腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合方式的研究

趙明明 趙陽 苑建磊（通訊作者）

摘要：腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）是目前外科治療胰頭部腫瘤、膽總管下端癌、壺腹周圍癌及部分十二指腸腫瘤的主要方法。在當前腹腔鏡器械及手術(shù)操作水平的條件下，LPD的有效性及安全性得到了大多數(shù)普外科醫(yī)生的認同，但是其術(shù)后并發(fā)癥，尤其是胰瘺的發(fā)生仍然是影響患者術(shù)后生存的重要因素。胰瘺大多發(fā)生在胰腸吻合處，所以術(shù)中胰腸吻合方式的選擇即成為整個手術(shù)的關(guān)鍵。本文就國內(nèi)外現(xiàn)在常用的三種LPD胰腸吻合方式的研究作一綜述。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;胰十二指腸切除術(shù);胰腸吻合;胰瘺

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）是目前外科治療胰頭部腫瘤、膽總管下端癌、壺腹周圍癌及部分十二指腸腫瘤的主要方法。標準的LPD切除范圍包括胰頭部、膽總管下段、膽囊、胃竇部、十二指腸及空腸上段，同時需行相應區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，涉及到的消化道重建吻合有胰腸吻合、胃空腸吻合、膽腸吻合。由于手術(shù)涉及器官較多、對患者創(chuàng)傷比較大、手術(shù)時間較長，導致LPD術(shù)后常常出現(xiàn)較多的并發(fā)癥以及較高的病死率，其中胰腸吻合口瘺是最嚴重且常見的并發(fā)癥，有文獻報道胰瘺發(fā)生率可達6%-24%，病人死亡率能高達40%[1]，其可以被看作是影響LPD術(shù)后患者死亡率的獨立因素，所以選擇一種簡單有效的胰腸吻合方式對手術(shù)的成功十分重要。本文即對一些目前臨床常用的三種消化道重建方式進行探討性的綜合分析。

1.胰腸端端套入式吻合

經(jīng)典套入式胰腸端端吻合主要始于Child法消化道重建[2]，是目前常用的胰腸吻合方式。這種吻合方式最大的優(yōu)點在于胰腺斷端包括胰管完全套入空腸腔內(nèi)，術(shù)中不需要再單獨尋找胰管，操作簡單，節(jié)省時間，這種方法對于胰管較細、胰腺斷端質(zhì)地柔軟且較小者比較適用;但這種吻合方式術(shù)后，由于胰腺斷端直接暴露在空腸腸腔內(nèi)，非常容易繼發(fā)斷端出血、胰管瘢痕導致開口狹窄、感染及組織壞死等并發(fā)癥，影響到胰液從胰腺組織排出到腸腔內(nèi)，最終導致慢性胰腺炎的發(fā)生[3]。這種方式對于胰腺殘端過大者也不適用， 若強行套入吻合， 不但會導致胰腺組織斷端缺血壞死， 且由于縫線張力過大， 容易造成胰腺組織的撕裂。

2.胰腺空腸套入捆綁式吻合

這種方式是1996年由彭淑牗教授提出的一種胰腸吻合改良方式[4]。其優(yōu)點主要有胰腺斷端與空腸的縫合不穿透漿肌層，漿膜表面沒有針眼，從而避免了針眼胰瘺;將空腸與胰腺進行捆綁，使兩者緊密貼合，防止胰液從吻合口滲出;縫合操作簡單，只需進行連續(xù)單層縫合，節(jié)省手術(shù)時間;同樣的，此術(shù)式在術(shù)中也無需單獨尋找胰管，縮短了操作時間。其缺點也與胰腸端端套入式吻合類似，胰腺斷端直接接觸腸液，易繼發(fā)出血、狹窄、感染、壞死等并發(fā)癥，對于胰腺斷端較大甚至無法套入腸腔者， 不宜強行吻合， 否則容易導致胰腺組織缺血甚至壞死， 從而增加胰瘺的發(fā)生率。

3.胰管空腸黏膜端側(cè)吻合

這種方式被認為是最為可靠且臨床應用最為廣泛的吻合方式。其最初由Varco在1945年率先應用，將胰管與空腸黏膜吻合到一起，開創(chuàng)了胰管空腸黏膜端側(cè)吻合方式的先河[5]。以胰管空腸粘膜端側(cè)吻合術(shù)為基礎(chǔ)進行的消化液非接觸性吻合具有以下優(yōu)點：胰腺斷端不接觸消化液、不會被消化液腐蝕而引起消化道出血;胰腸吻合口比較接近生理狀態(tài)，其通暢性與胰腺外分泌功能能夠得到良好的保持;胰腺斷端無需游離過多，1cm左右即可。缺點則有：胰管<3 mm的情況下，傳統(tǒng)吻合方式對于術(shù)者技術(shù)要求高，難以避免胰腺斷面漏，在腹腔鏡下實施此種操作更為困難。此種吻合方式還存在的問題是只解決了主胰管與腸腔間的引流問題，忽略了副胰管或次級胰管的處理。若術(shù)中胰腺斷端與空腸黏膜間存在間隙且未得到良好處理，則容易引起胰液積聚在此，導致吻合口延遲愈合、不愈合甚至開裂等情況。Kakita等對此進行改進，在原有基礎(chǔ)上再行全層縫合胰腺斷端與空腸漿肌層，用空腸漿膜層完全包裹胰腺斷端以消滅無效腔。

小結(jié)：目前腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合方式多種多樣，有文獻報道的就有50多種，以上所討論的只是當前較為常用的幾種方式，但是沒有任何一種方式能夠在所有的病人身上都取得滿意的效果，絕對避免胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。在實際臨床工作中，我們需要根據(jù)病人的具體情況來選擇合適的手術(shù)方式，以期使病人獲得最大的收益。

參考文獻：

[1]Bassi C，D ervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreaticfistula：aninternational study group（ISGPF）definition[J].Surgery，2005，138（1）：8-13

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[3]Ayman El Nakeeb et al. Comparative study between duct to mucosa and invagination pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy： A prospective randomized study[J]. International Journal of Surgery， 2015， 16 ： 1-6.

[4]彭淑牖，吳育連，彭承宏，江獻川，牟一平，王家驊，蔡秀軍，李君達，陸松春，徐明坤.捆綁式胰腸吻合術(shù)（附 28 例報告）[J].中華外科雜志，1997（03）：31-32.

[5]Chen YJ，Lai EC，Lau WY，et al. Enteric reconstruction of pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy：A review of the literature[J].Int J Surg，2014，12（7）：706-711.