張澤鋒，黃霖琳，王森軾

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)消化內(nèi)鏡中心，廣東 廣州 510080

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，往往起病急、病情變化快，而重癥胰急性腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)更是起病兇險(xiǎn)、病死率高、治療病程長(zhǎng)及治療困難，因而早期及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床處置可以最大程度上減少胰腺炎癥對(duì)機(jī)體的損傷、縮短病程及改善預(yù)后。

對(duì)于AP和SAP，我們除了急性期和恢復(fù)期的治療外，尚需要關(guān)注后期并發(fā)癥的處理，而囊性病變的形成是其較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。雖然多數(shù)胰腺周圍的液體積聚和壞死物積聚形成的囊性病變可以自行吸收，但直徑>6 cm并有壓迫癥狀、或直徑持續(xù)增大的病變，需行內(nèi)鏡、介入或外科治療。因此，本研究旨在探討AP后早期囊性病變形成大小的相關(guān)預(yù)測(cè)因子，減少巨大囊性病變(直徑>6 cm)的形成及有創(chuàng)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2021年6月我院確診AP后早期囊性病變形成的74例患者納入研究，記錄所有患者的年齡、性別及疾病分型。

1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與分組74例患者第1天的血紅蛋白(hemoglobin，HB)、白蛋白(albumin，ALB)、鈣離子(calcium，Ca2+)、葡萄糖(glucose，GLU)﹑血清淀粉酶(serum amylase，AMS)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、甘油三酯(triglyceride，TG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、血肌酐(serum creatinine，CREA)水平的平均值作為該患者的相關(guān)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。74例患者在入院第7天均行胰腺CT或超聲檢查測(cè)量囊性病變的最大層面的直徑大小，按最大直徑是否>6 cm分為大囊性病變組和小囊性病變組。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征74例患者中，大囊性病變組47例，最大病變者上緣達(dá)胃底水平，向下延伸至左側(cè)髂窩，向右達(dá)結(jié)腸前方，測(cè)得最大層面直徑為18.3 cm，最小病變者直徑為6.7 cm；小囊性病變組27例，最大病變直徑為5.6 cm，最小病變直徑為1.3 cm。大囊性病變組在直徑、SAP患者所占百分比及TG水平明顯高于小囊性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體如表1所示。

表1 AP后早期囊腫病變的臨床特征分析Tab 1 Clinical characteristics of early cyst lesions after AP

2.2 AP早期囊性病變形成大小的危險(xiǎn)因素分析我們進(jìn)一步通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，TG是形成AP早期大囊性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素分析:OR=1.84,95%CI：1.04～3.27，多因素分析:OR=2.00,95%CI：1.05～3.80，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 AP后早期囊腫病變形成大小危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors for the size of early cyst lesions after AP

3 討論

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)作為AP后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為其由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。少數(shù)直徑>6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見(jiàn)直徑增大，需行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)或外科手術(shù)。楊子云等[1]的回顧性研究表明，571例AP患者共有78例(13.7%)發(fā)生PPC，而B(niǎo)MI高、飲酒史、既往胰腺炎或糖尿病病史、D-二聚體高是AP并發(fā)PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對(duì)存在上述因素的AP患者應(yīng)密切隨訪。而另一項(xiàng)研究[2]納入460例AP患者共有143例(31.1%)發(fā)生PPC，而AP合并PPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括男性、糖尿病史、腹水、胸腔積液、腹部可觸及包塊及CT炎癥指數(shù)高評(píng)分?？梢?jiàn)，在不同醫(yī)療中心，PPC的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素存在較大差異，但我們還是建議對(duì)所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行密切隨訪和監(jiān)測(cè)，減少相關(guān)有創(chuàng)治療，縮短住院時(shí)間和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，74例AP患者1周后形成囊性病變患者中，多數(shù)為中年男性，這跟范麗玉等[2]的研究結(jié)果一致，我們推薦這可能與我國(guó)多數(shù)男性患者飲酒的生活習(xí)慣相關(guān)。本研究中，將AP患者1周后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的病變定義為囊性病變而非PPC，考慮到病變形成時(shí)間較短、傳統(tǒng)認(rèn)為PPC在4周以后形成等因素；但我們推薦更早發(fā)現(xiàn)囊性病變的形成、尋找危險(xiǎn)因素、及早干預(yù)避免巨大囊性病變的形成。因此，本研究中我們通過(guò)Logistic回歸分析了早期囊性病變形成的危險(xiǎn)因素，并發(fā)現(xiàn)TG是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚未見(jiàn)其他文獻(xiàn)報(bào)道。

近年來(lái)，高TG相關(guān)性胰腺炎呈明顯上升趨勢(shì)，且往往具有發(fā)病患者較年輕、男性居多、肥胖者多見(jiàn)、容易合并代謝綜合征、病情更重、并發(fā)癥更多及預(yù)后更差的臨床特點(diǎn)[3]；然而，高TG與AP兩者的因果關(guān)系尚未明確，因?yàn)锳P發(fā)生時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等激素水平升高，從而導(dǎo)致血脂水平升高。雖然目前關(guān)于高TG相關(guān)性胰腺炎的治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；既往研究[3]發(fā)現(xiàn)，降低血脂水平時(shí)可減輕高血脂對(duì)胰腺再生的影響，有助于胰腺功能的恢復(fù)。因此，我們推薦在所有AP患者中早期監(jiān)測(cè)TG水平，如TG升高時(shí)盡快啟動(dòng)促血脂分解，包括降脂藥、低分子肝素、胰島素、血液凈化等方法，有助于減少巨大囊性病變的形成及相關(guān)有創(chuàng)治療。

由于PPC的病因、病程、大小、解剖部位等不同，目前治療PPC的方法包括保守治療、內(nèi)鏡下囊腫引流、腹腔鏡手術(shù)引流、傳統(tǒng)手術(shù)治療、內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)、中醫(yī)藥治療等[4]。保守治療是指對(duì)早期、病變<6 cm、無(wú)壓迫癥狀或進(jìn)行性進(jìn)展的病變，在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加用抑制胰酶分泌的藥物，以期PPC自然吸收[5]。近年來(lái)，有學(xué)者[6]認(rèn)為，PPC的自行吸收時(shí)間可以更長(zhǎng)，建議將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至6個(gè)月～1年。超聲內(nèi)鏡的推廣應(yīng)用使得假性囊腫穿刺引流更加安全可行。FC-SEMS等新型支架的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，為內(nèi)鏡下胰腺壞死物清除術(shù)提供了有利條件，較外科手術(shù)縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，但仍存在出血、穿孔、支架移位等并發(fā)癥，新型支架的應(yīng)用價(jià)值值得進(jìn)一步驗(yàn)證。也有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)手術(shù)雖然創(chuàng)傷大，但卻是目前對(duì)PPC引流較為徹底、恢復(fù)較完善的方法[7]。

然而，本研究還存在局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，我們未能對(duì)所有患者進(jìn)行病因分析；現(xiàn)有資料表明，47例大囊性病變和27例小囊性病變患者中，膽源性分別為12例及5例，我們未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，本研究病例數(shù)偏少，且未能對(duì)所有患者進(jìn)行后續(xù)隨訪。后續(xù)我們將進(jìn)行更深入的研究，探討AP后囊性病變形成的機(jī)制和治療策略。