甘油三酯葡萄糖指數(shù)在急性胰腺炎評估中的應(yīng)用價值

李光耀， 韓 菲， 姜 鑫， 路國濤， 丁巖冰

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種常見的消化系統(tǒng)急腹癥，為胰腺分泌的胰酶激活，從而導(dǎo)致胰腺自我消化的炎癥狀態(tài)。臨床上，AP主要是一種自限性疾病，經(jīng)正規(guī)治療后，可完全治愈，但AP具有起病較急、變化快、病程反復(fù)等特點，其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可有多種并發(fā)癥和多器官功能衰竭，死亡率可高達(dá)30%[1]。因此，評估AP的嚴(yán)重程度并及時進(jìn)行相應(yīng)處理，對于患者的預(yù)后非常重要。雖然目前已經(jīng)開發(fā)了幾種評估AP的評分系統(tǒng)，但這幾種評分系統(tǒng)均有一定的局限性，SAP的高死亡率和高并發(fā)癥發(fā)生率仍是臨床醫(yī)師及AP患者不得不面對的嚴(yán)峻形勢。因此，在臨床實踐中需要更多簡便高效的AP評分系統(tǒng)及生化指標(biāo)來評估其嚴(yán)重程度及預(yù)后。

甘油三酯葡萄糖(triglyceride-glucose，TyG)指數(shù)由公式Ln[空腹甘油三酯(mg/dl)×空腹葡萄糖(mg/dl)/2]計算得來，近年研究顯示，TyG指數(shù)與代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)有顯著相關(guān)性[2-3]。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是MS的主要發(fā)病機(jī)制，被認(rèn)為是一種慢性、低度的炎癥狀態(tài)，同時它被認(rèn)為與AP的發(fā)生發(fā)展有密不可分的聯(lián)系，可作為AP的獨立預(yù)后因素[4-5]。近年來，TyG指數(shù)被視為評估IR的新型指標(biāo)，其具有簡單快捷、費用低廉、評估精確的特點，有望在基層醫(yī)院廣泛推行，預(yù)測各類疾病[6]。但目前對TyG指數(shù)與AP之間相關(guān)性的研究較少，本研究旨在探討TyG指數(shù)評估AP嚴(yán)重程度的應(yīng)用價值，可能為鑒別SAP提供一個新的指標(biāo)，以期改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年8月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的AP患者654例，根據(jù)亞特蘭大分型[7]將患者分為輕癥急性胰腺炎組(MAP組)、中-重癥急性胰腺炎組(MSAP組)、重癥急性胰腺炎組(SAP組)，以患者入組為起點，治愈出院或死亡為終點進(jìn)行研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[8]：① 與AP相符合的典型臨床表現(xiàn)：劇烈且持續(xù)的中上腹痛，向背部放射，常伴惡心嘔吐；② 血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶活性大于正常上限值3倍；③ 腹部影像學(xué)檢查：包括超聲、計算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)提示胰腺符合AP影像學(xué)改變。至少符合以上3項中的2項。(2)MAP、MSAP和SAP的診斷符合修訂的2012亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(RAC)的定義[7]，即MAP：無器官衰竭及局部并發(fā)癥；MSAP：一過性器官衰竭(≤48 h)，伴/不伴有局部并發(fā)癥；SAP：持續(xù)性器官衰竭>48 h，并伴/不伴有局部并發(fā)癥；(3)臨床資料完整；(4)年齡≥18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他感染性疾病者；(2)存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；(3)存在嚴(yán)重免疫抑制疾病或血液系統(tǒng)疾病者；(4)慢性胰腺炎急性發(fā)作者；(5)合并惡性腫瘤者；(6)妊娠或哺乳期女性；(7)臨床資料不全或拒絕提供血液樣本者；(8)存在嚴(yán)重精神情感障礙者；(9)病程中主動要求放棄治療或自行離院者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案：患者入院后予以常規(guī)對癥治療，包括解痙鎮(zhèn)痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、吸氧、抑制胰液分泌及胰酶活性、營養(yǎng)支持等治療，在治療期間嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)降低胃腸道壓力，并預(yù)防和治療胃腸功能減退，在此基礎(chǔ)上積極處理AP病因，如遇病情不能有效控制者，及時轉(zhuǎn)科手術(shù)或多學(xué)科協(xié)同診治。

1.3.2 資料收集：采集患者入院后一般臨床資料：(1)一般情況：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往史等；(2)輔助檢查：生化指標(biāo)，如血糖(glucose, GLU)、甘油三酯(triglyceride，TG)、肌酐(creatinine，Cr)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血清總膽固醇(cholesterol, CHO)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)等；(3)AP各評分系統(tǒng)評分結(jié)果，根據(jù)公式計算TyG指數(shù)；(4)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

1.4 倫理學(xué)審查本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則。研究所需樣本的獲取均取得患者的同意，并已通過揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2018-YKL11-27-NO.3。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析本研究共納入654例患者，其中MAP組509例，MSAP組101例，SAP組44例。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，三組患者在高血壓、糖尿病、高脂血癥方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、AP病因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 AP患者一般情況分析Tab 1 General situation analysis of patients with AP

在實驗室檢查指標(biāo)中，GLU、CHO在SAP組患者中表達(dá)水平明顯高于MSAP組及MAP組(P<0.05)，三組間WBC、ALT、AST、GGT、HDL、LDL、CR、TG等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 AP患者實驗室檢查結(jié)果Tab 2 Laboratory findings in patients with AP

2.2 組間各評分系統(tǒng)得分及TyG指數(shù)水平繪制各組間患者CTSI評分、BISAP評分、Ranson評分系統(tǒng)得分及TyG指數(shù)水平直方圖，SAP組各評分系統(tǒng)得分及TyG指數(shù)均高于MAP組和MSAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見圖1)。

注：*P<0.05，***P<0.001。

2.3 TyG指數(shù)與基線資料及各指標(biāo)相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析TyG指數(shù)與一般資料及各實驗室指標(biāo)的相關(guān)性，分析結(jié)果顯示，TyG指數(shù)與體質(zhì)量、吸煙、飲酒以及患有高脂血癥、糖尿病、脂肪肝呈正相關(guān)，與男性呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。同時，TyG指數(shù)與實驗室指標(biāo)CHO呈正相關(guān)，與HDL、LDL、Cr、ALT、AST呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(見表3)。

表3 TyG指數(shù)與一般資料及實驗室指標(biāo)相關(guān)性Pearson分析

2.4 Logistic回歸分析SAP的危險因素以患者是否存在SAP為因變量，以是否患有糖尿病、高血壓、高脂血癥及WBC、CHO、TG、TyG指數(shù)、HDL、LDL、Cr等指標(biāo)作為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析(其中患有糖尿病、高血壓病、高脂血癥賦值為1，未患病賦值為0)，結(jié)果顯示，WBC、CHO、TG、TyG指數(shù)、糖尿病、高血壓、高脂血癥為AP的潛在危險因素。進(jìn)一步選取單因素Logistic回歸分析結(jié)果中P<0.05的自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TyG指數(shù)、TG是SAP的獨立危險因素(見表4)。

表4 Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis

2.5 不同指標(biāo)預(yù)測SAP的ROC曲線繪制ROC曲線(見圖2)，計算TyG指數(shù)、TG預(yù)測SAP的AUC(見表5)。結(jié)果顯示，TyG指數(shù)預(yù)測SAP的AUC值為0.78(95%CI：0.71～0.86，P<0.001)，臨界值為10.56(敏感度：84%，特異度：63%)。TyG指數(shù)對SAP的預(yù)測AUC值最高(AUC=0.78)，高于TG(AUC=0.73，P<0.001)。

表5 各指標(biāo)預(yù)測SAPTab 5 Various indicators for predicting SAP

圖2 TyG指數(shù)與TG對SAP預(yù)測價值評估曲線Fig 2 Receiver operating curve of TyG index and TG for the predictive value of SAP

3 討論

AP以急性上腹痛、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)，是消化系統(tǒng)常見的急腹癥。臨床上，AP的病因包括膽結(jié)石、飲酒、高脂血癥等，目前我國最主要的病因為膽道系統(tǒng)結(jié)石，但隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥源性AP的發(fā)病率逐年上升[9]，提示AP與代謝性疾病之間有相關(guān)性。目前越來越多的研究顯示，AP的發(fā)生發(fā)展與MS密切相關(guān)[10]，MS為一組包括糖耐量異常或糖尿病、腹型肥胖、IR在內(nèi)的臨床癥候群。MS可增加AP的發(fā)病率和SAP的風(fēng)險，如GLU和TG作為代謝性疾病的替代表型，與AP和SAP的發(fā)病密切相關(guān)：高甘油三酯血癥是AP的病因之一，同時血清TG過高可促進(jìn)AP發(fā)展為SAP[11]，高甘油三酯血癥與AP并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和發(fā)生率的增加存在劑量依賴關(guān)系，可引起持續(xù)性器官衰竭[12]；Nagy等[13]發(fā)現(xiàn)，高血糖作為AP臨床過程中的毒性代謝因子，與AP的嚴(yán)重程度及死亡率獨立相關(guān)。IR作為MS的發(fā)病中心環(huán)節(jié)，是一種慢性、低度炎癥狀態(tài)，其特征為高水平的促炎因子，伴隨代謝異常和IR而來的炎癥變化可能會加劇免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)，從而引發(fā)和加劇AP[5]。

當(dāng)前研究顯示，TyG指數(shù)是一種IR和代謝異常的標(biāo)志物，IR被定義為對胰島素敏感性或反應(yīng)性降低的臨床狀態(tài)。與IR的“金標(biāo)準(zhǔn)”——高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗相比，TyG指數(shù)效能與其一致，且計算更容易進(jìn)行，是識別IR的有效替代指標(biāo)[14]。目前的研究報道稱，TyG指數(shù)為糖尿病、胃惡性腫瘤、代謝相關(guān)肺部疾病、心血管事件、脂肪肝等疾病的預(yù)測因子[15-18]，然而表明TyG指數(shù)與AP間有相關(guān)性的研究較少。TyG指數(shù)作為納入GLU與TG計算得出的綜合性指標(biāo)，可能在評估AP嚴(yán)重程度上有一定作用。本研究結(jié)果顯示，SAP患者的高脂血癥、糖尿病、高血壓患病率及GLU、CHO水平明顯高于MAP組與MSAP組患者，且AP患者的TyG指數(shù)與吸煙、飲酒、體質(zhì)量、CHO水平以及患有高脂血癥、糖尿病、高血壓病等代謝危險因素呈顯著正相關(guān)，與Lee等[19]的研究結(jié)果一致，佐證了AP的發(fā)生發(fā)展及TyG指數(shù)與代謝疾病間有密切聯(lián)系。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，TyG指數(shù)水平在SAP組高于MAP組和MSAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上理論基礎(chǔ)為TyG指數(shù)預(yù)測AP嚴(yán)重程度提供了依據(jù)。

本研究評估了TyG指數(shù)是否可用作評估AP嚴(yán)重程度的有效生物學(xué)指標(biāo)。臨床上，CTSI評分、Ranson評分、BISAP評分系統(tǒng)常規(guī)用于評估AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，對AP患者的預(yù)后有較好的預(yù)測效果[20]，但這幾種評分系統(tǒng)均有一定的局限性。有研究[21]指出，對于不同年齡的患者，評分系統(tǒng)間存在不同的側(cè)重，在大多數(shù)情況下，Ranson評分和BISAP評分可以用來評估所有的AP患者；BISAP評分可以很好地預(yù)測老年AP患者的病情嚴(yán)重程度、胰腺壞死和死亡，而Ranson評分更適用于較年輕的患者的AP嚴(yán)重程度評估；而基于增強(qiáng)CT反映AP嚴(yán)重程度的CTSI評分系統(tǒng)，由于其在影像處理過程中可能將筋膜周圍腫脹面積計算入內(nèi)，存在結(jié)果偏離實際情況[22]；Ranson評分11個參數(shù)中的6個參數(shù)需要入院48 h才能測量，具有一定滯后性，這限制了它在早期治療中的價值[23-24]；BISAP評分僅包含5個子項目，即尿素氮、意識狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)、年齡、胸腔積液，容易獲取，但患者精神狀態(tài)的評價為非客觀性指標(biāo)，評分可能存在誤差。而本研究中的TyG指數(shù)只需測量TG、GLU這2項入院即可獲取的臨床常規(guī)客觀指標(biāo)，兼具時間與經(jīng)濟(jì)成本效益，且本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，TyG指數(shù)為SAP的獨立危險因素。同時，本研究中ROC曲線示TyG指數(shù)預(yù)測SAP的AUC=0.78，敏感度為84%，特異度為63%，有力地支持了TyG指數(shù)在AP患者病情發(fā)展為SAP中有著較高的預(yù)測價值，其最佳臨界值為10.56，當(dāng)TyG指數(shù)大于該值時，患者患有SAP的風(fēng)險則增加。TyG指數(shù)作為評估IR的指標(biāo)，能有效評估SAP，因此，以降低IR為目標(biāo)的治療可能在改善SAP的整體預(yù)后、減輕機(jī)體損傷方面發(fā)揮廣泛作用。

本研究有以下局限。首先，本研究為單中心回顧性研究，AP患者樣本量相對較小，可能存在小樣本量帶來的偏倚。其次，本研究受限于醫(yī)療設(shè)備，無法動態(tài)監(jiān)測患者血糖、血脂變化，選擇收集單點臨床數(shù)據(jù)，血糖、血脂水平可能隨著治療及AP病情發(fā)展而發(fā)生動態(tài)改變，從而導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)果的改變。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)為SAP的一個獨立危險因素，可作為鑒別SAP的一個客觀且便捷的臨床指標(biāo)，本研究的結(jié)果可能有助于臨床醫(yī)師盡早判定AP患者病情嚴(yán)重程度，確定治療強(qiáng)度與方式，盡早采取相關(guān)干預(yù)措施以阻止AP的發(fā)展，改善患者預(yù)后。未來還需要更多多中心前瞻性研究驗證該指標(biāo)評估AP的有效性。