韋詩(shī)燁，賈 超

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

燒山火是針刺復(fù)式補(bǔ)瀉手法的代表，《黃帝內(nèi)經(jīng)》并未提及“燒山火”一詞及論述如何操作，直至明代著作《金針賦》中才首次出現(xiàn)“燒山火”一名。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)燒山火所針刺穴位天、人、地三部具體解剖層次論述的文獻(xiàn)極少，不少醫(yī)者對(duì)天、人、地三部認(rèn)識(shí)欠清晰，導(dǎo)致燒山火理論臨床指導(dǎo)作用不強(qiáng)。因此，筆者通過(guò)梳理燒山火源流及現(xiàn)代醫(yī)家的繼承與發(fā)展，結(jié)合解剖學(xué)，就燒山火幾個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行淺析，進(jìn)一步探索燒山火作用的主要靶點(diǎn)。

1 古籍中關(guān)于燒山火的論述

明代《金針賦》最早論述了燒山火的操作方法和適應(yīng)癥：“燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽(yáng)而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)……”自《金針賦》后，明代董宿原撰的《奇效良方》卷《針灸門(mén)之燒山火》載：“夫用針時(shí)，先行九陽(yáng)之?dāng)?shù)，入于五分中，得氣便進(jìn)之，漸進(jìn)一寸之內(nèi)，三慢出，三緊入。如覺(jué)熱，緊閉其穴，實(shí)時(shí)熱氣復(fù)生，其冷病自除。”提出在穴位5分深處針刺得氣后，再在5分至1寸內(nèi)行三進(jìn)三出操作，但并未對(duì)5分與1寸的量度標(biāo)準(zhǔn)作出具體的說(shuō)明。

明代汪機(jī)的《針灸問(wèn)對(duì)》曰：“燒山火，針入先淺后深，約入五分，用九陽(yáng)三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉針穴，方可插針。令天氣入，地氣出，寒可除矣……其法，一次疾提至天，三次慢按至地，故曰疾提慢按。隨按令病人天氣入、地氣出，謹(jǐn)按生成息數(shù)，病愈而止……先淺后深者，淺則五分，深則一寸?！币蔡岢隽?分至1寸三進(jìn)三退的操作，亦未準(zhǔn)確說(shuō)明5分與1寸的具體量度，且陸瘦燕[1]認(rèn)為該論述中“疾提慢按”與《金針賦》原文“慢提緊按”意思相悖。

而明朝李梴撰寫(xiě)《醫(yī)學(xué)入門(mén)》則載：“如治久患癱瘓頑麻冷痹，遍身走痛，及癲風(fēng)寒瘧、一切冷癥，先淺入針，而后漸深入針，俱補(bǔ)老陽(yáng)數(shù)，氣行，針下緊滿，其身覺(jué)熱，帶補(bǔ)慢提急按老陽(yáng)數(shù)，或三九而二十七數(shù)，即用通法，扳倒針頭，令患人吸氣五口，使氣上行，陽(yáng)回陰退，名曰進(jìn)氣法，又曰燒山火?！蔽闹幸舱撌隽藷交鹗址ǖ倪m應(yīng)證，同時(shí)配合呼吸補(bǔ)瀉，行慢提急按老陽(yáng)數(shù)，加入通法，“通”即“通氣”也，但如何操作亦不夠明確。

至明代楊繼洲《針灸大成》，關(guān)于燒山火操作的論述則為：“燒山火，能除寒，三進(jìn)一退熱涌涌，鼻吸氣一口，呵五口……始是五分終一寸，三番出入慢提看。凡用針之時(shí)，須拈運(yùn)入五分之中，行九陽(yáng)之?dāng)?shù)，其一寸者，即先淺后深也……漸漸運(yùn)入一寸之內(nèi)，三出三入，慢提緊按，若覺(jué)針頭沉緊，其插針之時(shí)，熱氣復(fù)生，冷氣自除?！逼鋵?duì)燒山火的闡述較前醫(yī)籍更為詳細(xì)，在進(jìn)針深度上按先淺后深，始于5分終于1寸分3層操作，并配合鼻吸口呼，但5分至1寸的深度為多少，也令人產(chǎn)生疑惑。

目前，全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《刺法灸法學(xué)》中關(guān)于燒山火的操作方法為：將腧穴的可刺深度分作淺、中、深三層或天、人、地三部。針至淺層得氣，再先淺后深，逐層(部)施行緊按慢提法(或捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法)九數(shù)；然后1次將針從深層退至淺層，稱之為一度(三進(jìn)一退)。如此反復(fù)施術(shù)數(shù)度，待針下產(chǎn)生熱感，即留針于深層。進(jìn)出針時(shí)可結(jié)合呼吸補(bǔ)瀉、開(kāi)闔補(bǔ)瀉一同操作[2]。但其操作過(guò)程描述過(guò)于籠統(tǒng)，實(shí)際操作中仍存疑惑，如淺層、中層和深層分別對(duì)應(yīng)哪一解剖層面？每層針刺深度具體為多少？教材和古醫(yī)籍并未明確提及。依據(jù)教材《刺法灸法學(xué)》[2]中毫針的長(zhǎng)短規(guī)格，1寸毫針針身長(zhǎng)度為25 mm，而0.5寸毫針針身長(zhǎng)度為15 mm，并不是12.5 mm，因此當(dāng)在5分的深度進(jìn)行操作時(shí)，又出現(xiàn)了不一致。若以“同身寸”的1寸為標(biāo)準(zhǔn)，同樣違背了標(biāo)準(zhǔn)的同一性，因?yàn)榧词故峭粋€(gè)體，中指、拇指及橫指同身寸之“1寸”的實(shí)際長(zhǎng)度也是存在差異的，且據(jù)考證，戰(zhàn)國(guó)時(shí)代周制尺中的1尺相當(dāng)于現(xiàn)行公制19.91 cm[3]。另?yè)?jù)研究，秦與西漢的1尺，合今為23.1 cm[4]。如若《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載之1尺為19.91～23.1 cm，即1分為1.991～2.31 mm，則刺入1分約為2～2.3 mm[5]。10分為1寸，10寸為1尺，則1寸約為2～2.3 cm，5分深度在1～1.2 cm之間。綜上，古籍中提到的燒山火5分至1寸的針刺深度在今約為1～2.3 cm。

為便于臨床對(duì)燒山火每層針刺深度的實(shí)際把握，筆者認(rèn)為有必要結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)進(jìn)一步探索天人地三部的具體解剖層次，探索燒山火作用的主要靶點(diǎn)。

2 關(guān)于天、人、地“三才法”的來(lái)源及劃分

古人將天、人、地稱為三才，天即上，地位于下部，人居于中，實(shí)際上三才的概念就是上、中、下三部的概念。天在上為陽(yáng)，地在下為陰，人居于天地之間為和，陰陽(yáng)交合，上升下降循環(huán)不息，三者聯(lián)系緊密且不可分割，當(dāng)將其與人體結(jié)構(gòu)相結(jié)合時(shí)，足以解釋人體各部組織間存在的相互聯(lián)系。就整個(gè)人體而言，從上到下可分為三才，即頭部應(yīng)天，中身應(yīng)人，臀至足部應(yīng)地[6]。同理，對(duì)某一個(gè)穴位而言，自上層表面皮膚至下層深層組織亦可分為上、中、下三部分。由此，當(dāng)將三才法應(yīng)用于人體某一腧穴時(shí)，就成了燒山火中天、人、地三部的分層來(lái)源。

《靈樞·終始》篇曰:“凡刺之屬，三刺至谷氣……故一刺則陽(yáng)邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。所謂谷氣至者，已補(bǔ)而實(shí)?！薄鹅`樞·官針》載：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽(yáng)邪，再刺則陰邪出者，少益深絕皮，致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。”“絕”即透過(guò)的意思，所謂“三刺”，即一刺“透過(guò)皮膚(絕皮)”，以泄衛(wèi)分陽(yáng)邪，使血?dú)獾靡粤魍?，為淺部；“再刺”即再刺深些許，到達(dá)肌肉層(“少益深絕皮，致肌肉”)，以散陰邪，為中部；最后刺入肌肉與肌肉的間隙之間(“已入分肉之間”)，使谷氣至而產(chǎn)生針感，為深部?！叭獭笔歉鶕?jù)針刺的淺深而設(shè)的刺法，初步論述了針刺穴位淺、中、深部時(shí)針尖所在的具體組織層次，后代所用的天、人、地三才刺法，即是依此而來(lái)。

關(guān)于三才，元代竇漢卿《標(biāo)幽賦》中載：“天地人三才也，涌泉同璇璣百會(huì)，上中下三部也，大包與天樞地機(jī)。”即是以三才理論為依據(jù)的三才取穴法與三才刺法?！督疳樫x》論下針之法一節(jié)：“凡補(bǔ)先呼氣，初針至皮內(nèi)，乃曰天才；稍停進(jìn)針至肉內(nèi)，是曰人才；又停進(jìn)針于筋骨之間，名曰地才。此為極處，就當(dāng)補(bǔ)之。”提出了三才所對(duì)應(yīng)的大體位置，在人體組織結(jié)構(gòu)層次上為“皮內(nèi)、肉內(nèi)、筋骨”[7]。

現(xiàn)代國(guó)醫(yī)大師程莘農(nóng)取意天、人、地三才，創(chuàng)立了“程氏三才進(jìn)針?lè)ā保瑢⑨槾虦\深具體化為數(shù)字，即進(jìn)針時(shí)分皮膚、淺層和深層3個(gè)層次操作，先針1～2分深，透過(guò)皮膚的淺部，為天才，再刺5～6分深，到達(dá)肌肉為人才，三刺3～4分深，進(jìn)入筋肉之間為地才，然后稍向外提，使針柄與皮膚之間留有一定間距[8]。

同時(shí)，也有現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為燒山火操作可不分天、人、地三層，而是1次進(jìn)針至深層，在得氣的基礎(chǔ)上行緊按慢提手法，操作過(guò)程中不可松手或換手，出針后按閉針孔，使陽(yáng)氣至深而產(chǎn)生熱感[9]。筆者猜測(cè)，不分層而直接在深層操作，針下熱感產(chǎn)生的時(shí)間可能會(huì)遲于分3層操作所需的時(shí)間，因?yàn)槿龑硬僮魉B加的效應(yīng)大于只單一在深層操作。不同醫(yī)家操作手法不同，但核心操作都在“慢提緊按”，最后都可使針下產(chǎn)生熱感，均行之有效，但皆為其各人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，與《金針賦》原文解釋不符，在此不多做贅述。

3 解剖學(xué)的針刺層次

從解剖學(xué)角度而言，人體的軟組織從體表到骨骼依次為表皮、真皮、淺筋膜、深筋膜、肌肉、骨膜和骨骼，其中都分布有血管和神經(jīng)。

表皮位于皮膚最外層，由多層表皮細(xì)胞組成，厚度約為0.7～2 mm。真皮層的組成部分主要為纖維、基質(zhì)和細(xì)胞，厚度約為3.5 mm。真皮之下為淺層脂肪組織，正常體重人群軀干部淺層脂肪組織平均厚度為3.7 mm，即約有0.4 cm[10]。其下為淺筋膜，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，據(jù)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，腹部的淺筋膜平均厚度為(847.4±295)μm[11]，約為0.1 cm。淺筋膜之下為深層脂肪組織，正常體重者深部脂肪組織平均厚度為3.14 mm[10]，即約為0.3 cm。深筋膜又稱固有筋膜，是指所有排列有序、致密的和與肌層相互作用的纖維層，主要形式為腱膜性筋膜，由平均厚度為1 mm(590～1453 μm)的纖維鞘構(gòu)成[10]。深筋膜包被每塊肌肉，并深入到各肌層之間，形成各肌的筋膜鞘和筋膜間隙，四肢的深筋膜還深入各肌群之間與長(zhǎng)骨的骨膜相連，形成肌間隔，分隔肌群，以利于肌群活動(dòng)，深筋膜還包被血管和神經(jīng)，形成血管神經(jīng)束的筋膜鞘，有利于血管擴(kuò)張[12]。見(jiàn)圖1[10]。

臨床針刺，通常要避免刺到骨膜和骨骼。因此，若進(jìn)行更清晰的劃分，其解剖層次與三才的關(guān)系為：第一層為皮膚和淺層脂肪組織，厚度約為1 cm，在三才為天部；第二層為淺筋膜和深層脂肪組織，厚度約為0.4 cm，為人部；第三層為深筋膜(包括肌外膜、肌束膜等)和肌肉，為地部。詳見(jiàn)表1。

表1 肌膚層次與解剖學(xué)、三才和針刺深度的關(guān)系

真皮層中的纖維組織和皮下脂肪構(gòu)成一個(gè)松散的囊泡樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有儲(chǔ)藏能量、支持和緩沖外力的作用，由于脂肪和纖維的生物活性有限，且脂肪結(jié)構(gòu)松弛，所以這些結(jié)構(gòu)不大可能是燒山火操作的作用靶點(diǎn)或“反應(yīng)器”，即針從表皮刺至淺筋膜層都不大可能產(chǎn)生針下熱感的效應(yīng)，刺入或牽拉纖維組織產(chǎn)生的也只是間接效應(yīng)[13]?！叭虅t谷氣至”，只有刺入地部時(shí)方可產(chǎn)生“谷氣至”的效果，《靈樞·九針十二原》載：“氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下。故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉，病益?！奔纫倘氲夭浚植豢商?，否則可能會(huì)出現(xiàn)“針太深則邪氣反沉”的反作用。因此，筆者認(rèn)為，燒山火產(chǎn)生熱效應(yīng)主要的作用靶點(diǎn)位于地部淺層，即深筋膜層內(nèi)外，但需待相應(yīng)臨床試驗(yàn)研究提供證據(jù)支持。

4 燒山火原理探討

《素問(wèn)·針解》曰：“刺虛則實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也”“陽(yáng)氣隆至，針下熱”，從中醫(yī)學(xué)角度而言，針刺產(chǎn)生熱感是利用外界的刺激給機(jī)體補(bǔ)充陽(yáng)氣的結(jié)果?！峨y經(jīng)》曰：“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣”，清朝日本醫(yī)家滕萬(wàn)卿撰寫(xiě)的《難經(jīng)古義》則載：“所謂從衛(wèi)取氣者，淺留其針，得氣因推下之，使其浮散之氣取于脈中，是補(bǔ)之也”，衛(wèi)氣行于外，外為陽(yáng)，內(nèi)為陰，上為陽(yáng)，下為陰，就燒山火而言，分3層的操作即是通過(guò)慢提緊按將陽(yáng)氣從外逐層引入地部，使陽(yáng)氣入里而有所得，人部居中，中為樞紐，以通暢氣機(jī)，地部位于最低處，接受來(lái)自天部導(dǎo)入的陽(yáng)氣，將陽(yáng)氣充滿于內(nèi)，“陽(yáng)氣隆至”，則“針下熱”。“燒山火，治頑麻冷痹”，而“頑麻冷痹”本就是機(jī)體局部血流灌注不足時(shí)出現(xiàn)的病理狀態(tài)，據(jù)研究表明，針刺得氣后行燒山火手法時(shí)，血管可出現(xiàn)不同程度的舒張反應(yīng)，當(dāng)血管舒張到最高度時(shí)針下有溫?zé)岣衃14]，即是因燒山火使血管舒張而提高了局部血流灌注量。有文獻(xiàn)表明，人體產(chǎn)熱主要包括基礎(chǔ)產(chǎn)熱、顫抖性產(chǎn)熱和非顫抖性產(chǎn)熱，基礎(chǔ)產(chǎn)熱主要受身體大小、食物、季節(jié)及甲狀腺激素的內(nèi)分泌作用等影響，顫抖性產(chǎn)熱是由肌肉收縮而產(chǎn)生的調(diào)節(jié)性產(chǎn)熱，非顫抖性產(chǎn)熱主要由褐色脂肪組織介導(dǎo)[15-16]。研究顯示，甲狀腺激素起效慢，從刺激甲狀腺激素分泌到其產(chǎn)熱是一個(gè)長(zhǎng)過(guò)程[17]。因此,短時(shí)間的針刺即刺激甲狀腺激素分泌并產(chǎn)熱顯然較難。亦有資料表明燒山火產(chǎn)熱的原理是針刺對(duì)交感神經(jīng)的刺激作用[18]。結(jié)合相關(guān)資料，筆者初步猜想，在深筋膜內(nèi)外針刺時(shí)可取得明顯針下熱感,可能是針刺刺激肌肉收縮而產(chǎn)熱，仍需待相關(guān)臨床證據(jù)驗(yàn)證猜想。

5 關(guān)于“慢提緊按”和“九數(shù)”

不少醫(yī)家將“慢提緊按”解釋為重插輕提，或重插輕提而重按，刺手行重插輕提時(shí)押手重按穴旁，以守氣、助氣和閉氣[19]。筆者認(rèn)為，除此理解外，還可將“緊”理解為“快”，即重插頻率快，與“慢提”相對(duì)，是一個(gè)動(dòng)勢(shì)較強(qiáng)的快速插針過(guò)程，在同一解剖水平面上快速重插可使針感保持連續(xù)，從而加速熱感的產(chǎn)生，且針體運(yùn)動(dòng)速度影響針體對(duì)穴位組織的摩擦力，運(yùn)動(dòng)越快，摩擦力越大，熱感產(chǎn)生越快。古人認(rèn)為，九為陽(yáng)，是陽(yáng)數(shù)的極數(shù)，行九陽(yáng)數(shù)操作是補(bǔ)法，筆者認(rèn)為，這只是一個(gè)操作基數(shù)的參考，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，“九”并不是醫(yī)學(xué)法定的關(guān)于燒山火每一部操作的次數(shù)，臨床實(shí)踐不需刻板地只操作九數(shù)。針下產(chǎn)生熱感是療效判定標(biāo)準(zhǔn)，有的患者對(duì)針刺較敏感，每層操作不需達(dá)九數(shù)即可產(chǎn)生針下熱感，而有的患者對(duì)針刺較耐受，即使每層操作九數(shù)后也無(wú)法產(chǎn)生針下熱效應(yīng)，此時(shí)也可操作超過(guò)九數(shù)，達(dá)到足夠刺激量，但須知得氣是取效的前提。

6 結(jié)語(yǔ)

燒山火是臨床常用的針刺復(fù)式補(bǔ)瀉手法之一，后世醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充論述，在具體的操作上，都有不同的側(cè)重點(diǎn)，但仍以基本的提插、捻轉(zhuǎn)、呼吸和開(kāi)闔等單式針刺補(bǔ)瀉手法為本，都以針下產(chǎn)生熱感為取效標(biāo)準(zhǔn)。燒山火療效確切，但由于目前臨床不少醫(yī)者對(duì)其認(rèn)知度不足而應(yīng)用甚少。筆者通過(guò)對(duì)歷代相關(guān)醫(yī)籍進(jìn)行簡(jiǎn)略梳理，進(jìn)一步解釋天、人、地三部的含義，將燒山火操作深度具體化，從人體解剖學(xué)角度指出天、人、地三部所對(duì)應(yīng)的具體解剖層次，初步認(rèn)為，燒山火作用的原理是針刺在深筋膜內(nèi)外提插捻轉(zhuǎn)時(shí)刺激肌肉收縮產(chǎn)生熱感，但缺少相應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)支持，未來(lái)可以此為切入點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究論證燒山火作用的主要靶點(diǎn)，以為更多醫(yī)家深化對(duì)燒山火的認(rèn)識(shí)提供啟示，以提高其臨床應(yīng)用。