以偏側(cè)舞蹈癥為臨床表現(xiàn)的蒼白球區(qū)急性腦梗死病案※

董瑤琪，楊雄杰

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

急性腦梗死是臨床較為常見(jiàn)的腦血管病之一，以失語(yǔ)、偏癱、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等癥狀為主要表現(xiàn)[1]。偏側(cè)舞蹈癥是臨床常見(jiàn)的錐體外系疾病，主要表現(xiàn)為單側(cè)遠(yuǎn)端肢體快速、不自主的屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)或交叉運(yùn)動(dòng)，常呈舞蹈樣、投擲樣，可累及身體任意部位，一般以肢體遠(yuǎn)端為主[2]。以偏側(cè)舞蹈癥為臨床表現(xiàn)的急性腦梗死病例并不常見(jiàn)，梗死病灶部位以基底節(jié)區(qū)為主[3]?，F(xiàn)報(bào)道1例以偏側(cè)舞蹈癥為臨床表現(xiàn)的蒼白球區(qū)急性腦梗死病例，可為此類(lèi)病例的診斷與治療提供臨床思路。

1 病案資料

患者，女，78歲，急性起病，2021年2月13日初診。主訴：左側(cè)肢體遠(yuǎn)端不自主運(yùn)動(dòng)2 d?，F(xiàn)病史：患者入院2 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體遠(yuǎn)端不自主運(yùn)動(dòng)、雙下肢行走乏力，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)肢體麻木，癥狀持續(xù)不緩解。2021年2月13日就診于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診，查頭顱磁共振成像(MRI)＋彌散加權(quán)成像(DWI)，提示右側(cè)基底節(jié)蒼白球區(qū)急性梗死灶(見(jiàn)圖1)，門(mén)診擬“腦梗死急性期”收入病區(qū)。入院后患者神志清楚，無(wú)暈厥，納差，睡眠可。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)煙酒不良嗜好。入院查體：體溫36.8℃，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓162/69 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清晰，精神一般，言語(yǔ)清楚，步入病房，查體合作，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：對(duì)光反射靈敏，伸舌居中。頸軟，雙上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌張力大致正常，左側(cè)肢體肌張力稍高并呈“舞蹈樣運(yùn)動(dòng)”，四肢淺痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)巴賓斯基征(－)，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血凝分析、腦利尿鈉肽(BNP)、甲狀腺功能及腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常。MRI＋DWI示：右側(cè)基底節(jié)蒼白球區(qū)急性梗死灶；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)腦室旁少許缺血灶；腦血管退行性病變。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成(混合斑)。中醫(yī)診斷：腦梗死急性期；高血壓病2級(jí)。治療方案：阿司匹林腸溶片(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，100 mg/片)口服，早1片；硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150257，75 mg/片)口服，早1片；阿托伐他汀鈣片(Pfizer Pharmaceuticals LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171062，20 mg/片)口服，晚1片；丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041，100 m L：丁苯酞25 mg與氯化鈉0.9 g)靜脈滴注，每日1次，每次100 m L；苯磺酸左旋氨氯地平片(蘇州東瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103814，2.5 mg/片)口服，早1片；吡拉西坦氯化鈉注射液(山東威高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073419，50 m L：吡拉西坦10 g與氯化鈉0.45 g)靜脈滴注，每日1次，每次100 m L。中藥予以天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。方藥組成：黨參片、茯苓各30 g，桃仁、赤芍、麩炒白術(shù)、鉤藤(后下)、天麻、生地黃各15 g，川芎、僵蠶各12 g，全蝎、紅花、炙甘草各6 g，每日1劑，水煎服，早晚分服。同時(shí)予以針灸治療。針刺選穴：印堂、水溝、內(nèi)關(guān)(左側(cè))、三陰交、太溪、太沖。進(jìn)針時(shí)輔助患者松弛肌肉，手法以捻轉(zhuǎn)為主，提插為輔，留針30 min，每日1次。針對(duì)左側(cè)肢體肌張力稍高并呈“舞蹈樣運(yùn)動(dòng)”，予以氯硝西泮片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020587，2 mg/片)口服，早中晚各服1/4片，治療3 d。

圖1 蒼白球區(qū)急性腦梗死患者入院頭顱磁共振成像

治療12 d后，患者左側(cè)肢體遠(yuǎn)端不自主抖動(dòng)減輕，行走平穩(wěn)，于2021年2月25日出院，離院時(shí)查體：神志清晰，精神可。四肢肌力肌張力正常，四肢淺痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)巴賓斯基征(－)。出院后繼續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、巴氯芬片(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19980103，10 mg/片，口服，早、中、晚各服半片)、苯磺酸左旋氨氯地平片等藥物治療。出院后隨訪(fǎng)90 d，患者病情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯加重。

2 討論

偏側(cè)舞蹈癥自20世紀(jì)30年代以來(lái)就有相關(guān)記錄，其最初被認(rèn)為是由丘腦底核梗死所引起，既往研究還發(fā)現(xiàn)了一些其他病因，如非酮癥性高血糖、腦血管意外、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染，以及其他顱內(nèi)病變[4]。臨床上需注意將本病與亨廷頓病、肝豆?fàn)詈俗冃浴X狀核紅核蒼白球丘腦下部萎縮等疾病相鑒別。多數(shù)研究認(rèn)為偏身舞蹈癥的發(fā)病與基底神經(jīng)節(jié)的刺激和抑制通路(即直接和間接通路)有關(guān)?；咨窠?jīng)節(jié)主要由尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成。尾狀核和豆?fàn)詈朔Q(chēng)為紋狀體，豆?fàn)詈擞址譃闅ず撕蜕n白球兩部分。基底神經(jīng)節(jié)有重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能，其對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定、肌張力的控制、本體感覺(jué)傳入沖動(dòng)信息的處理都有重要的作用，同時(shí)參與精細(xì)運(yùn)動(dòng)的形成。其對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)主要通過(guò)大腦皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-大腦皮質(zhì)環(huán)路間的聯(lián)系。本案患者右側(cè)蒼白球區(qū)梗死，考慮此病變導(dǎo)致間接通路被過(guò)度抑制，γ-氨基丁酸減少，直接通路活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)，使多巴胺能神經(jīng)元較多的尾狀核、殼核活躍，皮層興奮性增加，出現(xiàn)舞蹈樣的不自主運(yùn)動(dòng)[5]。本案患者頭顱影像顯示右側(cè)基底節(jié)蒼白球區(qū)急性梗死灶，考慮此為引起偏側(cè)舞蹈癥狀的責(zé)任病灶。

目前，臨床治療偏身舞蹈癥的藥物主要是多巴胺受體阻滯劑，如氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪等，γ-氨基丁酸類(lèi)藥丙戊酸鈉、安定類(lèi)藥氯硝西泮、抗癲癇類(lèi)藥托吡酯等亦有良好的治療效果[6]。本案患者偏身舞蹈癥因急性腦梗死引起，予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善側(cè)支循環(huán)等綜合治療。在治療基礎(chǔ)病的同時(shí)，予以氯硝西泮片以緩解舞蹈癥?；颊呓?jīng)治療后，癥狀明顯減輕。出院后予以卒中二級(jí)預(yù)防，繼續(xù)抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓；針對(duì)舞蹈癥，予以γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑巴氯芬片松弛肌肉。

偏側(cè)舞蹈癥屬中醫(yī)“顫證”范疇?！侗怡o心書(shū)》言：“四肢為諸陽(yáng)之本，陽(yáng)氣盛則四肢實(shí)，實(shí)則四體輕便；若手足顫搖不能持物者，乃真元虛損也?！痹摬《酁楦?、脾、腎等臟腑的受損，引起筋脈失養(yǎng)。四肢運(yùn)動(dòng)皆由腎精充養(yǎng)的髓海而完成，腎臟受損可引起顫證；肝主筋，可支配肌肉、肢體的收縮舒展；脾主肌肉，乃氣血陰陽(yáng)化生的根源。腎精的充養(yǎng)、筋脈的滋潤(rùn)、肌肉的溫煦，均靠脾的健運(yùn)作用，使氣血陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。故肝、脾、腎、腦髓等的生理功能共同保障四肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。本病病機(jī)總屬肝郁陽(yáng)亢，化火生風(fēng)，擾動(dòng)筋脈。肝氣郁結(jié)而化火，內(nèi)生火熱之邪難以透解，橫溢于筋脈之間，擾動(dòng)筋脈正常生理功能，致肢體出現(xiàn)不自主顫動(dòng)。本案患者年老體虛，肝腎虧損，筋脈失濡，腎精不足，髓海失充，四肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常；肝氣虧虛，筋脈、肌肉失去溫煦，肢體收縮、舒展受限。因此，治療上應(yīng)重視補(bǔ)益肝腎、濡養(yǎng)筋脈。中藥予以天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。方中黨參配伍白術(shù)、茯苓健脾益氣，天麻、鉤藤鎮(zhèn)肝息風(fēng)止顫，生地黃、赤芍育陰清熱、潛陽(yáng)息風(fēng)，僵蠶、全蝎息風(fēng)活絡(luò)、止顫，桃仁、紅花、川芎活血行氣、化瘀通絡(luò)。諸藥合用，共奏息風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙之效。

近年來(lái)，針刺療法在運(yùn)動(dòng)障礙疾病的治療中取得了較好的效果[7-8]。研究表明，針刺舞蹈震顫控制區(qū)能夠改善大腦病灶區(qū)的血液循環(huán)[9]，刺激休眠或休克腦細(xì)胞，促進(jìn)受損腦功能的修復(fù)[10]，優(yōu)化機(jī)體肌肉力量及張力[11]，加速正常腦電活動(dòng)的恢復(fù)，進(jìn)一步提高患者治療效果及生活質(zhì)量[12]。通過(guò)捻、轉(zhuǎn)、提、插等針刺手法，發(fā)揮穴位之間的相互作用，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，扶正祛邪[13-14]，從而改善局部血液微循環(huán)，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，有效提升患者自理能力[15-16]。

本例患者偏身舞蹈癥因中風(fēng)引起，邪氣上擾，痹阻腦絡(luò)，陰陽(yáng)失和，陰虛致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈肌肉失濡，致肢體不自主顫動(dòng)[17]。久病可致虛，故治療需在醒神開(kāi)竅的基礎(chǔ)上補(bǔ)益肝腎[18]。水溝為督脈穴，督脈主一身之陽(yáng)，瀉水溝可開(kāi)竅啟閉，健腦安神；內(nèi)關(guān)為心包絡(luò)穴，代心受邪，可調(diào)神，合水溝醒腦開(kāi)竅，通調(diào)氣血；印堂、水溝可通調(diào)腦絡(luò)；三陰交為三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可滋陰以息風(fēng)，太沖屬肝經(jīng)原穴，可平肝息風(fēng)，二穴配伍太溪可益腦髓，調(diào)氣血，安神志。諸穴共奏醒神開(kāi)竅、息風(fēng)平肝、補(bǔ)益腦絡(luò)、柔肝止顫之功。從入院至出院，針灸治療12 d，患者肢體抖動(dòng)明顯減輕。90 d后隨訪(fǎng)，患者病情較治療前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)加重。

3 小結(jié)

臨床上遇到以偏身舞蹈癥為臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其病史并進(jìn)行體格檢查，注意與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，避免誤診、漏診。對(duì)于肢體抖動(dòng)不嚴(yán)重的患者，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可予以安定類(lèi)及抗癲癇類(lèi)藥物治療。對(duì)于肢體抖動(dòng)嚴(yán)重的患者，應(yīng)首選氟哌啶醇。本案患者治療及時(shí)，癥狀較輕，予以病因治療及對(duì)癥治療后恢復(fù)良好，除西藥對(duì)急性腦梗死的常規(guī)治療外，針對(duì)患者肢體顫動(dòng)運(yùn)用中藥及針灸治療有較好的治療效果，針?biāo)幒嫌冒l(fā)揮了中醫(yī)辨證論治、異病同治的特色優(yōu)勢(shì)，為以偏側(cè)舞蹈癥為臨床表現(xiàn)的基底節(jié)梗死提供了診斷與中西醫(yī)治療思路。