馮新霞，趙巍峰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染性疾病科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染引起的傳染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年全球HBV感染者達(dá)2.57億，且每年可致約88.7萬患者死亡[1]。我國為HBV感染主要高發(fā)地區(qū)，我國居民HBV攜帶率為5%～6%，其中CHB患者數(shù)量為2 000萬～3 000萬[2]。CHB患者常需要接受抗病毒治療，以抑制HBV復(fù)制并減輕干細(xì)胞炎性壞死，延緩肝組織纖維化和功能損傷進(jìn)展，常用藥物有核苷酸類似物和干擾素，但療程較長，患者長期治療依從性較差，影響治療效果。隨著醫(yī)療體系的發(fā)展，護(hù)理在疾病臨床治療中的地位逐漸提升，護(hù)理水平和技術(shù)也得到不斷發(fā)展。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)不同疾病的診療流程為患者制定的預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃。研究顯示，CNP 可以顯著提升CHB患者的治療依從性和滿意度[3]。精細(xì)化CNP即按照醫(yī)院管理相關(guān)要求及治療和護(hù)理程序，將護(hù)理工作明確化和具體化，從而提升護(hù)理質(zhì)量和治療效果[4]。本研究旨在探討精細(xì)化CNP在CHB患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染性疾病科收治的CHB患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)年齡18～65歲；(3)接受抗病毒藥物治療≥6個(gè)月；(4)具有良好的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并酒精性肝炎、肝硬化或肝癌等其他肝臟疾病；(2)有肝臟手術(shù)史、肝外傷史及肝移植史；(3)合并嚴(yán)重的心、腦血管疾??；(4)合并自身免疫性疾病及其他感染性疾病；(5)合并精神疾?。?6)妊娠期或哺乳期女性。本研究共納入CHB患者122例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組61例。觀察組：男35例，女26例；年齡28～64(49.32±5.87)歲；CHB病程2～14(6.25±1.09)a。對照組：男31例，女30例；年齡23～62(49.08±6.13)歲；CHB病程2～15(6.49±1.17)a。2組患者的性別、年齡及CHB病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 對照組患者給予6個(gè)月的常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士向患者介紹病房環(huán)境、制度及主管醫(yī)生等基本信息，指導(dǎo)患者填寫《患者入院評估單》，告知患者當(dāng)天及第2天需要開展的檢查項(xiàng)目內(nèi)容、時(shí)間和地點(diǎn)。住院期間按照護(hù)理級別提供相應(yīng)的護(hù)理措施，每日測量生命體征并觀察病情，協(xié)助患者完成檢查項(xiàng)目，指導(dǎo)患者用藥并觀察療效和不良反應(yīng)，囑患者科學(xué)飲食、規(guī)律作息，并保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。治療期間觀察患者心理狀態(tài)，對有不良情緒的患者進(jìn)行引導(dǎo)，采用團(tuán)體講座、多媒體視頻和宣傳手冊等方式向患者介紹CHB和治療相關(guān)的知識，增強(qiáng)患者的治療信心和依從性。出院時(shí)向患者介紹相關(guān)流程，協(xié)助患者做好報(bào)銷手續(xù)，囑患者出院后按時(shí)服藥并定期復(fù)查；出院后每月電話隨訪1次，詢問用藥情況和病情變化，并強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療和復(fù)查的重要性。

1.2.2 觀察組患者給予6個(gè)月的精細(xì)化CNP干預(yù)。成立由醫(yī)生和護(hù)士共同組成的精細(xì)化CNP干預(yù)小組并設(shè)立責(zé)任組長，按照“以患者為中心”和“以質(zhì)量、效益、控制”為目標(biāo)的原則，制定精細(xì)化CNP表單，以時(shí)間為橫軸，護(hù)理措施為縱軸，制定CHB治療不同階段的護(hù)理內(nèi)容，包括病情評估、健康宣教、用藥指導(dǎo)和飲食干預(yù)等，并注明每項(xiàng)內(nèi)容詳細(xì)的護(hù)理措施，然后對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。具體干預(yù)內(nèi)容如下：(1)入院當(dāng)天除介紹病房環(huán)境、制度及主管醫(yī)生等基本信息外，將精細(xì)化CNP的相關(guān)內(nèi)容和目標(biāo)告知患者，同時(shí)向患者介紹CHB發(fā)病機(jī)理、治療方案及注意事項(xiàng)，培養(yǎng)患者長期治療的意識，減少治療過程中不良情緒的產(chǎn)生；根據(jù)患者具體情況完善病房標(biāo)識，例如：輸液治療時(shí)貼管路滑脫標(biāo)識、存在肢體功能障礙者貼跌倒高危標(biāo)識、床頭物品按照標(biāo)識進(jìn)行擺放和整理等。(2)住院期間指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)檢查，每日提前告知檢查時(shí)間和地點(diǎn)，對行動不便者協(xié)助家屬進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，檢查后交代相關(guān)注意事項(xiàng)；每日按照護(hù)理級別巡視病房并填寫記錄單，對患者的生命體征、肝功能和精神狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測；介紹CHB治療所用藥物的作用和注意事項(xiàng)，例如：抗病毒藥物雖然能有效地抑制病毒復(fù)制，但無法徹底清除病毒，因此需要堅(jiān)持長期治療；用藥前仔細(xì)核對藥物名稱、劑型和有效期等信息；服藥后采用打卡的方式記錄用藥情況，告知患者常見藥物的不良反應(yīng)，發(fā)生不適時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，不能自己隨意停藥或調(diào)換藥物等。以口味清淡和營養(yǎng)豐富為原則為患者制定個(gè)體化科學(xué)飲食方案，以禽蛋、魚類和豆類等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物為主，同時(shí)補(bǔ)充蔬菜和水果，減少熱量和脂肪攝入；另外，需禁煙禁酒，規(guī)律作息并適量運(yùn)動。定期評估患者精神心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)不良情緒及時(shí)與患者和家屬溝通，了解不良情緒產(chǎn)生的原因并提出解決方案，幫助患者排解不良情緒，治療過程中對患者病情改善情況給予鼓勵，增強(qiáng)患者治療的信心和依從性。(3)出院時(shí)根據(jù)患者具體情況做好相應(yīng)指導(dǎo)，采用圖文結(jié)合的方式制定出院信息指導(dǎo)卡，注明出院后服藥、飲食、鍛煉及復(fù)查相關(guān)信息。建立微信群和微信公眾號，定期發(fā)布CHB治療和護(hù)理方面的科普知識，方便患者出院后自我管理，同時(shí)為患者反饋病情提供便利條件，及時(shí)了解患者治療過程中遇到的問題并提供個(gè)體化解決方案。此外，鼓勵患者在微信群內(nèi)相互交流，分享自己用藥、飲食和運(yùn)動等方面的心得和體會，相互鼓勵，共同進(jìn)步，形成穩(wěn)定的社會支持網(wǎng)絡(luò)，減少不良情緒的產(chǎn)生，增強(qiáng)治療信心。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病不確定感分別于干預(yù)前后采用Mishel疾病不確定感量表(Mishel′s uncertainty in illness scale-adult,MUIS-A)[5]評估患者疾病不確定感，內(nèi)容包括不明確性(13項(xiàng))、復(fù)雜性(7項(xiàng))、信息缺乏性(7項(xiàng))和不可預(yù)測性(5項(xiàng))等4個(gè)維度共32個(gè)項(xiàng)目，其中第6、7、10、12、21、25、27、28、30、31、32和33項(xiàng)反向計(jì)分，其余項(xiàng)目均正向計(jì)分，采用Likert 5級評分法按照“非常同意”、“同意”、“一般”、“比較不同意”到“非常不同意”分別計(jì)1～5分，總分32～160分，評分越高表示患者疾病不確定感程度越嚴(yán)重，其Cronbach′α系數(shù)為0.900。

1.3.2 心理狀態(tài)分別于干預(yù)前后采用Zung焦慮量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6]評估患者的心理狀態(tài)，每個(gè)量表分別包括20個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級評分法按照“很少有或從來沒有”、“偶爾有”、“多數(shù)時(shí)間有”和“絕大部分時(shí)間有”分別計(jì)1～4分，其中SAS量表第5、9、13、17、19項(xiàng)和SAS量表第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20項(xiàng)為反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分，每個(gè)量表的20個(gè)項(xiàng)目得分相加為粗分，然后乘以1.25，取整數(shù)即為總分，總分25～100分，得分越高表示患者焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重，SAS和SDS的Cronbach′α系數(shù)分別為0.845和0.836。

1.3.3 自我效能分別于干預(yù)前后采用一般自我效能量表(general self-efficacy scale,GSES)[7]評估患者的自我效能，量表包括10個(gè)項(xiàng)目，按照“完全不正確”、“少數(shù)正確”、“多數(shù)正確”及“全部正確”，采用Likert 4級評分法分別計(jì)1～4分，總分10～40分，得分越高說明患者自我效能越好，其Cronbach′α系數(shù)為0.871。

1.3.4 服藥依從性分別于干預(yù)前后采用Morisky藥物依從性量表(Morisky medication adherence scale,MMAS-8)[8]評估患者的服藥依從性，其內(nèi)容包括8個(gè)條目，其中第1～7項(xiàng)按“是”或“否”分別計(jì)0分或1分，第8項(xiàng)按“從不”、“偶爾”、“一般”、“經(jīng)?！钡健翱偸恰狈謩e計(jì)為1.00、0.75、0.50、0.25、0分，總分為8分，得分<6分為依從性差，6≤得分<8分為依從性中等，8分為依從性好，其Cronbach′α系數(shù)為0.640～0.776。

1.3.5 生活質(zhì)量分別于干預(yù)前后采用慢性肝病問卷(chronic liver disease questionnaire,CLDQ)[9]評估患者的生活質(zhì)量，內(nèi)容包括疲勞、系統(tǒng)癥狀、活動能力、腹部不適、焦慮和情感功能等6個(gè)維度共29個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用Likert評分法正向計(jì)分為1～7分，各維度得分=該維度各項(xiàng)目得分之和/項(xiàng)目數(shù)量，得分越高說明患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后MUIS-A評分比較結(jié)果見表1。干預(yù)前2組患者M(jìn)UIS-A評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后MUIS-A評分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)UIS-A評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者干預(yù)前后MUIS-A評分比較Tab.1 Comparison of the MUIS-A scores of patients between the two groups before and after intervention

2.2 2組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較結(jié)果見表2。干預(yù)前2組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后SAS、SDS評分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較Tab.2 Comparison of the SAS score and SDS score of patients between the two groups before and after intervention

2.3 2組患者干預(yù)前后GSES評分比較結(jié)果見表3。干預(yù)前2組患者GSES評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后GSES評分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者GSES評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者干預(yù)前后GSES評分比較Tab.3 Comparison of the GSES score of patients between the two groups before and after intervention

2.4 2組患者干預(yù)前后MMAS-8評分及服藥依從性比較結(jié)果見表4和表5。干預(yù)前2組患者M(jìn)MAS-8評分、服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后MMAS-8評分、服藥依從性顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)MAS-8評分、服藥依從性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者干預(yù)前后MMAS-8評分比較Tab.4 Comparison of the MMAS-8 score of patients between the two groups before and after intervention

表5 2組患者干預(yù)前后服藥依從性比較Tab.5 Comparison of the medication compliance of patients between the two groups before and after intervention 例(%)

2.5 2組患者干預(yù)前后CLDQ評分比較結(jié)果見表6。干預(yù)前2組患者CLDQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后CLDQ評分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，2組患者系統(tǒng)癥狀、腹部不適得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者疲勞、活動能力、焦慮、情感功能得分及CLDQ總分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組患者干預(yù)前后CLDQ評分比較Tab.6 Comparison of the CLDQ scores of patients between the two groups before and after intervention

3 討論

近年來，隨著抗病毒藥物的研發(fā)，CHB治療效果取得了顯著提高，甚至可一定程度逆轉(zhuǎn)肝硬化，延長患者生存時(shí)間，但抗病毒藥物治療的療程普遍較長，且由于患者對疾病認(rèn)知較為有限，缺乏治療信心，常產(chǎn)生各種不良情緒，導(dǎo)致治療依從性下降[10-11]。既往研究顯示，良好的護(hù)理工作有利于增強(qiáng)CHB患者的自我效能，提高治療依從性和自我護(hù)理水平，對促進(jìn)疾病康復(fù)具有積極作用[12]。

CNP是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在20世紀(jì)80年代提出的規(guī)范化診療管理模式，旨在根據(jù)某種特定疾病的發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸階段患者的健康需求，按照標(biāo)準(zhǔn)模式提供從入院到出院的持續(xù)性、系統(tǒng)性和針對性護(hù)理，從而控制醫(yī)療成本并提升服務(wù)水平，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各種疾病的干預(yù)[13]。CNP具有跨學(xué)科、綜合性和整體性等特征，通過擬定CNP表單將護(hù)理工作變成主動且有計(jì)劃的預(yù)見性護(hù)理，保證護(hù)理工作準(zhǔn)確、合理和規(guī)范開展，減少遺漏或重復(fù)發(fā)生，不僅可有效提升護(hù)理質(zhì)量，還有利于患者提前明確治療和護(hù)理工作的內(nèi)容，對診治流程和預(yù)期結(jié)果有一定的了解和準(zhǔn)備，從而更積極主動地配合醫(yī)護(hù)人員工作[14]。精細(xì)化CNP是根據(jù)CNP護(hù)理內(nèi)容，嚴(yán)格規(guī)定護(hù)理流程，落實(shí)護(hù)理工作中的細(xì)節(jié)，并通過實(shí)時(shí)評價(jià)進(jìn)行糾正，將護(hù)理工作的偏差控制在最小范圍內(nèi)，做到護(hù)理工作的精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)4個(gè)要素，從而提升護(hù)理質(zhì)量，贏得患者信任。

疾病不確定感是指患者缺乏判斷與疾病相關(guān)事物的能力，研究表明，無法確定疾病癥狀、治療過程復(fù)雜、預(yù)后無法預(yù)測等因素均可導(dǎo)致患者疾病不確定感增加，對患者心理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力造成不良刺激，進(jìn)而導(dǎo)致病程延長和療效下降[15]。許麗紅等[16]研究顯示，HBV感染患者普遍存在較高水平的疾病不確定感，需要提高患者對CHB不同階段的認(rèn)知水平，并形成積極應(yīng)對方式。王小洪等[17]研究顯示，CHB患者疾病不確定感明顯，提高心理一致感將有利于改善患者的心理健康，使患者以積極的方式面對疾病，從而減輕疾病不確定感。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組患者M(jìn)UIS-A評分顯著降低，且觀察組患者M(jìn)UIS-A評分顯著低于對照組；提示精細(xì)化CNP可以顯著降低患者的疾病不確定感。精細(xì)化CNP可有效彌補(bǔ)CNP缺乏針對性的問題，使護(hù)理內(nèi)容更為個(gè)體化，可為患者提供更為詳細(xì)和具體的知識信息，較常規(guī)“灌輸式”健康宣教更能提升患者對CHB的認(rèn)識水平，從而減少患者的疾病不確定感。

自我效能是個(gè)體完成某項(xiàng)活動預(yù)期目標(biāo)的信念，主要由自我評估和自信心2部分組成，在慢性疾病治療過程中，自我效能是影響療效的重要因素，增強(qiáng)自我效能有利于患者采取積極的應(yīng)對方式并提升治療依從性[18-19]。馬冰等[20]研究顯示，提升CHB患者自我效能的護(hù)理干預(yù)可改善其焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，從而提升治療依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組患者SAS、SDS、GSES評分顯著減低，觀察組患者SAS、SDS、GSES評分顯著低于對照組，服藥依從性顯著高于對照組，且疲勞、活動能力、焦慮、情感功能得分及CLDQ總分顯著高于對照組；提示精細(xì)化CNP可以顯著改善CHB患者的心理狀態(tài)，提高患者自我效能和服藥依從性，改善患者生活質(zhì)量。精細(xì)化CNP不僅流程規(guī)范，且注重細(xì)節(jié)，從患者入院至出院期間，針對飲食、用藥和心理等各方面主動提供護(hù)理，預(yù)見性地為患者解決問題，護(hù)理質(zhì)量得到了患者肯定，患者的焦慮或抑郁等不良情緒減少，自我效能感更強(qiáng)，康復(fù)信心、服藥依從性提高，這均有利于改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，精細(xì)化CNP可以為CHB患者提供全面、規(guī)范且精確的護(hù)理內(nèi)容，有利于減少患者的疾病不確定感和不良情緒，提升自我效能和治療依從性，改善生活質(zhì)量。但是，CHB患者抗病毒治療大部分時(shí)間是在醫(yī)院外完成，雖然CNP內(nèi)容中也包含出院后居家護(hù)理部分，并采用微信等通訊工具進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和監(jiān)督，但患者完成情況無法精準(zhǔn)掌握，研究結(jié)果可能會存在偏倚，仍需進(jìn)一步觀察。