.47△＃ 41.06±8.83△＃組別 例數(shù) 時間 情感功能評分 社會功能評分觀察組 25 治療前 35.23±8.16 30.33±7.82治療4周后 46.32±9.51△▲ 43.32±8.72△▲治療8周后 52.48±9.76△?！?53.48±9.81△?！鴮φ战M 25 治療前 36.85±7.53 31.85±8.02治療4周后 38.26±8.61△ 37.97±8.58△治療8周后 45.59±9.49△＃ 42.76±9.59△＃

(4)HAMA、HAMD評分比較 治療前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周后，兩組患者HAMA、HAMD評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療8周后，兩組患者HAMA、HAMD評分均低于治療前及治療4周后，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

表4 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，與本組治療4周后比較，＃P＜0.05，與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 漢密爾頓焦慮量表評分 漢密爾頓抑郁量表評分觀察組 25 治療前 19.73±5.31 18.73±5.83治療4周后 13.47±3.87△▲ 15.32±4.66△▲治療8周后 7.48±3.26△＃▲ 9.48±3.31△?！鴮φ战M 25 治療前 20.85±5.92 19.88±5.63治療4周后 16.97±4.62△ 15.97±3.68△治療8周后 13.48±3.61△＃ 12.04±3.31△＃

4 討論

潰瘍性結(jié)腸炎患者易合并焦慮、抑郁情緒，而長期處在負面情緒下，可導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作，使患者焦慮、抑郁狀態(tài)進一步加重[6]，嚴重影響患者的正常生活及工作[7]。針對此類患者，臨床上主要采取健康教育，或針對患者的性格特點進行心理疏導(dǎo)，或應(yīng)用抗精神病藥物治療。傳統(tǒng)健康教育主要是通過教育活動改善患者負性行為，但患者處于被動接受的狀態(tài)，未顧及患者自身感受及需求，隨著時間推移，患者自我管理能力會逐漸降低。授權(quán)教育則強調(diào)患者對自身生活的管理能力，注重挖掘患者的主觀能動性，使其認為自己有責(zé)任及能力做出正確的選擇，并付諸行動[8]。針對潰瘍性結(jié)腸炎患者開展授權(quán)教育能夠幫助患者樹立治愈疾病的信心，提升其對疾病的管理水平，提升治療依從性[9]，從而改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)。

潰瘍性結(jié)腸炎可歸于中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”等范疇，中醫(yī)認為，潰瘍性結(jié)腸炎的病位在大腸，與患者先天體質(zhì)虛弱或后天臟腑功能受損密切相關(guān)。《備急千金要方》對痢疾癥狀的描述與現(xiàn)代潰瘍性結(jié)腸炎大抵相同：“大凡痢有四種，謂冷、熱、疳、蠱，冷則白，熱則赤，疳則赤白相雜無復(fù)節(jié)度，多睡眼澀，蠱則純痢瘀血?！绷〖驳陌l(fā)生與飲食不節(jié)、起居無常、濕熱浸淫、情志郁結(jié)、脾胃虛弱等因素相關(guān)，以上致病因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機紊亂，濕熱內(nèi)蘊腸絡(luò)受損，傳導(dǎo)失司，發(fā)為本病[10]。臨床主要證型包括大腸濕熱型、脾虛肝郁型、陰血虧虛型及脾腎陽虛型等，其中以肝郁脾虛型較為常見[11]。肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎的病機為肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導(dǎo)致肝脾失和而發(fā)病，治療以疏肝健脾為主要治法[12]。本研究所用疏肝健脾湯是山西省名中醫(yī)任順平教授臨床經(jīng)驗方，方中以柴胡為君藥，功擅調(diào)暢肝氣、疏肝解郁、升舉脾胃清陽之氣，白術(shù)補氣健脾、燥濕止瀉，與柴胡共為君藥。郁金入肝經(jīng)，活血行氣、清心涼血，香附行氣止痛、疏肝解郁，與郁金共為臣藥，助柴胡發(fā)揮理氣解郁之功。白頭翁、馬齒莧涼血止血、止痢，防風(fēng)燥濕止瀉、散肝郁、舒脾氣，為佐藥。白芍緩急止痛，葛根升陽止瀉，蒲公英清熱解毒，苦參清熱燥濕解毒，少佐焦三仙以固護脾胃，肉桂補火助陽、溫經(jīng)通脈，以促胃腸血行。諸藥共奏疏肝健脾之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡有效成分柴胡皂苷能抑制乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶蛋白表達，降低大腦海馬區(qū)神經(jīng)細胞凋亡，從而改善抑郁癥狀[13]。白術(shù)可增強胃腸運動，抗衰老，調(diào)節(jié)免疫[14]。防風(fēng)有色原酮、多糖、揮發(fā)油、香豆素等化學(xué)成分，具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等藥理活性[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療4周后，兩組患者各中醫(yī)癥狀積分、HAMA、HAMD評分均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05)，IBDQ各項評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)；治療8周后，兩組患者各中醫(yī)癥狀積分、HAMA、HAMD評分均低于治療前及治療4周后(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05)，兩組患者IBDQ各項評分均高于治療前及治療4周后(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)；觀察組治療依從性為96.00%(24/25)，高于對照組的76.00%(19/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果表明疏肝健脾湯聯(lián)合授權(quán)教育治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者療效顯著，可改善患者中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量，減輕焦慮抑郁狀態(tài)，提高治療依從性。張紅改[16]將130例慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者分為兩組，觀察組給予授權(quán)教育，對照組給予常規(guī)健康教育，結(jié)果顯示觀察組自我效能、遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量評分均高于對照組(P＜0.05)。李夢潔等[17]從內(nèi)治法、外治法和動物實驗研究3個方面，總結(jié)了疏肝健脾法治療潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)研究，認為疏肝健脾法可以緩解潰瘍性結(jié)腸炎患者的癥狀，改善患者臨床指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，疏肝健脾湯聯(lián)合授權(quán)教育治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著，可降低患者中醫(yī)癥狀積分，提高其生活質(zhì)量，緩解其焦慮、抑郁的負性情緒狀態(tài)，提高治療依從性，為潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)辨證治療及健康教育提供了一定的依據(jù)。本研究存在樣本量較小、病例來源單一、隨訪時間短、未評價遠期療效等不足，有待今后開展大樣本、多中心隨機對照研究加以驗證。另外，可從免疫組化、動物實驗、藥理學(xué)研究等方面進行深入探索，以進一步評價疏肝健脾湯聯(lián)合授權(quán)教育治療潰瘍性結(jié)腸炎的遠期療效及安全性，為形成潰瘍性結(jié)腸炎的規(guī)范化治療提供參考。