范小芳，鄭慶芬，周洋洋，楊薈玉，劉冰熔

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052； 2.鄭州市第一人民醫(yī)院急診科

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由胰腺炎癥引起的，是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一。常見(jiàn)病因主要有膽道疾病、高脂血癥、酗酒、不明原因等[1]。大部分AP患者屬于輕癥，有自限性，無(wú)并發(fā)癥，而15%～20%的AP患者病情嚴(yán)重，發(fā)展為中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，發(fā)病率和死亡率均較高[2-3]。考慮到SAP的高死亡率，在入院早期對(duì)AP進(jìn)行評(píng)估及嚴(yán)重程度分類(lèi)，并實(shí)施有效的個(gè)體化干預(yù)措施至關(guān)重要[4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后預(yù)測(cè)的研究眾多，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和評(píng)分系統(tǒng)。但在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷主要依據(jù)相關(guān)指南中的臨床癥狀[5-7]。如何在AP早期尋找到預(yù)測(cè)預(yù)后的特異性指標(biāo)或評(píng)分系統(tǒng)，及時(shí)判斷病情的嚴(yán)重程度，制定合理的治療方案，對(duì)降低AP并發(fā)癥和手術(shù)率，提高治愈率、生存率有重要的臨床意義[5]。相比1992年的亞特蘭大分類(lèi)[8]，2012年《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》[9]將重癥急性胰腺炎分為MSAP和SAP，在評(píng)估AP嚴(yán)重程度和預(yù)后上具有更大的優(yōu)越性[10]。本研究將基于2012年《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》對(duì)AP進(jìn)行分類(lèi)，評(píng)估疾病早期階段相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為AP早期個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料回顧性分析2018年1月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的800例AP患者資料，所有患者均符合2012年《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究共納入SAP患者54例。排除資料不全、發(fā)病>2 d者；慢性胰腺炎急性發(fā)作及胰腺腫瘤伴AP者；入院前參加其他臨床試驗(yàn)者。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2018-KY-63)。

1.2 資料收集收集并記錄所有SAP患者的基本信息；入院時(shí)、入院后48 h檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血?dú)夥治龅龋蝗朐汉?4 h、5～7 d內(nèi)行CT掃描；根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算臨床實(shí)踐中急性生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)(beside index of severity in acute pancreatitis，BISAP)評(píng)分及Ranson評(píng)分得分。

1.3 研究方法將納入的54例SAP患者根據(jù)28 d內(nèi)的死亡情況，死亡者歸入死亡組，其余歸入生存組，記錄并分析生存組和死亡組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和各評(píng)分系統(tǒng)得分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共收集SAP患者54例，其中生存組40例(74.1%)，死亡組14例(25.9%)；男30例(55.6%)，女24例(44.4%)；病因包括膽源性(18.5%)、酒精性(11.1%)、高脂血癥性(14.8%)和其他(55.6%)。

2.2 生存組與死亡組間各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和不同評(píng)分系統(tǒng)的比較采用單因素分析生存組和死亡組間各指標(biāo)的差異。生存組與死亡組比較，性別、年齡、病因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白/白蛋白、鈣、總膽固醇、甘油三酯比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組肌酐水平、BISAP評(píng)分、Ranson評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 生存組與死亡組患者的基線(xiàn)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及不同評(píng)分系統(tǒng)的比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics, laboratory indexes and different scoring systems between survival group and death group

指標(biāo)生存組(n=40)死亡組(n=14)t/χ2值P值性別1.1700.279 男21(52.5)9(64.3) 女19(47.5)5(35.7)年齡(x±s,歲)42.13±10.5750.29±14.532.2490.290病因[n(%)]-0.7860.432 膽源性6(15.0)4(28.6) 酒精性5(12.5)1(7.1) 高脂血癥性6(15.0)2(14.3) 其他23(57.5)7(50.0)中性粒細(xì)胞(x±s,×109 L-1)10.78±4.7810.39±3.840.2620.794淋巴細(xì)胞(x±s,×109 L-1)1.39±1.271.02±0.631.0160.314中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(x±s)12.18±10.2715.58±11.231.0120.316降鈣素原[M(P25,P75),ng/ml]6.37(1.76,15.93)2.61(0.67,9.41)-1.0630.288C反應(yīng)蛋白(x±s,mg/L)251.05±165.78208.47±121.570.8800.383白蛋白(x±s,g/L)29.28±4.9626.44±4.041.9310.059C反應(yīng)蛋白/白蛋白(x±s)8.93±6.478.02±4.690.4820.632肌酐(x±s,μmol/L)272.43±105.17376.86±91.343.3010.002鈣(x±s,mmol/L)1.61±0.291.63±0.320.1760.861總膽固醇(x±s,mmol/L)7.51±5.474.57±3.611.8580.069甘油三酯[M(P25,P75),mmol/L]5.07(2.35,11.58)2.63(1.50,8.48)-1.1400.254BISAP評(píng)分[M(P25,P75),分]4(4,4)5(4,5)-3.511<0.001Ranson評(píng)分[M(P25,P75),分]4(4,4)5.5(5,6)-4.883<0.001APACHE Ⅱ評(píng)分[M(P25,P75),分]15(15,15)19(16.5,20)-3.708<0.001

2.3 影響SAP患者預(yù)后影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析為進(jìn)一步明確影響SAP患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以28 d內(nèi)死亡為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，Ranson評(píng)分為SAP患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 影響SAP患者預(yù)后的二元Logistic回歸分析結(jié)果Tab 2 Binary Logistic regression analysis on prognosis of patients with SAP

2.4 Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)SAP患者28 d死亡時(shí)ROC曲線(xiàn)分析預(yù)測(cè)預(yù)后能力時(shí)運(yùn)用ROC曲線(xiàn)下面積，結(jié)果顯示：死亡組的Ranson評(píng)分高于生存組(P<0.05)(見(jiàn)圖1)。Ranson評(píng)分的AUC為0.879(95%CI：0.756～1.000)，對(duì)死亡預(yù)測(cè)的最佳截?cái)嘀禐?.5時(shí)，其靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為87.5%、80.0%和0.657。

圖1 Ranson評(píng)分的ROC曲線(xiàn)Fig 1 ROC curve for Ranson score

3 討論

2012年《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》根據(jù)器官衰竭是否可逆將1992年的亞特蘭大分類(lèi)中的重癥急性胰腺炎分為MSAP和SAP。與SAP相比，MSAP患者可能需要較少的臨床干預(yù)，預(yù)后更好[5]。SAP則并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療花費(fèi)高、死亡率高，死亡率可作為評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，因此，我們關(guān)注AP患者的死亡率，并分析與死亡率相關(guān)的指標(biāo)。

既往大量研究用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后[2，4，6]，這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有以下特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易獲得、價(jià)格經(jīng)濟(jì)且可靠。采用單因素分析時(shí)我們研究結(jié)果顯示，只有肌酐水平對(duì)預(yù)測(cè)AP預(yù)后有意義。肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，血肌酐濃度可以反映腎小球的濾過(guò)功能，是臨床常規(guī)檢查指標(biāo)。血肌酐能較準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)受損情況，除腎臟本身疾病外，嚴(yán)重感染時(shí)也可導(dǎo)致患者肌酐升高，此外，患者病理生理因素和部分藥物也可引起肌酐升高[11]。一項(xiàng)研究報(bào)道SAP合并消化道系統(tǒng)出血時(shí)，腎功能不全是AP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]。有研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，血肌酐是SAP繼發(fā)胰腺感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其引發(fā)感染的機(jī)制有：(1)腎功能不全時(shí)白細(xì)胞趨化性受損,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能受損。(2)淋巴細(xì)胞功能受到障礙，從而損害免疫功能。(3)腎功能不全時(shí)大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失，加之各種免疫球蛋白消耗，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,此時(shí)更易受到感染。在以往研究中有關(guān)肌酐對(duì)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后有意義的文獻(xiàn)很少，但我們的研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)AP預(yù)后時(shí)肌酐明顯優(yōu)于其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與各評(píng)分效果相仿；隨著肌酐值升高，預(yù)后越差。這一結(jié)果考慮可能與AP后瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征等產(chǎn)生大量炎癥因子通過(guò)腎臟排泄，可加重腎臟負(fù)擔(dān)，造成腎功能損傷有關(guān)。此外，SAP時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭造成腎臟缺氧，亦可造成腎功能損傷[16-17]以及SAP本身可導(dǎo)致急性腎功能衰竭使肌酐水平升高。但在二元Logistic回歸分析結(jié)果中顯示，肌酐不是SAP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且預(yù)測(cè)能力低于Ranson評(píng)分。在臨床上，肌酐易獲得、可再現(xiàn)、無(wú)創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)，所以肌酐可作為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中預(yù)測(cè)預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。

APACHE Ⅱ評(píng)分在AP常用的評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用很廣泛，收集了急性生理指數(shù)、年齡和慢性健康指數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，能全面、準(zhǔn)確判斷病情[18]。APACHE Ⅱ評(píng)分升高表明預(yù)后不良，且得分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后情況越差[19]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果證實(shí)，SAP患者的APACHE Ⅱ評(píng)分升高有可能增加其死亡率[20]。本研究顯示，在預(yù)測(cè)AP預(yù)后方面，APACHE Ⅱ評(píng)分優(yōu)于BISAP評(píng)分，低于Ranson評(píng)分。由于APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估病死率方面表現(xiàn)略差，且收集數(shù)據(jù)多，操作繁瑣費(fèi)時(shí)，不利于用來(lái)臨床評(píng)估。

BISAP評(píng)分包含5項(xiàng)指標(biāo)[21]，方法簡(jiǎn)單且可反復(fù)評(píng)價(jià)AP患者病情，動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化。部分研究[21-22]顯示，BISAP評(píng)分早期用于預(yù)測(cè)AP的死亡率，而本研究結(jié)果顯示，在預(yù)測(cè)AP的死亡能力時(shí)BISAP評(píng)分

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48 h的6項(xiàng)指標(biāo)[22，24-25]，最初主要用于評(píng)估酒精性AP患者病情。多年的臨床研究[22-23,26]證實(shí)了Ranson評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于AP的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的有效性和準(zhǔn)確性。本研究顯示：Ranson評(píng)分相對(duì)各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、BISAP評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分有較好的預(yù)測(cè)效果，是SAP患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，張楊等[26]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)AP預(yù)后時(shí)具有顯著優(yōu)勢(shì)，是本研究的最佳預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。但本研究是小樣本、單中心回顧性研究，仍需進(jìn)行大樣本、多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)果。