運動療法結(jié)合其他療法對頸部疼痛干預(yù)效果的Meta 分析

張曉嫚，滿 喜

（內(nèi)蒙古師范大學(xué) 體育學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010022）

頸部疼痛（neck pain，NP）是一種常見的肌肉骨骼疾病，研究者將頸部疼痛稱為非特異性頸痛（non specific neck pain，NSNP），難以確定其發(fā)病原因。有報告顯示，目前在全球范圍內(nèi)頸部疼痛的患病率在16%~75%，每年影響30%~50% 的成年人［1］，頸部疼痛普遍存在。近年來廣泛使用的頸痛治療策略主要包括手工療法、運動療法、針灸療法、止痛藥物、非甾體類抗炎藥和電療等［2-5］。手工療法（MT）被定義為手在治療意圖下對患處產(chǎn)生的一種力學(xué)效應(yīng)［6］，廣泛應(yīng)用的MTs 是脊柱推拿療法（SMT），關(guān)節(jié)活動和按摩。運動療法（ET）是一種針對治療目標而設(shè)計和規(guī)定的身體活動方案或計劃，包括力量訓(xùn)練、穩(wěn)定訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練等［7］。

研究認為，多模式治療方法，即兩種及以上療法結(jié)合治療，可以有效減少慢性頸痛患者的疼痛和頸部殘疾［8-9］。此前Fredin 等［10］對運動治療和手工療法聯(lián)合治療的效果進行的系統(tǒng)綜述認為，MT 和ET 聯(lián)合治療在降低I-II 級頸痛成人患者的頸痛強度、頸功能障礙等方面并不比單獨治療更有效。由于治療方法的多樣性，到目前為止未明確指出哪種多模式治療方法對緩解頸部疼痛和頸部功能障礙的效果最好。因此，本研究運用Meta 工具進行對納入的文獻進行元分析，提出研究假設(shè)（H1）：運動療法結(jié)合其他療法對緩解頸部疼痛和改善頸椎功能，比單獨的運動治療或其他療法效果更好。運動和其他療法的干預(yù)具體是從干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)頻率、干預(yù)時間、干預(yù)周期、研究質(zhì)量和樣本量進行控制，所以設(shè)置6 個調(diào)節(jié)變量進行亞組分析。

1 研究方法

1.1 文獻檢索

通過中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)，Elsevier Science Direct，PubMed，Cochrane Library 和EBSCOhost 等中外數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索時間從2000 年1 月1 日至2021 年1 月2 日，中文檢索以頸部疼痛、運動療法、手工療法、干擾電流療法等為主題詞，外文以neck pain，exercise therapy，manual therapy，interference current therapy 等為主題詞進行檢索。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）普通人群頸部疼痛的隨機對照實驗。（2）實驗方案：實驗組為運動療法結(jié)合一種其他療法（其他療法包括運動療法、手工療法、干擾電流療法等），對照組為與實驗組相同的、單獨的一種治療方法。（3）可以提供詳細的實驗干預(yù)過程以及實驗樣本量的詳細信息。（4）實驗結(jié)果指標包括主要評估結(jié)果和次要評估結(jié)果。主要評估是對頸部疼痛的評估，通常采用視覺模擬量表（VAS）、疼痛數(shù)字評分表（NRS）、數(shù)字疼痛評定量表（NPRS）來報告受試者頸部疼痛的結(jié)果，且3 種量表數(shù)值代表的意義相似，具有可比性。次要評估是對受試者頸部殘疾的評估，主要采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）來報告受試者頸部殘疾的結(jié)果。實驗數(shù)據(jù)在提供均值和標準差的同時能得出干預(yù)前后的對比。

1.2.2 排除標準 （1）題目：搜索檢索詞，排除非實驗性綜述性文獻；排除與頸肩疼痛相似的病癥文獻。（2）摘要：文獻干預(yù)內(nèi)容不符合；實驗結(jié)果指標無上述量表。（3）全文：干預(yù)內(nèi)容不全面；實驗結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，不能得出干預(yù)前后的對比。

1.3 數(shù)據(jù)提取

根據(jù)研究的需要，對文獻的納入采取獨立雙盲的方式進行，主要包括第一作者、文獻年限、樣本量、性別、年齡、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)周期、干預(yù)時間、干預(yù)頻率和結(jié)局指標等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評估

通過“Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的RCT 偏倚風(fēng)險評價工具”對納入的所有文獻進行隨機序列的產(chǎn)生、分配方案隱蔽、實施者和參與者雙盲、結(jié)局評估中的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源這7 個指標的質(zhì)量評估。對質(zhì)量評估進行分類：3 條以下的為高度偏倚風(fēng)險；3~4 條的為中度偏倚風(fēng)險；5 條及以上的為低度偏倚風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane 系統(tǒng)評價軟件Revman Manager 5.3 對研究變量進行卡方檢驗。當多個研究無異質(zhì)性或低異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；當異質(zhì)性較為明顯時，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性，因此本研究采用了隨機效應(yīng)模型，同時為查找各研究間的異質(zhì)性原因，進行調(diào)節(jié)變量的亞組分析。

（1）異質(zhì)性檢驗：用I2衡量所納入研究的異質(zhì)性大小。當I2<40%，P<0.1 時為低異質(zhì)性；當40%≤I2≤70%，P<0.1 時為中度異質(zhì)性；當I2>70%，P<0.1 時為高度異質(zhì)性。

（2）合并統(tǒng)計量檢驗：選擇MD 或SMD 為合并統(tǒng)計量時，若其95% 置信區(qū)間包含了0，等價于P>0.05，即合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義；若其95% 置信區(qū)間的上下限均大于0 或均小于0，等價于P<0.05，即合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 文獻檢索數(shù)據(jù)

首先，從6 個數(shù)據(jù)庫中檢索與研究主題相關(guān)的文獻共53 327 篇。然后進行題目和摘要初篩，得到278 篇文獻；再通過閱讀全文，得出潛在相關(guān)文獻62 篇；篩選重復(fù)發(fā)表和基線相差太大的文獻，最終納入文獻共19 篇，其中外文文獻17 篇［5，11-26］，中文文獻2 篇［27-28］。

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入19 篇文獻，共1 163 名受試者，性別情況為男女混合，年齡范圍在20~75 歲之間。且Vanessa［12］和Maiers 等［13］的研究是兩組不同實驗組與一組對照組允許兩兩比較。納入研究的基本特征分為10 個方面。

（1）第一作者：Albornoz‐Cabello 等［5］、Saadat 等［11］、Seyda 等［12］、Bernadette 等［13］、Brage 等［14］、Stanka 等［15］、Akter 等［16］、Yang 等［17］、Norollah 等［18］、Fathollahneja 等［19］、Javdaneh 等［20］、Rodríguezsanz 等［21］、Shin 等［22］、González-Rueda 等［23］、Dimitrios 等［24］、Stieven 等［25］、Maiers 等［26］、孫碧潛［27］、黎竹萍［28］。

（2）文獻年限：主要包括2009［13］、2014［15-16，26］、2015［12，14，17］、2018［27］、2019［5，11，19］、2020［20-25，28］、2021［18］年。

（3）樣本量：主要分為30 人以下［13-14］、30~60 人［11-12，15，17-22，24，27-28］、60 人以上［5，16，23，25-26］共3 個組別。

（4）性別：男性共479 人［5，11-13，15-28］，女性共684 人［5，11-18，20-21，23-28］。

（5）年齡：主要包 括20~30［17，20，27-28］、30~40［11，16，18-19，25］、40~50［5，12-14，21，24］、50~60［15，26］、60~70［22］、70~80［26］歲共6 個組別。

（6）干預(yù)內(nèi)容：主要包括頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合手工療法［27，21］、兩種不同運動療法結(jié)合療法［11，28，18，20］、頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合 干 擾 電 流 療 法［5，15］、頸椎 肩 胛 骨 穩(wěn) 定 訓(xùn)練結(jié)合手工療法［12，17，19］、組合訓(xùn)練結(jié)合手 工 療 法［13，23，26］、組合訓(xùn)練結(jié)合疼痛教育［14］、頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合手工療法［16］、頸椎肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練結(jié)合熱敷［22］、頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉抑制技術(shù)［24］、頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合干針［25］共10 個組別。

（7）干預(yù)周期：主要包括4 周以下［5，11-13，15-16，21-23，25，27］、5~8 周［17-20］、9~12 周［14，24，26］共3 個組別。

（8）干 預(yù) 時 間：主 要 包 括0~30 min［13，16］、30~60 min［12，16-19，21，23，25-27］和60 min 以 上［5，14-15，20，22，24］共3 個組別。

（9）干 預(yù) 頻 率：主 要 包 括2 次以下/周［13-14，16，21-22］、3~4 次/周［11-12，15，17-20，24，27］和5~8 次/周［5，23，25-26］共3 個組別。

（10）結(jié)局指標：主要包括VAS［5，11-22，24-25，27-28］和NDI［5，11，13-14，16，18，21-28］共2 個組別。

2.3 納入文獻的方法學(xué)評估

對納入文獻的質(zhì)量方法學(xué)評估，隨機序列產(chǎn)生、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源文獻均占納入文獻的100%，分配方案隱蔽的文獻占納入文獻的63%，實施者和參與者雙盲的文獻占納入文獻的21%，結(jié)局評估中的盲法文獻占納入文獻的47%，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性文獻占納入文獻的68%。其中，有12 篇文獻為低度偏移風(fēng)險，質(zhì)量較高，1 篇文獻為6 分，其余18 篇文獻均為中度偏倚風(fēng)險。

2.4 Meta 分析結(jié)果及討論

2.4.1 整體效應(yīng)檢驗 通過對選取的全部樣本進行整體效應(yīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，運動療法結(jié)合其他療法與單獨的運動治療或其他療法相比緩解頸部疼痛和改善頸椎功能的效果更好。將納入的文獻根據(jù)主要評估結(jié)果和次要評估結(jié)果分為頸部疼痛組（G1）和頸部殘疾組（G2）兩個組別。治療效果由合并效應(yīng)量d來表示，根據(jù)Cohen［30］的常規(guī)解釋，0.20 為小效應(yīng)，0.20

（1）G1組整體效應(yīng)檢驗 對G1組納入的文獻進行整體同質(zhì)性檢驗，檢驗結(jié)果如表1 和圖1 所示。由圖1 可以看出，I12=84%，P1<0.000，說明G1組多個研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型，分析本次Meta 分析中多組數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，即反映出存在潛在調(diào)節(jié)變量的可能。運動療法結(jié)合其他療法對G1組的合并效應(yīng)量為d1=-1.15，達到明顯緩解頸部疼痛的效果。雙尾檢驗的結(jié)果P1<0.000，表示多組數(shù)據(jù)的合并統(tǒng)計量具有統(tǒng)計學(xué)意義，95% 置信區(qū)間為［-1.50，-0.79］。以上數(shù)據(jù)說明運動療法結(jié)合其他療法對治療頸部疼痛有效果。

圖1 運動療法結(jié)合其他療法對G1 組緩解效果的Meta 分析森林圖Fig.1 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in the G1 group

表1 運動療法結(jié)合其他療法對G1 組緩解效果的Meta 分析一覽表Tab.1 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in G1 group

（2）G2組整體效應(yīng)檢驗 同樣對G2組納入的文獻進行整體同質(zhì)性檢驗，檢驗結(jié)果如表2 和圖2 所示。G2組中I22=83%，P2<0.000，說明G2組多個研究間存在異質(zhì)性。運動療法結(jié)合其他療法對G2組的合并效應(yīng)量為d2=-0.78，達到中度改善頸部殘疾的效果。雙尾檢驗的結(jié)果P2<0.000，95% 置信區(qū)間為［-1.10，-0.46］。以上數(shù)據(jù)說明運動療法結(jié)合其他療法對治療頸部殘疾有一定效果。

圖2 運動療法結(jié)合其他療法對G2 組緩解效果的Meta 分析森林圖Fig.2 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in the G2 group

表2 運動療法結(jié)合其他療法對G2 組緩解效果的Meta 分析一覽表Tab.2 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in G2 group

綜上，運動療法結(jié)合其他療法對緩解頸部疼痛和改善頸椎功能比單獨的運動治療或其他療法效果更好，H1 得到驗證。

2.4.2 偏倚性檢驗 通常進行偏倚性檢驗，要求納入的文獻≥10 篇，本次研究通過對G1組19 篇文獻和G2組16 篇文獻進行元分析，完全符合偏倚性檢驗的標準。從圖3 和圖4 分別可以看出，G1組的標志點分別分布在縱軸0.20~0.60 之間，橫軸-2~0 之間，以-1.20 縱線為軸。而G2組的標志點分布在縱軸0.20~0.40之間，橫軸-2~0 之間，以-0.80 縱線為軸。兩組均左右分布平衡，說明甄選的文獻偏倚性不大。

圖3 G1 組納入文獻偏倚性檢驗的漏斗圖Fig.3 Funnel plot for bias test of included literature in G1 group

圖4 G2 組納入文獻偏倚性檢驗的漏斗圖Fig.4 Funnel plot for bias test of included literature in G2 group

2.4.3 調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗 基于整體效應(yīng)檢驗，得出存在潛在調(diào)節(jié)變量的可能性，故本研究對影響運動療法結(jié)合其他療法和頸部疼痛以及頸部殘疾兩者之間關(guān)系的6 個調(diào)節(jié)變量進行分析，結(jié)果如下。

（1）通過對G1 組和G2 組干預(yù)內(nèi)容的亞組分析可知，G1 組5 個組別（頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合手工療法、肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練結(jié)合手工療法、組合訓(xùn)練結(jié)合手工療法、頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合干擾電流療法、兩種不同運動療法結(jié)合療法）和G2 組的3 個組別（頸肩肌群訓(xùn)練結(jié)合手工療法、組合訓(xùn)練結(jié)合手工療法、兩種不同運動療法結(jié)合療法）在效應(yīng)量差異上分別具有高度異質(zhì)性（IC21=85%；IC22=84%），表明干預(yù)內(nèi)容對運動療法結(jié)合其他療法和頸部疼痛或頸部殘疾兩者的關(guān)系存在一定影響。其中，兩種不同運動療法結(jié)合療法組在G1和G2組中都對緩解頸部疼痛產(chǎn)生了最大效應(yīng)量且有統(tǒng)計學(xué)意義（dC1=-2.15，PC1*<0.01；dC2=-1.86，PC2*=0.006）。組合訓(xùn)練結(jié)合手工療法組在兩組中的效應(yīng)量最小且不具有統(tǒng)計學(xué)意義（dC1=-0.27，PC1*=0.15；dC2=-0.27，=0.05）。

（2）通過對G1 組和G2 組干預(yù)頻率（2 次以下/周、3~4 次/周、5~8 次/周）的亞組分析可知，3 個組別在G1 和G2 組的效應(yīng)量差異上均具有高度異質(zhì)性（IF21=85%；IF22=75%），說明干預(yù)頻率對運動療法結(jié)合其他療法和頸部疼痛或頸部殘疾兩者的關(guān)系存在影響。其中，G1組2 次以下/周組的效應(yīng)量最大（dF1=-5.75，=0.002）且具有統(tǒng)計學(xué)意義；G2組中3~4 次/周組（dF2=-0.99，<0.01）的效應(yīng)量最大且有統(tǒng)計學(xué)意義。

（3）通過對G1 組和G2 組干預(yù)時間（30~60 min、60 min 以上）的亞組分析可知，G1組2 個組別在效應(yīng)量差異上具有高度異質(zhì)性（IT21=87%），而G2組具有低度異質(zhì)性（IT22=5%），說明干預(yù)時間對運動療法結(jié)合其他療法和頸部疼痛兩者的關(guān)系有一定影響，對頸部殘疾的影響不大。在G1組中，30~60 min 組和60 min 以上組的都有統(tǒng)計學(xué)意義，但60 min 以上組的效應(yīng)量更大（dT1=-1.69，PT1*=0.0006）。G2組采取了固定效應(yīng)模型進行分析后結(jié)果與G1組相似，即60 min 以上組的達到了大效應(yīng)量且有統(tǒng)計學(xué)意義（dT2=-1.16，PT2*<0.01）。

（4）通過對G1 組和G2 組干預(yù)周期（4 周以下、5~8 周、9~12 周）的亞組分析可知，3 個組別在G1 和G2 組的效應(yīng)量差異上分別具有高度異質(zhì)性（IP21=84%；IP22=83%），說明干預(yù)周期對運動療法結(jié)合其他療法和頸部疼痛兩者的關(guān)系有影響。其中G1組5~8 周組的效應(yīng)量最大（dP1=-1.35，PP1<0.000），與G2組結(jié)果一致（dP2=-1.00，PP2*=0.009）。

（5）通過對G1 組和G2 組研究質(zhì)量（低偏倚風(fēng)險、中偏倚風(fēng)險）的亞組分析可知，2 個組別在G1 和G2 組效應(yīng)量差異上具有高度異質(zhì)性（IQ21=84%；IQ22=84%），說明研究質(zhì)量對運動療法結(jié)合其他療法和頸部疼痛或頸部殘疾兩者的關(guān)系有影響。G1組低偏移風(fēng)險的效應(yīng)量更大（dQ1=-1.62，PQ1*<0.01），達到了大效應(yīng)量，有統(tǒng)計學(xué)意義。但G2組中偏移風(fēng)險的效應(yīng)量更大（dQ2=-1.00，PQ2*=0.03）。

（6）通過對G1 組和G2 組樣本量（30 人以下、30~60 人、60 人以上）的亞組分析可知，3 個組別在G1和G2 組的效應(yīng)量差異上具有高度異質(zhì)性（IN21=84%；IN22=84%），說明樣本量對運動療法結(jié)合其他療法和頸部疼痛或頸部殘疾兩者的關(guān)系有影響。G1組共納入人數(shù)938 人，3 個組別的效應(yīng)量都達到了大效應(yīng)量，但30 人以下組效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義，30~60 人組的效應(yīng)量最大（dN1=-1.35，PN1*<0.000）。G2組共 納入1 107 人，30~60 人組的效應(yīng)量最大（dN2=-1.00，PN2*=0.009）。

3 討論與結(jié)論

本研究通過元分析使假設(shè)檢驗H1 得到證實，即運動療法結(jié)合其他療法對緩解頸部疼痛和頸部殘疾有效果。這與Fuentes 等［30］對運動療法結(jié)合干擾電流治療頸部疼痛的Meta 分析結(jié)果一致，但Fredin 等［10］的研究結(jié)果不太相符。在消除頸部疼痛方面，F(xiàn)redin 等的研究結(jié)果僅達到了小效應(yīng)量，而在減輕頸部殘疾方面，其研究結(jié)果則為無效應(yīng)。這可能與其研究納入文獻較少且文獻質(zhì)量不均勻造成有關(guān)。

在運動療法結(jié)合其他療法對頸部疼痛和頸部殘疾有影響的基礎(chǔ)上，又對干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)頻率、干預(yù)周期、干預(yù)時間、研究質(zhì)量、樣本量6 個調(diào)節(jié)變量進行效應(yīng)檢驗。在G1組，干預(yù)內(nèi)容調(diào)節(jié)變量檢驗發(fā)現(xiàn)，兩種不同運動療法結(jié)合療法組別產(chǎn)生了最大效應(yīng)量。干預(yù)方案調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，每周鍛煉1~2 次，每次鍛煉60 min以上且鍛煉周期為5~8 周時效果達到最佳。值得注意的是干預(yù)頻率的亞組分析中，雖然2 次以下/周組的效應(yīng)量最大，但其納入的文獻數(shù)量只有4 篇，而3~4 次/周組納入文獻8 篇，從少數(shù)研究得出的結(jié)論可能會存在一定偏差，所以3~4 次/周組更有說服性。對研究質(zhì)量的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，低偏倚風(fēng)險的組產(chǎn)生了更大的效應(yīng)量，但應(yīng)納入高，中，低三種偏倚風(fēng)險質(zhì)量的文獻得出的結(jié)果更可靠。研究樣本量發(fā)現(xiàn)，30~60 人組的效應(yīng)量最大且具有統(tǒng)計學(xué)意義。在G2組中干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方案和研究樣本量調(diào)節(jié)變量檢驗結(jié)果與G1組一致，只有研究質(zhì)量不同，G2組中偏倚風(fēng)險的組產(chǎn)生了更大的效應(yīng)量。本研究納入文獻的穩(wěn)定性較高，并且納入文獻的患者人口統(tǒng)計學(xué)特征、疼痛的長度、癥狀的嚴重程度和治療時間差異很大［10］，因此研究結(jié)果具有一定普遍性。

本研究的優(yōu)勢在于通過對納入的頸部疼痛的多模式治療文獻的總體性檢驗來驗證多模式方法的效用，并通過對干預(yù)措施的亞組分析來驗證哪種多模式治療方法在疼痛和殘疾的結(jié)果中產(chǎn)生最大的改變，為如何在干預(yù)頻率、干預(yù)時間和干預(yù)周期的劑量方面為進一步研究提供參考。但本研究也存在一定的局限性，如在長期療效的評估中納入的文獻數(shù)量較少及納入文獻中缺少高偏倚風(fēng)險的文獻，可能會對研究結(jié)果造成不平衡現(xiàn)象。

綜上，研究發(fā)現(xiàn)運動療法結(jié)合其他療法與單獨的運動療法或其他療法相比具有明顯的緩解頸部疼痛和改善頸部殘疾的效果；兩種不同運動療法結(jié)合療法組對緩解頸部疼痛和頸部殘疾的效果明顯；在緩解頸部疼痛和改善頸部殘疾方面，每周鍛煉3~4 次，每次鍛煉60 min 以上且鍛煉周期為5~8 周時效果達到最佳。